论手术术式的改进
作者：夏穗
单位：夏穗(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院)
关键词：典型手术；术式改进
临床外科杂志000101 分类号：R61 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0005-02
一切科学包括医学，随着时代的前进，都有不断的改进与创新，外科临床用的手术术式也不例外。一般而言，创建一个手术术式，其目的是治愈一种疾病，使病人保全生命、恢复健康。以外科常用的切除术式为例来讲，决定手术切除范围和术式，要考虑到下列因素：(1)病灶的性质(良性、恶性)，病理类型，病程分期，病灶部位，侵入范围与深度；(2)病灶与邻近器官、大血管、重要神经的关系，对术中意外和危险程度的估计；(3)恶性病变更要考虑到切除的彻底性，和如何防止其术后复发；(4)切除病灶和病变脏器本身(全部或部分)带来的原脏器功能损害的估价和如何补偿；(5)切除术后带来的结构改变，解剖通道的变化，如何加以重建，特别须顾及重要生理功能；(6)防止近、远期并发症；(7)手术结果，由于术式的原因，对病人健康的影响程度与恢复的预见，牵涉到原来职业、工种、社会地位和家庭关系；(8)手术后所发生的解剖结构、生理功能和外貌形象的改变对病人心理上的负面影响等。
, http://www.100md.com
一个受大家欢迎的术式，必定有较好的疗效，很快被普遍推广，有的被认为是标准术式，居权威地位，后人就以创建术式者而命名，以表纪念，如Billroth Ⅰ式、Ⅱ式胃大部切除术，奉为经典。如果同时有几个流行术式，如治疗门静脉高压症的分流术式(脾肾、门腔、脾腔、肠腔分流等等)就会形成几个学派。有的因习惯关系，各单位的学术带头人在具体操作上各有不同，各自形成一个手术实施常规，但仍属于一个总的手术术式，这就是目前外科众多手术术式的沿革与现状。
随着术后长期随诊观察，各地沿用经验的汇集，会发现所推崇的术式有不少的缺点和并发症，这是当年设计方案中所始料不及的；同时，又随着新的诊断治疗技术的进展，对疾病认识的加深，如恶性肿瘤复发转移途径和方式的新知识，为了取得更好的疗效，自然也会对手术术式产生改进的想法，创建了新的术式，这就是手术术式改进的根本理由。外科发展的历史不断证明，有的术式被淘汰，有的有改进，又有新的术式涌现，手术学也越写越厚。本刊也不断收到许多作者写术式新的改进和创建的稿件，面对此种情况，对改进术式如何做得恰当，是一个值得大众关心和探讨的热点问题。
, 百拇医药
为此，本刊特组织了此期重点号，请国内有关专家介绍各种常用术式的沿革，改进与创新的来由和成就，以供大家开拓思路，广阔视野。我也趁此机会，提出一些看法，以期抛砖引玉，供大家讨论：(1)改造或创新一种新的手术术式，无容置疑是针对以往典型手术中存在的实质性、关键性的缺点，因此，新的改进必须看的准、改的准、有把握，能够做到切实改正，见诸疗效，说明改进的方向和目的是正确的，如Bassini腹股沟斜疝修补术，不认识腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要力量，而只施行不同组织间的非生理性缝合(腹股沟韧带与联合肌腱)，张力大，愈合差，易致复发，而改行Shouldice术或人工合成网片(Marlex)作修补术，从而大大减少了术后复发率，提高了疗效。(2)同时，也要考虑实施的革新是否会影响原来术式的优点，不可以顾此失彼，甚至因小失大，因此，要设法使原术式和新改进的优点都能得到充分显示。(3)新术式的某些操作简易、方便、安全，能解决原有手术中的高难动作，减少危险度，如脾包膜下切除替代广泛游离膈下粘连的脾切除。(4)对某些疾病的本质、进程与致病器官的功能有了新的认识，如由于对脾功能的发现和肯定，不再随便切除外伤破裂脾，导致保脾术式的兴起。如对癌肿转移途径的探明，导致清扫范围的合理化。(5)新的治疗手段、技术、设备的发展，大大改进了术式，形成崭新的治疗方法，如影像学技术(B超、CT等)引导下各种术中介入，栓塞化疗的出现，医用胶粘合剂的应用，从而产生了许多新的术式，还有多种镜器如纤维胆道镜的术中应用，大大改进了胆结石、胆管狭窄的取石、定位，解除梗阻和胆道通路的重建。更有化疗的发展，使乳癌乳房手术范围得以缩小，保留胸肌的新术式成为主流术式。特别是微创外科、腹腔镜的应用，创建了许多腔镜术式，有的已臻成熟，如腹腔镜胆囊切除术等。(6)对术中某些技术操作的改进，如急性左半结肠梗阻，以术中灌洗近端结肠，扩张肛管括约肌，游离足够长度，达到“上要空，下要通，口要松”的三要点，可以改二期手术为一期手术。(7)改进也要为基层医疗单位着想，不能一味追求新、精、尖和费用高昂的新仪器、新设备，要因陋就简、就地取材来改进手术术式。(8)最后提一下改进术式的误区，有属于思想动机方面原因，如为改进而改进，单纯的标新立异，片面追求外形与美容效果，而不恰当地减少实质性切除范围，造成舍本求末，也有着重近期效果而忽略长期疗效等。另外，更有被有片面性的理论所误导，如前几年的逐步扩大乳癌清扫范围，认为是越大越好，创造了超根治手术，扩大根治手术等，但长期疗效并无提高。又如治疗门静脉高压食管静脉大出血时，施行断流术时，尽力寻找实际上并不恒定存在的高位食管支，尤其是异位高位食管支，造成游离粘连面过大，渗血多，延长了手术时间，增加了手术危险性。
收稿日期：1999-10-27, http://www.100md.com
单位：夏穗(430030 武汉，同济医科大学附属同济医院)
关键词：典型手术；术式改进
临床外科杂志000101 分类号：R61 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0005-02
一切科学包括医学，随着时代的前进，都有不断的改进与创新，外科临床用的手术术式也不例外。一般而言，创建一个手术术式，其目的是治愈一种疾病，使病人保全生命、恢复健康。以外科常用的切除术式为例来讲，决定手术切除范围和术式，要考虑到下列因素：(1)病灶的性质(良性、恶性)，病理类型，病程分期，病灶部位，侵入范围与深度；(2)病灶与邻近器官、大血管、重要神经的关系，对术中意外和危险程度的估计；(3)恶性病变更要考虑到切除的彻底性，和如何防止其术后复发；(4)切除病灶和病变脏器本身(全部或部分)带来的原脏器功能损害的估价和如何补偿；(5)切除术后带来的结构改变，解剖通道的变化，如何加以重建，特别须顾及重要生理功能；(6)防止近、远期并发症；(7)手术结果，由于术式的原因，对病人健康的影响程度与恢复的预见，牵涉到原来职业、工种、社会地位和家庭关系；(8)手术后所发生的解剖结构、生理功能和外貌形象的改变对病人心理上的负面影响等。
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一个受大家欢迎的术式，必定有较好的疗效，很快被普遍推广，有的被认为是标准术式，居权威地位，后人就以创建术式者而命名，以表纪念，如Billroth Ⅰ式、Ⅱ式胃大部切除术，奉为经典。如果同时有几个流行术式，如治疗门静脉高压症的分流术式(脾肾、门腔、脾腔、肠腔分流等等)就会形成几个学派。有的因习惯关系，各单位的学术带头人在具体操作上各有不同，各自形成一个手术实施常规，但仍属于一个总的手术术式，这就是目前外科众多手术术式的沿革与现状。
随着术后长期随诊观察，各地沿用经验的汇集，会发现所推崇的术式有不少的缺点和并发症，这是当年设计方案中所始料不及的；同时，又随着新的诊断治疗技术的进展，对疾病认识的加深，如恶性肿瘤复发转移途径和方式的新知识，为了取得更好的疗效，自然也会对手术术式产生改进的想法，创建了新的术式，这就是手术术式改进的根本理由。外科发展的历史不断证明，有的术式被淘汰，有的有改进，又有新的术式涌现，手术学也越写越厚。本刊也不断收到许多作者写术式新的改进和创建的稿件，面对此种情况，对改进术式如何做得恰当，是一个值得大众关心和探讨的热点问题。
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为此，本刊特组织了此期重点号，请国内有关专家介绍各种常用术式的沿革，改进与创新的来由和成就，以供大家开拓思路，广阔视野。我也趁此机会，提出一些看法，以期抛砖引玉，供大家讨论：(1)改造或创新一种新的手术术式，无容置疑是针对以往典型手术中存在的实质性、关键性的缺点，因此，新的改进必须看的准、改的准、有把握，能够做到切实改正，见诸疗效，说明改进的方向和目的是正确的，如Bassini腹股沟斜疝修补术，不认识腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要力量，而只施行不同组织间的非生理性缝合(腹股沟韧带与联合肌腱)，张力大，愈合差，易致复发，而改行Shouldice术或人工合成网片(Marlex)作修补术，从而大大减少了术后复发率，提高了疗效。(2)同时，也要考虑实施的革新是否会影响原来术式的优点，不可以顾此失彼，甚至因小失大，因此，要设法使原术式和新改进的优点都能得到充分显示。(3)新术式的某些操作简易、方便、安全，能解决原有手术中的高难动作，减少危险度，如脾包膜下切除替代广泛游离膈下粘连的脾切除。(4)对某些疾病的本质、进程与致病器官的功能有了新的认识，如由于对脾功能的发现和肯定，不再随便切除外伤破裂脾，导致保脾术式的兴起。如对癌肿转移途径的探明，导致清扫范围的合理化。(5)新的治疗手段、技术、设备的发展，大大改进了术式，形成崭新的治疗方法，如影像学技术(B超、CT等)引导下各种术中介入，栓塞化疗的出现，医用胶粘合剂的应用，从而产生了许多新的术式，还有多种镜器如纤维胆道镜的术中应用，大大改进了胆结石、胆管狭窄的取石、定位，解除梗阻和胆道通路的重建。更有化疗的发展，使乳癌乳房手术范围得以缩小，保留胸肌的新术式成为主流术式。特别是微创外科、腹腔镜的应用，创建了许多腔镜术式，有的已臻成熟，如腹腔镜胆囊切除术等。(6)对术中某些技术操作的改进，如急性左半结肠梗阻，以术中灌洗近端结肠，扩张肛管括约肌，游离足够长度，达到“上要空，下要通，口要松”的三要点，可以改二期手术为一期手术。(7)改进也要为基层医疗单位着想，不能一味追求新、精、尖和费用高昂的新仪器、新设备，要因陋就简、就地取材来改进手术术式。(8)最后提一下改进术式的误区，有属于思想动机方面原因，如为改进而改进，单纯的标新立异，片面追求外形与美容效果，而不恰当地减少实质性切除范围，造成舍本求末，也有着重近期效果而忽略长期疗效等。另外，更有被有片面性的理论所误导，如前几年的逐步扩大乳癌清扫范围，认为是越大越好，创造了超根治手术，扩大根治手术等，但长期疗效并无提高。又如治疗门静脉高压食管静脉大出血时，施行断流术时，尽力寻找实际上并不恒定存在的高位食管支，尤其是异位高位食管支，造成游离粘连面过大，渗血多，延长了手术时间，增加了手术危险性。
收稿日期：1999-10-27, http://www.100md.com