重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素分析
作者：赵三虎 陈道莅 薛德麟 蒋先惠
单位：赵三虎(上海市第一人民医院神经外科 200080；)；陈道莅(上海市第一人民医院神经外科 200080；)；薛德麟(同济医科大学同济医院神经外科)；蒋先惠(同济医科大学同济医院神经外科)
关键词：颅脑损伤；应激性溃疡；上消化道出血；风险因素
临床外科杂志000114
摘 要：目的 探讨重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素。方法 回顾性分析了153例重型颅脑损伤的临床资料。结果 上消化道出血49例。GCS评分高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度与上消化道出血显著相关，属于风险因素。结论 在重型颅脑损伤的监护治疗中，应警惕上消化道出血的可能性，尤其是对具有出血风险因素的病人。
分类法：R651 文献标识码：A
, http://www.100md.com
文章编号：1005-6483(2000)-01-0028-02
Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in severe craniocerebral injury
ZHAO Sanhu,CHEN Daoli,XUE Delin,et al.
(Department of Neurosurgery,Shanghai first people's Hospital,Shanghai 200080，China)
Abstract：Objective To evaluate the risk factors for gastrointestinal bleeding after severe head trauma.Method 153 cases of severe craniocerebral injury were retrospectively analysed.Results Gastrointestinal bleeding was found in 49 cases(30%).This analysis indicated 4 significant risk factors for predicting the development of gastrointestinal bleeding:1.GCS,2.decereberate rigidity,3.high fever,4.hyperglycemia.Conclusion We must be constantly on our guard against gastrointestinal bleeding among ICU patients with severe craniocereral injury,especially among those with risk factors.
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Key words：Craniocerebral injury；Gastrointestinal hemorrhage；Stress ulcer；Risk factor
上消化道应激性溃疡出血是重型颅脑损伤常见的并发症。研究证实，几乎所有的重症颅脑损伤病人都可出现不同程度的上消化道病变[1]，但多属亚临床期，一般不发生出血。然而，一旦发生出血，即可使病情迅速恶化，并严重影响预后。因此，在颅脑损伤患者的监护治疗中，应高度警惕应激性溃疡出血的发生。我们总结了153例重型颅脑损伤的临床资料，旨在分析与上消化道出血相关的风险因素。临床资料
本组共153例重型颅脑损伤(GCS<8分)，已排除既往溃疡病史者。其中男性127例，女性26例；年龄10～72岁，平均37岁。车祸伤109例，坠落伤33例，砸伤11例。128例施行了开颅手术，其中单纯性硬膜下血肿12例，脑内血肿16例，多发性血肿94例。此外，弥漫性轴索损伤和脑干损伤25例。本组中44例在入院后预防性应用常规剂量的西米替丁或雷尼替丁，平均10天左右。诊断上消化道出血的标准为：1.呕血或黑便；2.胃管中抽出咖啡色胃液；3.胃液潜血试验阳性。
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本组资料采用χ2检验进行统计学分析。
结果：本组中49例(30%)发生上消化道出血，其中，出血发生在3 d以内者14例(30%)，7 d以内者22例(45%)，14 d以内者39例(80%)。本组共死亡64例(42%)，其中，伴发上消化道出血组死亡24例(50%)，无上消化道出血组死亡25例(24%)。统计学分析结果显示，年龄、手术、低血压、H2受体拮抗剂均与上消化道出血的发生无明显相关性(表1)，而GCS评分的高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度却与之呈显著相关(表2)，是影响上消化道应激性溃疡出血的风险因素。
表1 颅脑损伤后上消化道出血的相关因素 相关因素
总例数
出血例数
出血率(%)
, 百拇医药
P值
年龄(岁)
60
43
13
30
>0.5
<60
110
36
33
开颅手术
是
, 百拇医药 128
42
33
>0.5
否
25
7
28
低血压
有
14
5
36
>0.1
, 百拇医药
无
139
44
32
H2受体拮抗剂
应用
44
12
27
>0.25
未用
109
37
, http://www.100md.com
33
表2 颅脑损伤后消化道出血的风险因素 风险因素
总例数
出血例数
出血率(%)
P值
GCS(入院时)
9-12
31
1
3
<0.005
6-8
, 百拇医药
53
11
21
3-5
69
37
54
去脑强直
有
107
42
39
<0.005
, http://www.100md.com 无
46
7
15
中枢高热
有
55
24
44
<0.05
无
98
25
26
, http://www.100md.com
血糖浓度
升高(>8 mmol/L)
86
35
41
<0.01
不升(8 mmol/L)
67
14
21
讨 论 上消化道应激性溃疡出血是颅脑损伤较为常见的并发症。据报道，颅脑损伤后上消化道粘膜病变的发生率可高达91%[1]。不过，多数病人属亚临床期，一般不发生出血。然而，一旦伴有某些风险因素，则亚临床期的消化道粘膜病变就可能加重，甚至发展为出血。
, 百拇医药
在神经外科疾病中，与上消化道出血相关的风险因素主要有[2，3]：术前昏迷程度(GCS<9分)、抗利尿激素分泌紊乱综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)、术后神经缺陷加重、高龄(>60岁)、中枢神经系统感染、低血压等。若病人具有二个或二个以上的风险因素，则消化道出血的可能性明显增大[3]。然而，各家报道的风险因素有较大差异，并有颇多争论。
本组资料显示，颅脑损伤后，与上消化道出血明显相关的风险因素有四个：GCS评分高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度。GCS是目前公认的判断颅脑损伤严重程度的标准，而去脑强直、中枢高热、血糖升高都是从不同角度反映颅脑损伤严重程度的指标，因此，是颅脑损伤的严重程度影响着上消化道出血的发生率。伤情越重，出血率越高。在本组资料中，当GCS为9～12分时，出血率仅3%；6～8分时，出血率便增加到21%；3～5分时，出血率即急剧升高到54%。这充分说明了GCS评分的高低与出血率之间的显著相关性。即GCS评分越低，昏迷越深，则伤情越重，上消化道出血的发生率也就越高。Chan等[3]的研究也有类似结论。有资料证明，当GCS<5分时，胃排空便明显延缓，胃内容物滞留，胃酸分泌增多[1]。而去脑强直、中枢高热多为脑干、下丘脑功能明显受损的表现，因此也与上消化道出血密切相关。在本组资料中，去脑强直、中枢高热两组的消化道出血发生率明显增高(39%、44%)。
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颅脑损伤后，血糖常常升高，而且伤情越重，血糖升高越明显，血糖浓度一般与GCS评分呈负相关[4]。研究证明，血糖升高是严重颅脑损伤后，尤其是伴有下丘脑损伤时应激反应的结果。应激反应所引起的儿茶酚胺类、胰高血糖素等物质释放增加，不但是导致血糖升高的原因，而且也是引起胃粘膜缺血的因素。本组资料表明，血糖升高，则消化道出血率明显增加。
值得注意的是，本组中常规预防应用H2拮抗剂仅仅使出血率略微降低。应用与未应用H2拮抗剂两组之间，出血率无明显差异(P>0.25)。这一结果与Chan等[3]和Reusser等[5]的报道一致。Reusser等[5]甚至认为，目前尚未发现预防性应用H2受体拮抗剂具有明显的益处，相反，碱化的胃液可增加肺炎的发生率。因此，该作者提出，对颅脑损伤病人常规应用H2拮抗剂，可能是不必要的。但对此观点还需进一步研究。此外，我们也未能证明年龄、手术、低血压与上消化道出血之间的联系。
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总之，在重型颅脑损伤的监护治疗中，对具有上述风险因素的病人，应高度警惕上消化道出血的可能性，并积极处理有关的原发性损伤，正确防治继发性病变。
参考文献：
[1]张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变.国外医学神经病学神经外科学分册，1992，19(1)∶38-39
[2]Gudeman SK,Wheeler CB,Miller JD,et al.Gastric secretory and mucosal injury response to severe head trauma.Neurosurgery,1983,12∶175-181
[3]Chan K,Mann KS,Lai ECS,et al.Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neurosurgery:results of multivariate analysis.Neurosurgery,1989,25∶378-380
, 百拇医药
[4]Young B,Ott L,Dempsey R,et al.Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients.Ann Surg,1989,210∶466-471
[5]Reusser P,Gyr K,Scheideger D,et al.Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill neurosurgical patients:current incidence and effect of acid-reducing prophylaxis.Crit Care Med,1990,18∶270-275
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药
单位：赵三虎(上海市第一人民医院神经外科 200080；)；陈道莅(上海市第一人民医院神经外科 200080；)；薛德麟(同济医科大学同济医院神经外科)；蒋先惠(同济医科大学同济医院神经外科)
关键词：颅脑损伤；应激性溃疡；上消化道出血；风险因素
临床外科杂志000114
摘 要：目的 探讨重型颅脑损伤后上消化道出血的风险因素。方法 回顾性分析了153例重型颅脑损伤的临床资料。结果 上消化道出血49例。GCS评分高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度与上消化道出血显著相关，属于风险因素。结论 在重型颅脑损伤的监护治疗中，应警惕上消化道出血的可能性，尤其是对具有出血风险因素的病人。
分类法：R651 文献标识码：A
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文章编号：1005-6483(2000)-01-0028-02
Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in severe craniocerebral injury
ZHAO Sanhu,CHEN Daoli,XUE Delin,et al.
(Department of Neurosurgery,Shanghai first people's Hospital,Shanghai 200080，China)
Abstract：Objective To evaluate the risk factors for gastrointestinal bleeding after severe head trauma.Method 153 cases of severe craniocerebral injury were retrospectively analysed.Results Gastrointestinal bleeding was found in 49 cases(30%).This analysis indicated 4 significant risk factors for predicting the development of gastrointestinal bleeding:1.GCS,2.decereberate rigidity,3.high fever,4.hyperglycemia.Conclusion We must be constantly on our guard against gastrointestinal bleeding among ICU patients with severe craniocereral injury,especially among those with risk factors.
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Key words：Craniocerebral injury；Gastrointestinal hemorrhage；Stress ulcer；Risk factor
上消化道应激性溃疡出血是重型颅脑损伤常见的并发症。研究证实，几乎所有的重症颅脑损伤病人都可出现不同程度的上消化道病变[1]，但多属亚临床期，一般不发生出血。然而，一旦发生出血，即可使病情迅速恶化，并严重影响预后。因此，在颅脑损伤患者的监护治疗中，应高度警惕应激性溃疡出血的发生。我们总结了153例重型颅脑损伤的临床资料，旨在分析与上消化道出血相关的风险因素。临床资料
本组共153例重型颅脑损伤(GCS<8分)，已排除既往溃疡病史者。其中男性127例，女性26例；年龄10～72岁，平均37岁。车祸伤109例，坠落伤33例，砸伤11例。128例施行了开颅手术，其中单纯性硬膜下血肿12例，脑内血肿16例，多发性血肿94例。此外，弥漫性轴索损伤和脑干损伤25例。本组中44例在入院后预防性应用常规剂量的西米替丁或雷尼替丁，平均10天左右。诊断上消化道出血的标准为：1.呕血或黑便；2.胃管中抽出咖啡色胃液；3.胃液潜血试验阳性。
, http://www.100md.com
本组资料采用χ2检验进行统计学分析。
结果：本组中49例(30%)发生上消化道出血，其中，出血发生在3 d以内者14例(30%)，7 d以内者22例(45%)，14 d以内者39例(80%)。本组共死亡64例(42%)，其中，伴发上消化道出血组死亡24例(50%)，无上消化道出血组死亡25例(24%)。统计学分析结果显示，年龄、手术、低血压、H2受体拮抗剂均与上消化道出血的发生无明显相关性(表1)，而GCS评分的高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度却与之呈显著相关(表2)，是影响上消化道应激性溃疡出血的风险因素。
表1 颅脑损伤后上消化道出血的相关因素 相关因素
总例数
出血例数
出血率(%)
, 百拇医药
P值
年龄(岁)
60
43
13
30
>0.5
<60
110
36
33
开颅手术
是
, 百拇医药 128
42
33
>0.5
否
25
7
28
低血压
有
14
5
36
>0.1
, 百拇医药
无
139
44
32
H2受体拮抗剂
应用
44
12
27
>0.25
未用
109
37
, http://www.100md.com
33
表2 颅脑损伤后消化道出血的风险因素 风险因素
总例数
出血例数
出血率(%)
P值
GCS(入院时)
9-12
31
1
3
<0.005
6-8
, 百拇医药
53
11
21
3-5
69
37
54
去脑强直
有
107
42
39
<0.005
, http://www.100md.com 无
46
7
15
中枢高热
有
55
24
44
<0.05
无
98
25
26
, http://www.100md.com
血糖浓度
升高(>8 mmol/L)
86
35
41
<0.01
不升(8 mmol/L)
67
14
21
讨 论 上消化道应激性溃疡出血是颅脑损伤较为常见的并发症。据报道，颅脑损伤后上消化道粘膜病变的发生率可高达91%[1]。不过，多数病人属亚临床期，一般不发生出血。然而，一旦伴有某些风险因素，则亚临床期的消化道粘膜病变就可能加重，甚至发展为出血。
, 百拇医药
在神经外科疾病中，与上消化道出血相关的风险因素主要有[2，3]：术前昏迷程度(GCS<9分)、抗利尿激素分泌紊乱综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)、术后神经缺陷加重、高龄(>60岁)、中枢神经系统感染、低血压等。若病人具有二个或二个以上的风险因素，则消化道出血的可能性明显增大[3]。然而，各家报道的风险因素有较大差异，并有颇多争论。
本组资料显示，颅脑损伤后，与上消化道出血明显相关的风险因素有四个：GCS评分高低、去脑强直、中枢性高热、血糖浓度。GCS是目前公认的判断颅脑损伤严重程度的标准，而去脑强直、中枢高热、血糖升高都是从不同角度反映颅脑损伤严重程度的指标，因此，是颅脑损伤的严重程度影响着上消化道出血的发生率。伤情越重，出血率越高。在本组资料中，当GCS为9～12分时，出血率仅3%；6～8分时，出血率便增加到21%；3～5分时，出血率即急剧升高到54%。这充分说明了GCS评分的高低与出血率之间的显著相关性。即GCS评分越低，昏迷越深，则伤情越重，上消化道出血的发生率也就越高。Chan等[3]的研究也有类似结论。有资料证明，当GCS<5分时，胃排空便明显延缓，胃内容物滞留，胃酸分泌增多[1]。而去脑强直、中枢高热多为脑干、下丘脑功能明显受损的表现，因此也与上消化道出血密切相关。在本组资料中，去脑强直、中枢高热两组的消化道出血发生率明显增高(39%、44%)。
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颅脑损伤后，血糖常常升高，而且伤情越重，血糖升高越明显，血糖浓度一般与GCS评分呈负相关[4]。研究证明，血糖升高是严重颅脑损伤后，尤其是伴有下丘脑损伤时应激反应的结果。应激反应所引起的儿茶酚胺类、胰高血糖素等物质释放增加，不但是导致血糖升高的原因，而且也是引起胃粘膜缺血的因素。本组资料表明，血糖升高，则消化道出血率明显增加。
值得注意的是，本组中常规预防应用H2拮抗剂仅仅使出血率略微降低。应用与未应用H2拮抗剂两组之间，出血率无明显差异(P>0.25)。这一结果与Chan等[3]和Reusser等[5]的报道一致。Reusser等[5]甚至认为，目前尚未发现预防性应用H2受体拮抗剂具有明显的益处，相反，碱化的胃液可增加肺炎的发生率。因此，该作者提出，对颅脑损伤病人常规应用H2拮抗剂，可能是不必要的。但对此观点还需进一步研究。此外，我们也未能证明年龄、手术、低血压与上消化道出血之间的联系。
, http://www.100md.com
总之，在重型颅脑损伤的监护治疗中，对具有上述风险因素的病人，应高度警惕上消化道出血的可能性，并积极处理有关的原发性损伤，正确防治继发性病变。
参考文献：
[1]张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变.国外医学神经病学神经外科学分册，1992，19(1)∶38-39
[2]Gudeman SK,Wheeler CB,Miller JD,et al.Gastric secretory and mucosal injury response to severe head trauma.Neurosurgery,1983,12∶175-181
[3]Chan K,Mann KS,Lai ECS,et al.Factors influencing the development of gastrointestinal complications after neurosurgery:results of multivariate analysis.Neurosurgery,1989,25∶378-380
, 百拇医药
[4]Young B,Ott L,Dempsey R,et al.Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients.Ann Surg,1989,210∶466-471
[5]Reusser P,Gyr K,Scheideger D,et al.Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill neurosurgical patients:current incidence and effect of acid-reducing prophylaxis.Crit Care Med,1990,18∶270-275
收稿日期：1998-12-15, 百拇医药