癫痫的外科治疗
作者：陈谦学 谭启富
单位：陈谦学(武汉，湖北医科大学附一院神经外科 430060)；谭启富(南京军区南京总医院神经外科)
关键词：癫痫；诊断；外科治疗
临床外科杂志000128 分类法：R651.1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0051-02
根据流行病学调查，我国癫痫患病率与大多数欧洲国家的报道相似，其患病率为0.44%，据此推算我国癫痫病人约为440万，其中顽固性癫痫约为88万，可从外科手术获益者约44万之多。尽管约3/4的癫痫病人用抗癫痫药物治疗可控制或减少发作，预后良好，但仍有1/4的病人经系统、合理的药物治疗无效，且长期服药会引起持久性毒性作用，导致智力与精神衰退，丧失工作或学习的机会，对这部分病人应考虑手术治疗。早期手术治疗的目的不仅是阻止难治性癫痫的发作，而且可以防止大脑进一步的损害和/或抗癫痫药物引起的持久性毒性作用。近50多年来世界各地的报道证实了难治性癫痫病人采用手术治疗是有效的，尤其是近10多年发展更为迅速。手术治疗癫痫病人的数量明显增多，效果显著，取得了公认的疗效。
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致痫灶的定位诊断
对致痫灶的确定，是神经外科治疗癫痫的前提。否则就根本谈不上手术治疗的准确目的，也决不会有预期的疗效。目前，国内外学者一致认为以采用综合性检查诊断程序为宜，而非单一方法可代替。综合一些研究中心及神经外科专家的意见，最常见和较好的方法是分期(phase)检查法。
一、第一期检查
1.病史收集和神经系统检查：①认真听取病人的主诉及诊治过程，仔细地询问首次发作表现及其变化，尽可能详细采集抽搐发作的先兆及首发症状；②从收集的病史中发现一些可能的结构性改变的原因；③医护人员直接观察临床发作，仍有相当的临床价值；④术前短期观察(至少2周)是必要的，若配合视频脑电图(VEEG)，录像监视记录更具现代化。
2.EEG检查：①术前常规头皮EEG检查对确定手术方式起着决定性作用；②术前EEG必须至少有3次结果；③长程EEG监测；④EEG对癫痫诊断的阳性率为40%～60%，是当今可信的常规检查，也是首选的方法；⑤发作期间EEG棘波有10%～20%的假定位率，应与其他检查综合考虑。
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3.脑影像学检查
(1)CT：已成为对癫痫病灶和病因诊断的常用方法之一。异常率为30%～50%，故一定要结合临床表现和头皮EEG进行综合分析判断。
(2)MRI：常规MRI能查出95%肿瘤、错构瘤、脑的发育异常，并能测定出颞叶内侧的海马硬化。海马硬化的MRI表现有：①海马体积低于正常或较对侧小；②颞角扩大；③颞叶萎缩，体积变小；④T2W示海马信号增强。
功能MRI(f-MRI)可用于：①确定致痫灶；②术前进行运动、语言记忆皮质区定位。
4.功能影像学检查
(1)正电子发射断层扫描(PET)：是通过脑组织对同位素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率。癫痫发作间期显示病变呈低代谢，发作期显示病变区呈高代谢。
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(2)单光子发射断层扫描(SPECT)：主要反映血流的改变。在癫痫发作间期，病灶呈低血流区，而在发作期，则呈高血流区。
(3)磁共振分光仪(MRS)：是一种无创伤的新型脑功能性影像学检查方法，用以反映颅内生化代谢情况。
5.脑磁图(MEG)：是对脑的生物磁场加以描记而得到的图形。对致痫灶的定位非常准确，但价格昂贵。
6.磁源成像(MSI)：是一种新的无创伤的检查技术，其特点是被显示脑功能与结构之间的关系。可用于：①感觉和运动功能区的定位，区别病灶与重要功能区的界限，指导手术操作；②记录发作间歇期致痫灶，并定位到MRI图像上，指导手术及置入深部电极。
7.神经心理学检查：一种很重要的评价方法，主要评估智力、记忆及言语功能等。
二、第二期检查
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多为一些创伤性检查，经第一期检查未能明确致痫灶者，术前应考虑进行。常用的有深部脑电图(DEEG)、皮质脑电图(ECoG)及立体定向脑电图(SEEG)等。
常用的电极有深部电极、硬膜下条状和网状电极以及硬膜外钉状电极等。深部电极对颞叶或额叶起源的复杂部分性癫痫发作具有特殊的诊断价值。硬膜下电极可探查大脑突面、内侧面及颞叶下底面(海马旁回)起源的致痫灶。
创伤性检查的优点为能准确定出致痫灶；划出致痫灶范围并测出功能区范围。缺点有感染、出血、脑梗塞等并发症。
三、术中在切除致痫灶前后检查：如ECoG、DEEG等。
简言之，对致痫灶定位，要特别注意临床表现与各种检查结果的符合性，也就是要求临床-电生理-解剖定位的统一。
癫痫外科治疗的方法
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一、外科手术的适应证
1.药物难治的顽固性癫痫：对顽固性癫痫病人都应该考虑手术治疗，顽固性癫痫的诊断标准为：(1)癫痫病程在3～4年以上；(2)每月癫痫发作至少4次以上；(3)经长期、系统的多种抗癫痫药物(AEDs)治疗，不能控制癫痫发作；(4)因癫痫发作频繁，严重致残，影响工作、学习和生活者。
顽固性癫痫发生的危险因素：(1)复杂部分性癫痫；(2)多种癫痫的发作类型；(3)癫痫持续状态；(4)跌倒发作；(5)精神发育迟缓；(6)脑电图背景异常；(7)有家族史；(8)长期AEDs治疗不当，或未经正规用药，导致癫痫发作不能控制。
2.部分性癫痫疾病：从癫痫外科手术治疗发展史来看，这是治疗效果最好的一种手术，但前提是致痫灶部位可以切除(非功能区)，又不至于产生严重的神经功能障碍。
部分可行皮质切除的疾病：外伤性癫痫；肿瘤(胶质瘤等)；脑血管病(AVM、海绵状血管瘤)；海马硬化；先天性脑穿通畸形；错构瘤；皮质发育异常(灰质异位、脑裂畸形等)。
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3.病人年龄：多数人认为手术选择最佳年龄是在12～50岁之间。
4.应排除精神发育迟缓和精神病：智商(IQ)应在70分以上。
二、手术方式及其具体适应证
1.脑皮质病灶切除术：适宜于①局限性癫痫发作，致痫灶部位肯定；②临床、脑电图和影像学检查均一致；③手术切除后，不致产生严重的神经功能障碍。
2.前颞叶切除术：适合于①颞叶癫痫发作或精神运动性发作；②头皮EEG证实癫痫样放电位于一侧颞区或主要位于一侧颞区者；③影像学检查有局限性阳性发现。
3.选择性杏仁核、海马切除术：适用于①有单侧的颞叶内侧结构起源的癫痫发作，有典型的临床先兆或症状；②对侧海马功能完整；③颞叶内侧结构有形态学的病变存在。
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4.多处软膜下横纤维切断术(MST)：适宜于致痫灶位于重要功能区，手术后不引起功能障碍。术中必须用ECoG监护。
5.大脑半球切除术：适宜于①婴儿偏瘫伴顽固性癫痫；②Sturge-Weber综合征；③半侧巨颅症；④Rasmussen综合征。
6.胼胝体切开术：适用于①全身强直-阵挛性癫痫、跌倒发作、强直性癫痫发作者；②EEG示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电或一侧大脑半球痫样放电者。
7.脑立体定向毁损术：适用于全身性癫痫、颞叶癫痫伴攻击行为者。如杏仁核、海马射频毁损。
8.电刺激术：常用的有慢性小脑刺激术和迷走神经电刺激术。
9.伽玛刀(γ-刀)治疗癫痫。
结 语
准确判定致痫灶的部位，这是决定手术成败的关键。顽固性癫痫外科治疗的效果主要取决于选择适当的病例及手术方式，致痫灶的准确定位和是否彻底切除致痫灶。
收稿日期：1999-06-14, http://www.100md.com
单位：陈谦学(武汉，湖北医科大学附一院神经外科 430060)；谭启富(南京军区南京总医院神经外科)
关键词：癫痫；诊断；外科治疗
临床外科杂志000128 分类法：R651.1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0051-02
根据流行病学调查，我国癫痫患病率与大多数欧洲国家的报道相似，其患病率为0.44%，据此推算我国癫痫病人约为440万，其中顽固性癫痫约为88万，可从外科手术获益者约44万之多。尽管约3/4的癫痫病人用抗癫痫药物治疗可控制或减少发作，预后良好，但仍有1/4的病人经系统、合理的药物治疗无效，且长期服药会引起持久性毒性作用，导致智力与精神衰退，丧失工作或学习的机会，对这部分病人应考虑手术治疗。早期手术治疗的目的不仅是阻止难治性癫痫的发作，而且可以防止大脑进一步的损害和/或抗癫痫药物引起的持久性毒性作用。近50多年来世界各地的报道证实了难治性癫痫病人采用手术治疗是有效的，尤其是近10多年发展更为迅速。手术治疗癫痫病人的数量明显增多，效果显著，取得了公认的疗效。
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致痫灶的定位诊断
对致痫灶的确定，是神经外科治疗癫痫的前提。否则就根本谈不上手术治疗的准确目的，也决不会有预期的疗效。目前，国内外学者一致认为以采用综合性检查诊断程序为宜，而非单一方法可代替。综合一些研究中心及神经外科专家的意见，最常见和较好的方法是分期(phase)检查法。
一、第一期检查
1.病史收集和神经系统检查：①认真听取病人的主诉及诊治过程，仔细地询问首次发作表现及其变化，尽可能详细采集抽搐发作的先兆及首发症状；②从收集的病史中发现一些可能的结构性改变的原因；③医护人员直接观察临床发作，仍有相当的临床价值；④术前短期观察(至少2周)是必要的，若配合视频脑电图(VEEG)，录像监视记录更具现代化。
2.EEG检查：①术前常规头皮EEG检查对确定手术方式起着决定性作用；②术前EEG必须至少有3次结果；③长程EEG监测；④EEG对癫痫诊断的阳性率为40%～60%，是当今可信的常规检查，也是首选的方法；⑤发作期间EEG棘波有10%～20%的假定位率，应与其他检查综合考虑。
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3.脑影像学检查
(1)CT：已成为对癫痫病灶和病因诊断的常用方法之一。异常率为30%～50%，故一定要结合临床表现和头皮EEG进行综合分析判断。
(2)MRI：常规MRI能查出95%肿瘤、错构瘤、脑的发育异常，并能测定出颞叶内侧的海马硬化。海马硬化的MRI表现有：①海马体积低于正常或较对侧小；②颞角扩大；③颞叶萎缩，体积变小；④T2W示海马信号增强。
功能MRI(f-MRI)可用于：①确定致痫灶；②术前进行运动、语言记忆皮质区定位。
4.功能影像学检查
(1)正电子发射断层扫描(PET)：是通过脑组织对同位素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率。癫痫发作间期显示病变呈低代谢，发作期显示病变区呈高代谢。
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(2)单光子发射断层扫描(SPECT)：主要反映血流的改变。在癫痫发作间期，病灶呈低血流区，而在发作期，则呈高血流区。
(3)磁共振分光仪(MRS)：是一种无创伤的新型脑功能性影像学检查方法，用以反映颅内生化代谢情况。
5.脑磁图(MEG)：是对脑的生物磁场加以描记而得到的图形。对致痫灶的定位非常准确，但价格昂贵。
6.磁源成像(MSI)：是一种新的无创伤的检查技术，其特点是被显示脑功能与结构之间的关系。可用于：①感觉和运动功能区的定位，区别病灶与重要功能区的界限，指导手术操作；②记录发作间歇期致痫灶，并定位到MRI图像上，指导手术及置入深部电极。
7.神经心理学检查：一种很重要的评价方法，主要评估智力、记忆及言语功能等。
二、第二期检查
, 百拇医药
多为一些创伤性检查，经第一期检查未能明确致痫灶者，术前应考虑进行。常用的有深部脑电图(DEEG)、皮质脑电图(ECoG)及立体定向脑电图(SEEG)等。
常用的电极有深部电极、硬膜下条状和网状电极以及硬膜外钉状电极等。深部电极对颞叶或额叶起源的复杂部分性癫痫发作具有特殊的诊断价值。硬膜下电极可探查大脑突面、内侧面及颞叶下底面(海马旁回)起源的致痫灶。
创伤性检查的优点为能准确定出致痫灶；划出致痫灶范围并测出功能区范围。缺点有感染、出血、脑梗塞等并发症。
三、术中在切除致痫灶前后检查：如ECoG、DEEG等。
简言之，对致痫灶定位，要特别注意临床表现与各种检查结果的符合性，也就是要求临床-电生理-解剖定位的统一。
癫痫外科治疗的方法
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一、外科手术的适应证
1.药物难治的顽固性癫痫：对顽固性癫痫病人都应该考虑手术治疗，顽固性癫痫的诊断标准为：(1)癫痫病程在3～4年以上；(2)每月癫痫发作至少4次以上；(3)经长期、系统的多种抗癫痫药物(AEDs)治疗，不能控制癫痫发作；(4)因癫痫发作频繁，严重致残，影响工作、学习和生活者。
顽固性癫痫发生的危险因素：(1)复杂部分性癫痫；(2)多种癫痫的发作类型；(3)癫痫持续状态；(4)跌倒发作；(5)精神发育迟缓；(6)脑电图背景异常；(7)有家族史；(8)长期AEDs治疗不当，或未经正规用药，导致癫痫发作不能控制。
2.部分性癫痫疾病：从癫痫外科手术治疗发展史来看，这是治疗效果最好的一种手术，但前提是致痫灶部位可以切除(非功能区)，又不至于产生严重的神经功能障碍。
部分可行皮质切除的疾病：外伤性癫痫；肿瘤(胶质瘤等)；脑血管病(AVM、海绵状血管瘤)；海马硬化；先天性脑穿通畸形；错构瘤；皮质发育异常(灰质异位、脑裂畸形等)。
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3.病人年龄：多数人认为手术选择最佳年龄是在12～50岁之间。
4.应排除精神发育迟缓和精神病：智商(IQ)应在70分以上。
二、手术方式及其具体适应证
1.脑皮质病灶切除术：适宜于①局限性癫痫发作，致痫灶部位肯定；②临床、脑电图和影像学检查均一致；③手术切除后，不致产生严重的神经功能障碍。
2.前颞叶切除术：适合于①颞叶癫痫发作或精神运动性发作；②头皮EEG证实癫痫样放电位于一侧颞区或主要位于一侧颞区者；③影像学检查有局限性阳性发现。
3.选择性杏仁核、海马切除术：适用于①有单侧的颞叶内侧结构起源的癫痫发作，有典型的临床先兆或症状；②对侧海马功能完整；③颞叶内侧结构有形态学的病变存在。
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4.多处软膜下横纤维切断术(MST)：适宜于致痫灶位于重要功能区，手术后不引起功能障碍。术中必须用ECoG监护。
5.大脑半球切除术：适宜于①婴儿偏瘫伴顽固性癫痫；②Sturge-Weber综合征；③半侧巨颅症；④Rasmussen综合征。
6.胼胝体切开术：适用于①全身强直-阵挛性癫痫、跌倒发作、强直性癫痫发作者；②EEG示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电或一侧大脑半球痫样放电者。
7.脑立体定向毁损术：适用于全身性癫痫、颞叶癫痫伴攻击行为者。如杏仁核、海马射频毁损。
8.电刺激术：常用的有慢性小脑刺激术和迷走神经电刺激术。
9.伽玛刀(γ-刀)治疗癫痫。
结 语
准确判定致痫灶的部位，这是决定手术成败的关键。顽固性癫痫外科治疗的效果主要取决于选择适当的病例及手术方式，致痫灶的准确定位和是否彻底切除致痫灶。
收稿日期：1999-06-14, http://www.100md.com