三联手术治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血
作者：马秀现 冯留顺 赵永福 许培钦
单位：马秀现(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；冯留顺(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；赵永福(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；许培钦(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)
关键词：高血压；门静脉/外科学；食管和胃静脉曲张/外科学；出血；胃肠/外科学
中国普通外科杂志000104 摘 要：目的 评价三联手术(人造血管肠腔静脉C型架桥、冠状静脉结扎、脾动脉结扎)治疗门静脉高压症(PHT)上消化道出血的效果。方法 对采用三联手术治疗的58例门静脉高压症上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 手术前胃网膜静脉压为27～45cmH2O，术后为25～43cmH2O，平均下降8cmH2O。术后因脑血管意外死亡1例。2例有轻度肝性脑病，经对症治疗后好转；3例发生乳糜瘘，分别在手术后5,10d和3个月后自行消失。随访1个月～6年的共41例，无再出血病例，无肝性脑病发生。所有病人脾 机能亢进消失。腹水消失20例，明显减少10例，无1例增加。肝功能好转10例， 下降3例，28例变化不明显。B超或彩色多普勒检查，40例人造血管均通畅。结论 本手术主要适应于以下原因引起的门静脉高压：①单纯化肝静脉闭塞(布-加综合征的一种病理类型)；②门静脉主干血栓形成成海绵样变性引起的肝前性门静脉高压；③肝内型门静脉高压行断流术后再发出血或未行手术，肝功能为Child A和B级者。
, 百拇医药
分类号：R657.34；R571.3；R722.152 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)01-0012-03
Triplex operation for portal hypertension with variceal bleeding
MA Xiu-xian FENG Liu-shun ZHAO Yong-fu XU Pei-qin
(the First Affiliated Hospital, Henan Medical University, Zhengzhou 450052, China)
Abstract：Objective To evaluate the effect of triplex operation (mesocaval C shunt with artificial graft, ligation of coronary vein and ligation of splenic artery) on portal hypertension with upper digestive tract bleeding. Methods A retrospective study was made on clinical data of 58 triplex operation patients suffering from portal hypertension and upper digestive tract bleeding. Results Postoperative portal pressure was 25～43cmH2O (preoperative portal pressure 27～45cmH2O) with the average reduction of 8cmH2O. Owing to cerebrovascular disease 1 patient died. 2 patients suffered from mild hepatoencephalopathy and was ameliorated through conservative treatment. Lymphatic fistula occurred in 3 patients who recovered without treatment 5,10 days and 3 months after operation respectively. 41 patients were followed up for 1 month to 6 years and found no rebleeding or hepatoencephalopathy occurrence. Disappearance of hypersplenism was found in all patients; ascites was disappearred in 20 cases, significant reduce in 10 cases; liver function was improved in 10 cases, deteriorated in 3, without remarkable changes in 28. The artificial vessels unblocking detected by B type ultrasonography and Doppler sonography in 40 cases. Conclusions This operation is suitable for the following portal hypertension: simple occlusion of hepatic vein (a pathological type of Budd-Chiari syndrome)thrombosis in portal vein or prehepatic portal hypertension due to cavernous transformation; intrahepatic portal hypertension with rebleeding after treatment of splenectomy or without operation, and the patients with liver function in Child A or B class.
, 百拇医药
Key words：HYPERTENSION,PORTAL VEIN/surg；ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES/surg；HEMORRHAGE，GASTROINTESTINAL/surg
CLC number： R657.34；R571.3；R722.152 Document code： A ▲
门静脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血的手术方法主要有分流术和断流术，近年来又有许多学者采用断流术加分流术，以取两手术之优点、互补缺陷，达到更好的止血效果[1，2]。我科自1988年～1997年4月，采用三联手术即肠-腔C型架桥、冠状血管结扎和脾动脉结扎治疗不同原因引起的门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血58例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组男25例，女33例。年龄15～63岁。布-加氏综合征引起的门静脉高压症50例；肝硬变引起的门静脉高压症6例，其中4例已行脾切除术贲门周围血管离断术；门静脉海绵样变性2例，均已行脾切除贲门周围血管离断术。所有病例均发生过食管静脉曲张破裂出血。术前主要检查有B超或彩色多普勒，下腔静脉造影，经皮肝穿刺肝静脉造影及肝功能等；52例经皮脾穿刺门静脉造影。50例布-加氏综合征患者均显示主肝静脉闭塞，下腔静脉和门静脉通畅，42例门静脉呈向肝血流，8例呈离肝血流。6例肝硬变门脉高压症主肝静脉均通畅，门静脉呈向肝血流。2例彩超诊断为门静脉海绵样变化，肠系膜上静脉通畅。所有病人肝功能正常或轻度异常(白蛋白2.5～3.5g/L，凝血酶原时间延长4～6s)。
1.2 手术方法
进腹后，先测定胃网膜右静脉压力，结扎脾动脉后，对于脾肿大伴有明显脾功能亢进者，切除下极部分脾脏。结扎胃冠状静脉的食管支和胃支。结扎、切断胃后静脉。用直径1.0cm的带环人造血管(美国gore公司生产)，在肠系膜上静脉和下腔静脉间行人造血管和自体血管的C型架桥吻合，吻合口成45°角(附图)。分流手术完成后再次测定胃网膜右静脉压力。
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附图 肠腔C型架桥吻合示意图
1.3 术后处理
术后7d内，除加强护肝治疗外，给予低分子右旋糖酐500ml/d，以防止人造血管血栓形成。以后持续口服肠溶阿斯匹林(50mg/d)和其他抗凝药物半年以上。
2 结 果
58例均顺利 完成手术，手术前胃网膜右静脉 压为27～45cmH2O，术后25～43cmH2O，平均下降8cmH2O。术后因脑血管意外死亡1例，2例有轻度肝性脑病，经对症治疗后好转，3例发生乳糜瘘，分别在手术后5，10d和3个月后自行消失。随访1个月～6年的共41例，无再出 血病例，无肝性脑病发生。腹水明显减少10例， 消失10例，无1例增加，全血细胞均有升高，肝功能好转10例，恶化3例，无变化28例。B超或彩色多谱勒检查，41例人造血管均通畅。
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3 讨 论
外科治疗门静脉高压症目前采用较多的方法仍是断流术和分流术。鉴于分流术和断流术各有优缺点，近年来又有许多学者采用联合性手术，即分流加断流术，以取长补短，提高疗效和生活质量。常用的有脾肾分流加门奇断流术、脾腔或肠腔分流加门奇断流术等[3]。在传统的分流术和断流术中，多需切除脾脏，其主要目的是降低门静脉压力和消除脾功能亢进。近年来的大量资料证明[4～6]，脾脏对于机体的免疫功能有重要作用，脾脏全部切除后可能发生暴发性感染。为了消除脾功能亢进而同时保留脾脏的免疫功能，我们采用脾动脉结扎或同时作脾部分切除术。经对我科所行脾动脉结扎和部分脾切除的病人进行随访(包括改良肺固定术)，病人脾亢均得到较满意的纠正，无1例发生暴发生性感染。
门静脉高压症可由肝后、肝内和肝前因素引起。肝后因素最常见的是布-加综合征，肝内因素主要是肝硬变，肝前常见因素为门静脉血栓形成，后者临床上较少见。布-加综合征病理类型有多种，其中以肝静脉完全闭塞引起者最易出现食管静脉曲张破裂出血和腹水。因为此类布-加综合征门静脉已成为肝血流的流出道。肝硬变门静脉高压症行脾切除断流术，再发出血者约占15%左右，此时脾静脉甚至门静脉主干已有血栓形成，与脾静脉有关的分流术已无法进行。以上情况均宜采用肠腔分流术。
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门静脉血流对于维护肝脏的正常代谢功能至关重要[4]。其中有富含营养成分的肠系膜上静脉血和富含胰腺激素的脾静脉血，营养成分与激素成分相比，后者更为重要。近代研究证明，保持门静脉的向肝血流，对于维护肝功能，防止术后肝性脑病的发生至关重要。但门静脉高压症可由不同因素引起，有些病例的门静脉血流术前已呈离肝状态，此时手术已不需考虑门静脉血流方向，主要目的是降低门静脉压力，防治食管胃底曲张静脉破裂引发的食管静脉曲张破裂出血；对肝硬变较轻，肝功能为Child A、B级，门静脉造影显示脾静脉和门静脉通畅，血流方向为向肝血流者，肠腔分流后含有肝营养因子的脾静脉血仍可进入肝脏，术后肝功能可维持正常，不易发生肝性脑病。
采用肠腔C型人造血管架桥的优点有：①人造血管和自体血管采用端侧45°吻合，符合血流动力学，避免肠腔侧侧分流中血管的扭曲和H型架桥分流量小，易产生涡流，长期引起血栓形成的可能性；②人造血管与肠系膜上静脉行端一侧吻合，门静脉血已不能流入肝脏者，可同时分流脾静脉血，降低胃脾区门静脉压力，对预防和治疗出血、脾肿大和功能亢进均有利；③对于脾脏已切除的再发出血病人，与脾静脉有关的分流术已无法采用，肠腔分流为最佳选择。由于肝功能Child B，C级的肝内型门静脉高压症，且门静脉血流方向是向肝性者，不宜采用肠腔分流，因为这种手术将使门静脉血流量减少，肝功能损害加重。对于通过手术可解除肝静脉流出道梗阻和下腔静脉梗阻者，也不宜采用肠腔分流术，因为手术解除肝静脉梗阻，更符合生理，对肝脏的形态的功能及门静脉系功能的恢复更为有利；而下腔静脉梗阻无法解除者，如长节段性下腔静脉闭塞，下腔静脉压力与门静脉压力均增高，二者之间无梯度，肠腔分流术不能起到降低门静脉压力的作用。
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肠腔分流同时行脾动脉结扎和门奇断流，可起到直接和间接的止血作用，同时可降低脾功能亢时，并保留脾脏的免疫功能，防止术后产生暴发性感染；由于门静脉压力降低腹水也可得到控制或减轻。■
作者简介：马秀现(1962-)，男，河南巩义人，河南医科大学第一附属医院
副教授，硕士，从事门静脉高压症、布-加综合征等方面研究。
参考文献：
[1]顾才校，吴育连，齐伊耕.联合术与单纯脾肾分流术治疗门静脉高压症上消化道出血的比较[J].普外临床，1995，10(6)：353～354
[2]刘瑾琨，鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力的改变[J].中华外科杂志，1993，31(4)：203～206
, http://www.100md.com [3]郑英键，李庆友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门静脉高压食管静脉曲张出血[J].中华外科杂志，1987，25(1)：32～33
[4]张同林，陈浩辉，颜南生，等.一种能保持肝营养因子灌注肝脏的门体分流术[J].现代外科，1995，1(1)：9～11
[5]夏穗生.脾脏外科新进展[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2(4)：241
[6]乔海泉，姜洪池，许军，等.脾大部切除脾肾静脉人造血管架桥术治疗门脉高压症[J].中华普通外科杂志，1998，13(2)：83～85
收稿日期：1998-11-19
修改日期：1999-12-08
, 百拇医药
单位：马秀现(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；冯留顺(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；赵永福(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)；许培钦(河南医科大学第一附属医院普外科， 河南郑州450052)
关键词：高血压；门静脉/外科学；食管和胃静脉曲张/外科学；出血；胃肠/外科学
中国普通外科杂志000104 摘 要：目的 评价三联手术(人造血管肠腔静脉C型架桥、冠状静脉结扎、脾动脉结扎)治疗门静脉高压症(PHT)上消化道出血的效果。方法 对采用三联手术治疗的58例门静脉高压症上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果 手术前胃网膜静脉压为27～45cmH2O，术后为25～43cmH2O，平均下降8cmH2O。术后因脑血管意外死亡1例。2例有轻度肝性脑病，经对症治疗后好转；3例发生乳糜瘘，分别在手术后5,10d和3个月后自行消失。随访1个月～6年的共41例，无再出血病例，无肝性脑病发生。所有病人脾 机能亢进消失。腹水消失20例，明显减少10例，无1例增加。肝功能好转10例， 下降3例，28例变化不明显。B超或彩色多普勒检查，40例人造血管均通畅。结论 本手术主要适应于以下原因引起的门静脉高压：①单纯化肝静脉闭塞(布-加综合征的一种病理类型)；②门静脉主干血栓形成成海绵样变性引起的肝前性门静脉高压；③肝内型门静脉高压行断流术后再发出血或未行手术，肝功能为Child A和B级者。
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分类号：R657.34；R571.3；R722.152 文献标识码：A
文章编号：1005-6947(2000)01-0012-03
Triplex operation for portal hypertension with variceal bleeding
MA Xiu-xian FENG Liu-shun ZHAO Yong-fu XU Pei-qin
(the First Affiliated Hospital, Henan Medical University, Zhengzhou 450052, China)
Abstract：Objective To evaluate the effect of triplex operation (mesocaval C shunt with artificial graft, ligation of coronary vein and ligation of splenic artery) on portal hypertension with upper digestive tract bleeding. Methods A retrospective study was made on clinical data of 58 triplex operation patients suffering from portal hypertension and upper digestive tract bleeding. Results Postoperative portal pressure was 25～43cmH2O (preoperative portal pressure 27～45cmH2O) with the average reduction of 8cmH2O. Owing to cerebrovascular disease 1 patient died. 2 patients suffered from mild hepatoencephalopathy and was ameliorated through conservative treatment. Lymphatic fistula occurred in 3 patients who recovered without treatment 5,10 days and 3 months after operation respectively. 41 patients were followed up for 1 month to 6 years and found no rebleeding or hepatoencephalopathy occurrence. Disappearance of hypersplenism was found in all patients; ascites was disappearred in 20 cases, significant reduce in 10 cases; liver function was improved in 10 cases, deteriorated in 3, without remarkable changes in 28. The artificial vessels unblocking detected by B type ultrasonography and Doppler sonography in 40 cases. Conclusions This operation is suitable for the following portal hypertension: simple occlusion of hepatic vein (a pathological type of Budd-Chiari syndrome)thrombosis in portal vein or prehepatic portal hypertension due to cavernous transformation; intrahepatic portal hypertension with rebleeding after treatment of splenectomy or without operation, and the patients with liver function in Child A or B class.
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Key words：HYPERTENSION,PORTAL VEIN/surg；ESOPHAGEAL AND GASTRIC VARICES/surg；HEMORRHAGE，GASTROINTESTINAL/surg
CLC number： R657.34；R571.3；R722.152 Document code： A ▲
门静脉高压症引起的食管静脉曲张破裂出血的手术方法主要有分流术和断流术，近年来又有许多学者采用断流术加分流术，以取两手术之优点、互补缺陷，达到更好的止血效果[1，2]。我科自1988年～1997年4月，采用三联手术即肠-腔C型架桥、冠状血管结扎和脾动脉结扎治疗不同原因引起的门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血58例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组男25例，女33例。年龄15～63岁。布-加氏综合征引起的门静脉高压症50例；肝硬变引起的门静脉高压症6例，其中4例已行脾切除术贲门周围血管离断术；门静脉海绵样变性2例，均已行脾切除贲门周围血管离断术。所有病例均发生过食管静脉曲张破裂出血。术前主要检查有B超或彩色多普勒，下腔静脉造影，经皮肝穿刺肝静脉造影及肝功能等；52例经皮脾穿刺门静脉造影。50例布-加氏综合征患者均显示主肝静脉闭塞，下腔静脉和门静脉通畅，42例门静脉呈向肝血流，8例呈离肝血流。6例肝硬变门脉高压症主肝静脉均通畅，门静脉呈向肝血流。2例彩超诊断为门静脉海绵样变化，肠系膜上静脉通畅。所有病人肝功能正常或轻度异常(白蛋白2.5～3.5g/L，凝血酶原时间延长4～6s)。
1.2 手术方法
进腹后，先测定胃网膜右静脉压力，结扎脾动脉后，对于脾肿大伴有明显脾功能亢进者，切除下极部分脾脏。结扎胃冠状静脉的食管支和胃支。结扎、切断胃后静脉。用直径1.0cm的带环人造血管(美国gore公司生产)，在肠系膜上静脉和下腔静脉间行人造血管和自体血管的C型架桥吻合，吻合口成45°角(附图)。分流手术完成后再次测定胃网膜右静脉压力。
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附图 肠腔C型架桥吻合示意图
1.3 术后处理
术后7d内，除加强护肝治疗外，给予低分子右旋糖酐500ml/d，以防止人造血管血栓形成。以后持续口服肠溶阿斯匹林(50mg/d)和其他抗凝药物半年以上。
2 结 果
58例均顺利 完成手术，手术前胃网膜右静脉 压为27～45cmH2O，术后25～43cmH2O，平均下降8cmH2O。术后因脑血管意外死亡1例，2例有轻度肝性脑病，经对症治疗后好转，3例发生乳糜瘘，分别在手术后5，10d和3个月后自行消失。随访1个月～6年的共41例，无再出 血病例，无肝性脑病发生。腹水明显减少10例， 消失10例，无1例增加，全血细胞均有升高，肝功能好转10例，恶化3例，无变化28例。B超或彩色多谱勒检查，41例人造血管均通畅。
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3 讨 论
外科治疗门静脉高压症目前采用较多的方法仍是断流术和分流术。鉴于分流术和断流术各有优缺点，近年来又有许多学者采用联合性手术，即分流加断流术，以取长补短，提高疗效和生活质量。常用的有脾肾分流加门奇断流术、脾腔或肠腔分流加门奇断流术等[3]。在传统的分流术和断流术中，多需切除脾脏，其主要目的是降低门静脉压力和消除脾功能亢进。近年来的大量资料证明[4～6]，脾脏对于机体的免疫功能有重要作用，脾脏全部切除后可能发生暴发性感染。为了消除脾功能亢进而同时保留脾脏的免疫功能，我们采用脾动脉结扎或同时作脾部分切除术。经对我科所行脾动脉结扎和部分脾切除的病人进行随访(包括改良肺固定术)，病人脾亢均得到较满意的纠正，无1例发生暴发生性感染。
门静脉高压症可由肝后、肝内和肝前因素引起。肝后因素最常见的是布-加综合征，肝内因素主要是肝硬变，肝前常见因素为门静脉血栓形成，后者临床上较少见。布-加综合征病理类型有多种，其中以肝静脉完全闭塞引起者最易出现食管静脉曲张破裂出血和腹水。因为此类布-加综合征门静脉已成为肝血流的流出道。肝硬变门静脉高压症行脾切除断流术，再发出血者约占15%左右，此时脾静脉甚至门静脉主干已有血栓形成，与脾静脉有关的分流术已无法进行。以上情况均宜采用肠腔分流术。
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门静脉血流对于维护肝脏的正常代谢功能至关重要[4]。其中有富含营养成分的肠系膜上静脉血和富含胰腺激素的脾静脉血，营养成分与激素成分相比，后者更为重要。近代研究证明，保持门静脉的向肝血流，对于维护肝功能，防止术后肝性脑病的发生至关重要。但门静脉高压症可由不同因素引起，有些病例的门静脉血流术前已呈离肝状态，此时手术已不需考虑门静脉血流方向，主要目的是降低门静脉压力，防治食管胃底曲张静脉破裂引发的食管静脉曲张破裂出血；对肝硬变较轻，肝功能为Child A、B级，门静脉造影显示脾静脉和门静脉通畅，血流方向为向肝血流者，肠腔分流后含有肝营养因子的脾静脉血仍可进入肝脏，术后肝功能可维持正常，不易发生肝性脑病。
采用肠腔C型人造血管架桥的优点有：①人造血管和自体血管采用端侧45°吻合，符合血流动力学，避免肠腔侧侧分流中血管的扭曲和H型架桥分流量小，易产生涡流，长期引起血栓形成的可能性；②人造血管与肠系膜上静脉行端一侧吻合，门静脉血已不能流入肝脏者，可同时分流脾静脉血，降低胃脾区门静脉压力，对预防和治疗出血、脾肿大和功能亢进均有利；③对于脾脏已切除的再发出血病人，与脾静脉有关的分流术已无法采用，肠腔分流为最佳选择。由于肝功能Child B，C级的肝内型门静脉高压症，且门静脉血流方向是向肝性者，不宜采用肠腔分流，因为这种手术将使门静脉血流量减少，肝功能损害加重。对于通过手术可解除肝静脉流出道梗阻和下腔静脉梗阻者，也不宜采用肠腔分流术，因为手术解除肝静脉梗阻，更符合生理，对肝脏的形态的功能及门静脉系功能的恢复更为有利；而下腔静脉梗阻无法解除者，如长节段性下腔静脉闭塞，下腔静脉压力与门静脉压力均增高，二者之间无梯度，肠腔分流术不能起到降低门静脉压力的作用。
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作者简介：马秀现(1962-)，男，河南巩义人，河南医科大学第一附属医院
副教授，硕士，从事门静脉高压症、布-加综合征等方面研究。
参考文献：
[1]顾才校，吴育连，齐伊耕.联合术与单纯脾肾分流术治疗门静脉高压症上消化道出血的比较[J].普外临床，1995，10(6)：353～354
[2]刘瑾琨，鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力的改变[J].中华外科杂志，1993，31(4)：203～206
, http://www.100md.com [3]郑英键，李庆友，王文龙.联合应用肠腔分流及门奇断流术治疗门静脉高压食管静脉曲张出血[J].中华外科杂志，1987，25(1)：32～33
[4]张同林，陈浩辉，颜南生，等.一种能保持肝营养因子灌注肝脏的门体分流术[J].现代外科，1995，1(1)：9～11
[5]夏穗生.脾脏外科新进展[J].肝胆胰脾外科杂志，1996，2(4)：241
[6]乔海泉，姜洪池，许军，等.脾大部切除脾肾静脉人造血管架桥术治疗门脉高压症[J].中华普通外科杂志，1998，13(2)：83～85
收稿日期：1998-11-19
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