严重肝外伤的处理
作者：唐廷勇 林知白
单位：唐廷勇(广东省三水市人民医院外一科， 广东三水528100)；林知白(广东省三水市人民医院外一科， 广东三水528100)
关键词：肝/损伤；创伤和损伤/外科学
中国普通外科杂志000128 摘 要：目的 探讨严重肝外伤的手术治疗效果。方法 对24例严重肝外伤患者的临床资料进行回 顾性分析。结果 24例中，肝外伤属Ⅲ级者9例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例，Ⅵ级1例。1例 未及手术于抢救中死亡；23例手术治疗；肝缝合修补4例，大网膜填塞修补3例，不规则肝切除16例。同时行肺修补4例，脾切除3例，胰尾切除1例。23例手术者均治愈，未发生严重并发症者。结论 手术是治疗严重肝外伤的有效方法。手术方式的选择应根据患者的局部和全身情况，以及当时、当地医院的条件选择合理术式。加强伴发伤和术后处理对降低严重肝外伤的死亡率有重要意义。
, 百拇医药
分类号：R657.32；R827.35 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0082-02▲
严重肝外伤是指美国创伤外科学会(AAST)分级Ⅲ级以上的肝外伤，其出血量大，手术复杂，死亡率高。近4年来，我院救治严重肝外伤24例，治愈率达96%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女5例。年龄17～54岁，平均32岁。 车祸伤15例，坠落伤6例，斗殴伤1例，挤压伤2例。其中闭合性肝损伤22例，开放性肝损伤2例。受伤至入院时间最长5h，最短20min，平均1.2h。24例均有腹痛及明显的腹膜炎体征，收缩血压均<60mmHg。血红蛋白均<90g/L，其中21例<60g/L。22例闭合性肝外伤患者腹穿均为阳性。合并胸肺损伤者7例，合并腹腔其它脏器损伤者12例。
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1.2 肝外伤分级
根据AAST标准分级，本组肝外伤中Ⅲ级者9例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例(其中撕裂肝左静脉者1例，撕裂肝右静脉者3例，2例同时有肝门部挫伤)，Ⅵ级1例。
1.3 治疗方法
手术治疗23例，其中肝缝合修补4例，大网膜填塞修补3例，不规则肝切除16例；同时行肺修补4例，脾切除3例，胰尾切除1例。出血量1500～6800ml，平均2850ml。
2 治疗结果
本组治愈23例(95.8%)。无切口感染、腹腔脓肿、胆瘘等并发症。1例开放性Ⅵ级肝外伤者，未及手术即于抢救中死亡。
3 讨 论
肝外伤占腹部脏器损伤的15%～20%，一般肝外伤的死亡率达31%，严重肝外伤的死亡率高达58.4%[1]。早期诊断、积极抗休克治疗是降低死亡率，提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是关键。
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(1)早期诊断 对于肝区外伤，且有明显失血和腹膜炎表现者，容易迅速作出诊断。而对于部分闭合性肝外伤，早期诊断较困难，需要进行腹穿或B超等进一步检查后才能确诊。腹穿简便迅速，准确性高，符合率高达95%以上，为肝外伤的首选检查方法；必要时作腹腔灌洗可进一步提高诊断率[2]。严重肝外伤患者，就诊时常有严重失血性休克，为了缩短转运时间，要尽量避免做一些不必要的检查。本组24例入院时均有失血性休克，其中22例闭合性肝外伤腹穿均为阳性，迅速得到确诊。
(2)抗休克治疗 肝外伤死亡病例中55%～75%是因严重出血而死[3]。有研究表明，对于严重肝外伤患者，术前积极抗休克治疗，使收缩血压>60mmHg，缩短转运时间，可明显降低死亡率[4]。本组患者就诊时均有明显休克表现，血压均<60mmHg，21例血红蛋白<60g/L。经立即建立多个静脉输液通道，快速补液、输血，使血压回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ级肝外伤外，余23例均顺利完成手术。静脉输液通道以上肢为佳，必要时作静脉切开。
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(3)手术治疗 手术是治疗肝外伤的有效方法[5]。通过手术可达到迅速止血，清除坏死组织及引流腹腔的目的。
严重肝外伤患者病情严重，采用气管插管复合全麻较安全，便于管理，也便于胸肺损伤的处理。对于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下作胸腹联合切口暴露处理肝脏，力求暴露良好，避免牵拉肝脏。本组采用全麻19例，作胸腹联合切口9例，均顺利完成手术，无并发症发生。
肝缝合修补和大网膜填塞缝合修补是处理肝外伤的常用手术方法，简单，止血效果确切。前者适用于裂口较浅的部分Ⅲ级肝外伤，后者适用于裂口阔而深的Ⅲ，Ⅳ级肝外伤。彻底缝扎处理肝断面血管、胆管、消除死腔，是这2种方法成功的关键[6]。本组采用上述方法修补Ⅲ，Ⅳ级肝外伤7例，均获治愈，未出现并发症。
纱布填塞止血，方法简单，止血效果较为确切，但需要2次手术和(或)长期换药，较易出现感染、再出血、胆瘘等并发症，因而为大多数外科医生所否定。此法仅在下列情况下，适用于少数Ⅳ，Ⅴ级肝外伤：①大出血难以耐受手术者；②大量输血后出现凝血障碍者；③血源缺乏或技术受限难以行肝切除者。我们认为要尽量避免使用此法。
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严重肝外伤常需要行肝叶切除，目前普遍采用不规则肝切除，此法适用于Ⅳ，Ⅴ级和少数Ⅲ级肝外伤患者：①主要血管断离，远端组织无血供者；②局限于一侧的广泛星芒状破裂者；③一侧肝脏粉碎性损伤或肝叶爆裂者。在严重低血容量情况下行肝切除，死亡率高达50%以上。因此，补充血容量，纠正休克是切肝手术成功的关键。Kasai[4]认为在收缩血压>60mmHg，动脉血pH>7.2，体温>32℃，无凝血障碍的情况下才能行肝切除。否则，可先作肝周填塞，积极补液，输血、纠酸，待情况改善后再作肝除。本组16例行肝切除治疗者，常规作肝周填塞，加快补液、输血，待收缩血压回升到60mmHg左右时手术，未阻断肝门，均顺利完成手术。在切肝过程中，在确切止血的基础上，尽量保留正常肝组织。有人指出“肝破到哪里就切到哪里”[7]。我们认为，对于少数严重肝外伤要将切除与修补联合进行，尽可能保存较多的肝组织。本组2例Ⅴ级肝外伤，切肝后对横跨左右半肝的冠状裂口缝合修补，均获得痊愈。切肝后肝断面仔细处理后可不用大网膜覆盖，以利引流。腹腔引流管放置1周后拔除。有肝门部挫伤者，应切除胆囊，胆总管内放置T管引管，2周后拔管。本组16例肝切除患者均顺利出院，无并发症。
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全肝损毁或肝撕脱的Ⅵ肝外伤需要肝移植，但这类肝外伤患者病情凶险，常于术前死亡，少有成功者[2]。
加强伴发损伤和术后处理，对降低严重肝外伤的死亡率也有重要意义。特别是要注意胸肺损伤的处理和术后肝肾功能的维护。■
作者简介：唐廷勇(1968-)，男，湖北人，广东省三水市人民医院主治医
师，硕士，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]徐忠立.严重肝外伤的外科治疗进展[J].普外临床，1992，7(5)：292～295
[2]张延龄.严重肝外伤处理的进展[J].国外医学外科学分册，1993，20(2)：69～72
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[3]Hanna SS. Diagnosis and treatment of severe liver trauma [J]. J Trauma, 1987,29(2):165～171
[4]Kasai T. Study on the best operative plan of severe liver trauma [J]. Surg Gynecol Obstet, 1993,177(6):551～556
[5]Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma [J]. Ann Surg, 1908,48(6):541～546
[6]鲁玉德.缝合法治疗外伤性肝破裂的体会[J].临床医学，1995，15(1)：4～6
[7]汪家珠，孙志海.严重肝外伤的处理体会[J].实用外科杂志，1993，13(7)：410～412
收稿日期：1997-11-29
修改日期：1999-08-10, 百拇医药
单位：唐廷勇(广东省三水市人民医院外一科， 广东三水528100)；林知白(广东省三水市人民医院外一科， 广东三水528100)
关键词：肝/损伤；创伤和损伤/外科学
中国普通外科杂志000128 摘 要：目的 探讨严重肝外伤的手术治疗效果。方法 对24例严重肝外伤患者的临床资料进行回 顾性分析。结果 24例中，肝外伤属Ⅲ级者9例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例，Ⅵ级1例。1例 未及手术于抢救中死亡；23例手术治疗；肝缝合修补4例，大网膜填塞修补3例，不规则肝切除16例。同时行肺修补4例，脾切除3例，胰尾切除1例。23例手术者均治愈，未发生严重并发症者。结论 手术是治疗严重肝外伤的有效方法。手术方式的选择应根据患者的局部和全身情况，以及当时、当地医院的条件选择合理术式。加强伴发伤和术后处理对降低严重肝外伤的死亡率有重要意义。
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分类号：R657.32；R827.35 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0082-02▲
严重肝外伤是指美国创伤外科学会(AAST)分级Ⅲ级以上的肝外伤，其出血量大，手术复杂，死亡率高。近4年来，我院救治严重肝外伤24例，治愈率达96%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女5例。年龄17～54岁，平均32岁。 车祸伤15例，坠落伤6例，斗殴伤1例，挤压伤2例。其中闭合性肝损伤22例，开放性肝损伤2例。受伤至入院时间最长5h，最短20min，平均1.2h。24例均有腹痛及明显的腹膜炎体征，收缩血压均<60mmHg。血红蛋白均<90g/L，其中21例<60g/L。22例闭合性肝外伤患者腹穿均为阳性。合并胸肺损伤者7例，合并腹腔其它脏器损伤者12例。
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1.2 肝外伤分级
根据AAST标准分级，本组肝外伤中Ⅲ级者9例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例(其中撕裂肝左静脉者1例，撕裂肝右静脉者3例，2例同时有肝门部挫伤)，Ⅵ级1例。
1.3 治疗方法
手术治疗23例，其中肝缝合修补4例，大网膜填塞修补3例，不规则肝切除16例；同时行肺修补4例，脾切除3例，胰尾切除1例。出血量1500～6800ml，平均2850ml。
2 治疗结果
本组治愈23例(95.8%)。无切口感染、腹腔脓肿、胆瘘等并发症。1例开放性Ⅵ级肝外伤者，未及手术即于抢救中死亡。
3 讨 论
肝外伤占腹部脏器损伤的15%～20%，一般肝外伤的死亡率达31%，严重肝外伤的死亡率高达58.4%[1]。早期诊断、积极抗休克治疗是降低死亡率，提高严重肝外伤救治水平的基础，而正确选择手术方法则是关键。
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(1)早期诊断 对于肝区外伤，且有明显失血和腹膜炎表现者，容易迅速作出诊断。而对于部分闭合性肝外伤，早期诊断较困难，需要进行腹穿或B超等进一步检查后才能确诊。腹穿简便迅速，准确性高，符合率高达95%以上，为肝外伤的首选检查方法；必要时作腹腔灌洗可进一步提高诊断率[2]。严重肝外伤患者，就诊时常有严重失血性休克，为了缩短转运时间，要尽量避免做一些不必要的检查。本组24例入院时均有失血性休克，其中22例闭合性肝外伤腹穿均为阳性，迅速得到确诊。
(2)抗休克治疗 肝外伤死亡病例中55%～75%是因严重出血而死[3]。有研究表明，对于严重肝外伤患者，术前积极抗休克治疗，使收缩血压>60mmHg，缩短转运时间，可明显降低死亡率[4]。本组患者就诊时均有明显休克表现，血压均<60mmHg，21例血红蛋白<60g/L。经立即建立多个静脉输液通道，快速补液、输血，使血压回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ级肝外伤外，余23例均顺利完成手术。静脉输液通道以上肢为佳，必要时作静脉切开。
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(3)手术治疗 手术是治疗肝外伤的有效方法[5]。通过手术可达到迅速止血，清除坏死组织及引流腹腔的目的。
严重肝外伤患者病情严重，采用气管插管复合全麻较安全，便于管理，也便于胸肺损伤的处理。对于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下作胸腹联合切口暴露处理肝脏，力求暴露良好，避免牵拉肝脏。本组采用全麻19例，作胸腹联合切口9例，均顺利完成手术，无并发症发生。
肝缝合修补和大网膜填塞缝合修补是处理肝外伤的常用手术方法，简单，止血效果确切。前者适用于裂口较浅的部分Ⅲ级肝外伤，后者适用于裂口阔而深的Ⅲ，Ⅳ级肝外伤。彻底缝扎处理肝断面血管、胆管、消除死腔，是这2种方法成功的关键[6]。本组采用上述方法修补Ⅲ，Ⅳ级肝外伤7例，均获治愈，未出现并发症。
纱布填塞止血，方法简单，止血效果较为确切，但需要2次手术和(或)长期换药，较易出现感染、再出血、胆瘘等并发症，因而为大多数外科医生所否定。此法仅在下列情况下，适用于少数Ⅳ，Ⅴ级肝外伤：①大出血难以耐受手术者；②大量输血后出现凝血障碍者；③血源缺乏或技术受限难以行肝切除者。我们认为要尽量避免使用此法。
, http://www.100md.com
严重肝外伤常需要行肝叶切除，目前普遍采用不规则肝切除，此法适用于Ⅳ，Ⅴ级和少数Ⅲ级肝外伤患者：①主要血管断离，远端组织无血供者；②局限于一侧的广泛星芒状破裂者；③一侧肝脏粉碎性损伤或肝叶爆裂者。在严重低血容量情况下行肝切除，死亡率高达50%以上。因此，补充血容量，纠正休克是切肝手术成功的关键。Kasai[4]认为在收缩血压>60mmHg，动脉血pH>7.2，体温>32℃，无凝血障碍的情况下才能行肝切除。否则，可先作肝周填塞，积极补液，输血、纠酸，待情况改善后再作肝除。本组16例行肝切除治疗者，常规作肝周填塞，加快补液、输血，待收缩血压回升到60mmHg左右时手术，未阻断肝门，均顺利完成手术。在切肝过程中，在确切止血的基础上，尽量保留正常肝组织。有人指出“肝破到哪里就切到哪里”[7]。我们认为，对于少数严重肝外伤要将切除与修补联合进行，尽可能保存较多的肝组织。本组2例Ⅴ级肝外伤，切肝后对横跨左右半肝的冠状裂口缝合修补，均获得痊愈。切肝后肝断面仔细处理后可不用大网膜覆盖，以利引流。腹腔引流管放置1周后拔除。有肝门部挫伤者，应切除胆囊，胆总管内放置T管引管，2周后拔管。本组16例肝切除患者均顺利出院，无并发症。
, 百拇医药
全肝损毁或肝撕脱的Ⅵ肝外伤需要肝移植，但这类肝外伤患者病情凶险，常于术前死亡，少有成功者[2]。
加强伴发损伤和术后处理，对降低严重肝外伤的死亡率也有重要意义。特别是要注意胸肺损伤的处理和术后肝肾功能的维护。■
作者简介：唐廷勇(1968-)，男，湖北人，广东省三水市人民医院主治医
师，硕士，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]徐忠立.严重肝外伤的外科治疗进展[J].普外临床，1992，7(5)：292～295
[2]张延龄.严重肝外伤处理的进展[J].国外医学外科学分册，1993，20(2)：69～72
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[3]Hanna SS. Diagnosis and treatment of severe liver trauma [J]. J Trauma, 1987,29(2):165～171
[4]Kasai T. Study on the best operative plan of severe liver trauma [J]. Surg Gynecol Obstet, 1993,177(6):551～556
[5]Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma [J]. Ann Surg, 1908,48(6):541～546
[6]鲁玉德.缝合法治疗外伤性肝破裂的体会[J].临床医学，1995，15(1)：4～6
[7]汪家珠，孙志海.严重肝外伤的处理体会[J].实用外科杂志，1993，13(7)：410～412
收稿日期：1997-11-29
修改日期：1999-08-10, 百拇医药
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