急性出血坏死型胰腺炎临床分析
作者：漆红 彭志勇 王春友
单位：漆红(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)；彭志勇(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)；王春友(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)
关键词：
内科急危重症杂志000112 分析总结我院ICU收治的急性出血坏死型胰腺炎11例的并发症发生率、发生原因，病死率及其相关因素。结果表明：11例患者中，病死率27.28%；感染发生率最高(90.91%)；多器官功能紊乱综合征发生率36.36%，是患者死亡的主要原因；胰腺坏死范围越大，病死率越高。
关键词 急性出血坏死型胰腺炎 感染 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能紊乱综合征
急性出血坏死型胰腺炎(acute haemorrhagic and necrotizing pancreatitis, AHNP)是ICU比较常见的一种疾病，它常引起多个脏器功能障碍，病死率较高(20%～50%)[1]。本文针对近2年来我院ICU收治的11例AHNP患者进行分析，以供临床参考。
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临床资料
病例 2年来收治符合诊断标准[2]的， 资料完整的有11例(男6，女5)，年龄27～66岁(48.36±12.52岁)。患者多为发病后2～11 d入ICU。
诱因 胆源性3例次，乙醇性2例次，高脂饮食2例次，暴饮暴食3例次，无明显诱因2例。
主要临床表现 急性面容11例次，上腹剧痛10例次，呕吐9例次，发热5例次，呼吸急促3例次； 腹水征阳性10例次，腹膜剌激征阳性11例次； 血中白细胞数升高10例次，血淀粉酶782.29±524.43 U/L，尿淀粉酶5 632±4 176.15 U/L，APACHE Ⅱ评分9～38分(19.27±9.62分)。
并发症 包括感染，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、心功能不全、急性肾功能衰竭、休克、心律失常、上消化道出血等(表1)。若患者有两个或两个以上器官出现功能障碍， 则表明患者并发多器官功能紊乱综合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)。
, 百拇医药
治疗及转归 保守治疗1例，手术治疗10例，死亡3例。死因均为MODS，包括心功能不全、休克、心律失常、ARDS、急性肾功能衰竭等。
统计方法 临床表现中的数据多用均数±标准差(
±s)表示，用U检验进行统计学分析，P<0.05为有显著性差异。
结果与分析
并发症发生率和病死率 由表1所示， 感染发生率与其它并发症发生率相比， 差异有极显著意义(P<0.01)； 而各种并发症的病死率相比， 无明显差异(P>0.05)。
表1 11例患者并发症发生率及病死率 并发症
发生例次
发生率
, 百拇医药
(%)
死亡
例次
病死率
(%)
感 染
10
90.91
3
30
ARDS
3
27.27
, 百拇医药
3
100
急性肾功衰
4
36.36
2
50
心律失常
4
36.36
2
50
心功能不全
, http://www.100md.com 3
27.27
2
66.67
休 克
3
27.27
2
66.67
上消化道出血
1
9.09
0
, http://www.100md.com 0
胰 瘘
1
9.09
0
0
腐蚀性脾动脉瘤
1
9.09
0
0
左胸腔积液
1
9.09
, 百拇医药
0
0
左膈下、肠间积液
1
9.09
0
0
与其它并发症发生率相比 P<0.01 11例患者中并发1个、2个及3个器官功能障碍者各2例，发生率均为18.18%，病死例数分别为0， 1， 2例，病死率分别为0， 50%，100%。
感染病例分析 见表2。
胰腺坏死部位与转归分析 10例患者手术所见， 单纯胰头坏死者1例，发生率9.09%，APACHE Ⅱ评分13分，未发生MODS，存活；胰体、胰尾坏死者6例，发生率54.55%，平均APACHE Ⅱ评分18.33分，其中1例并发MODS死亡，病死率16.67%；全胰坏死者3例，发生率27.27%，平均APACHE Ⅱ评分27.00分，其中1例并发MODS，死亡2例，病死率66.67%。 表2 感染病例感染部位及细菌培养结果 患者序号
, 百拇医药
感染部位
感染病原菌
敏感抗生素
(按抑菌环由大到小排列)
1～2
腹腔可疑
未检
3
腹腔
肠球菌
万古霉素、环丙沙星、泰能
4～5
腹腔可疑
, 百拇医药
未检
6
腹腔
未检
7
腹腔
溶血葡萄球菌
泰能、红霉素、丁胺卡那霉素
锁骨下静脉导管
耳葡萄球菌
泰能、立克菌星、丁胺卡那霉素
肺部感染
松鼠葡萄球菌
, 百拇医药
泰能、万古霉素、头孢肤肟
不动杆菌
泰能、环丙沙星、凯福隆
8～11
腹腔可疑
未检
讨 论
AHNP是ICU常见的严重疾病之一，患者往往病情十分危重，多并发其它器官功能障碍。据文献报道，其病死率为20%～50%，治愈率为72%，非手术生存率83.6%，手术生存率69.0%[3]。本文11例患者中，死亡3人，病死率27.27%，治愈率72.73%，10例手术患者生存率为70%，与文献报道相似。AHNP全病程分三个阶段[4]：
, http://www.100md.com
第一阶段，急性反应期 为发病后最初阶段，约10天左右。11例患者入ICU均处于急性反应期。该期主要并发症为休克、肾衰、ARDS及脑病，其中ARDS为早期死亡的主要原因[4]。本文中死亡的3例均在发病后第5～7 d死亡，3例均并发ARDS与心功能不全。11名患者中ARDS病死率100%，心功能不全与休克病死率均为66.67%，急性肾功能衰竭病死率50%(表1)，这些并发症病死率均属较高水平。
第二阶段，全身感染期 持续两个月左右，感染的来源有内源性与外源性两种。前者为肠道菌群易位所致，故采取有效措施防止肠道细菌微生态紊乱，维护肠粘膜屏障功能，是防治AHNP继发感染的重要原则[5]。外源性感染来自于手术、腹腔灌洗、深静脉导管等。本文11例患者有10例发生感染，感染率为90.91%,明显高于其它并发症发生率(P<0.01),病死率30%(表1)。已明确感染部位的病例均存在腹腔感染，有1例合并锁骨下静脉导管和肺部感染(表2)，感染原因为内源性、外源性均有。例3与例7检出的病原菌都对泰能敏感，在使用泰能后，感染均得到有效控制。这提示对于易发生严重感染的急性出血坏死型胰腺炎患者，在获得具体病原学检查结果之前，可预先使用泰能防治感染。
, 百拇医药
第三阶段，残余感染期 在发病2～3个月后，由于引流不畅产生腹膜后残腔，常合并胰/肠瘘。本组中有1例患者在发病2个月后出现胰瘘，经抗感染后好转；另有1例在发病2个月后发现左膈下、肠间积液，予以脓液清除、抗感染治疗后也好转。
MODS是AHNP患者的主要死因， 本文4例发生MODS，而3例死亡患者均死于MODS。应予重视，在发病早期即应采取有效措施，防治MODS。
胰腺坏死部位与转归是有关联的。随着坏死范围的扩大，并发MODS的比例及病死率也升高。因此，对于胰腺坏死范围大，尤其是全胰坏死的患者，应及早发现，及时抢救治疗，以减少并发症发生率，提高生存率。
参 考 文 献
1，Wilson C，Imric CW，Carter DC.Fatal acute pancreatitis.Gut，1988， 29(6)：782.
, 百拇医药
2，裘法祖，主编.外科学. 第4版. 人民卫生出版社，1997.573-574.
3，McFadden DW. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis.Pancreas，1991，6(Suppl 1)：S37.
4，张圣道，张臣烈，汤耀祖. 急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1993，35(3)：156.
5，吴承堂，黎治良，熊德鑫， 等. 急性坏死性胰腺炎时肠道细菌微生态改变与胰腺感染的实验研究.中国危重病急救医学，1997，9(7)：403.
(1998-10-06收稿 2000-03-04修回), 百拇医药
单位：漆红(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)；彭志勇(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)；王春友(同济医科大学附属协和医院 武汉 430020)
关键词：
内科急危重症杂志000112 分析总结我院ICU收治的急性出血坏死型胰腺炎11例的并发症发生率、发生原因，病死率及其相关因素。结果表明：11例患者中，病死率27.28%；感染发生率最高(90.91%)；多器官功能紊乱综合征发生率36.36%，是患者死亡的主要原因；胰腺坏死范围越大，病死率越高。
关键词 急性出血坏死型胰腺炎 感染 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能紊乱综合征
急性出血坏死型胰腺炎(acute haemorrhagic and necrotizing pancreatitis, AHNP)是ICU比较常见的一种疾病，它常引起多个脏器功能障碍，病死率较高(20%～50%)[1]。本文针对近2年来我院ICU收治的11例AHNP患者进行分析，以供临床参考。
, http://www.100md.com
临床资料
病例 2年来收治符合诊断标准[2]的， 资料完整的有11例(男6，女5)，年龄27～66岁(48.36±12.52岁)。患者多为发病后2～11 d入ICU。
诱因 胆源性3例次，乙醇性2例次，高脂饮食2例次，暴饮暴食3例次，无明显诱因2例。
主要临床表现 急性面容11例次，上腹剧痛10例次，呕吐9例次，发热5例次，呼吸急促3例次； 腹水征阳性10例次，腹膜剌激征阳性11例次； 血中白细胞数升高10例次，血淀粉酶782.29±524.43 U/L，尿淀粉酶5 632±4 176.15 U/L，APACHE Ⅱ评分9～38分(19.27±9.62分)。
并发症 包括感染，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、心功能不全、急性肾功能衰竭、休克、心律失常、上消化道出血等(表1)。若患者有两个或两个以上器官出现功能障碍， 则表明患者并发多器官功能紊乱综合征(multiple organ disfunction syndrome,MODS)。
, 百拇医药
治疗及转归 保守治疗1例，手术治疗10例，死亡3例。死因均为MODS，包括心功能不全、休克、心律失常、ARDS、急性肾功能衰竭等。
统计方法 临床表现中的数据多用均数±标准差(
±s)表示，用U检验进行统计学分析，P<0.05为有显著性差异。结果与分析
并发症发生率和病死率 由表1所示， 感染发生率与其它并发症发生率相比， 差异有极显著意义(P<0.01)； 而各种并发症的病死率相比， 无明显差异(P>0.05)。
表1 11例患者并发症发生率及病死率 并发症
发生例次
发生率
, 百拇医药
(%)
死亡
例次
病死率
(%)
感 染
10
90.91
3
30
ARDS
3
27.27
, 百拇医药
3
100
急性肾功衰
4
36.36
2
50
心律失常
4
36.36
2
50
心功能不全
, http://www.100md.com 3
27.27
2
66.67
休 克
3
27.27
2
66.67
上消化道出血
1
9.09
0
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胰 瘘
1
9.09
0
0
腐蚀性脾动脉瘤
1
9.09
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0
左胸腔积液
1
9.09
, 百拇医药
0
0
左膈下、肠间积液
1
9.09
0
0
与其它并发症发生率相比 P<0.01 11例患者中并发1个、2个及3个器官功能障碍者各2例，发生率均为18.18%，病死例数分别为0， 1， 2例，病死率分别为0， 50%，100%。
感染病例分析 见表2。
胰腺坏死部位与转归分析 10例患者手术所见， 单纯胰头坏死者1例，发生率9.09%，APACHE Ⅱ评分13分，未发生MODS，存活；胰体、胰尾坏死者6例，发生率54.55%，平均APACHE Ⅱ评分18.33分，其中1例并发MODS死亡，病死率16.67%；全胰坏死者3例，发生率27.27%，平均APACHE Ⅱ评分27.00分，其中1例并发MODS，死亡2例，病死率66.67%。 表2 感染病例感染部位及细菌培养结果 患者序号
, 百拇医药
感染部位
感染病原菌
敏感抗生素
(按抑菌环由大到小排列)
1～2
腹腔可疑
未检
3
腹腔
肠球菌
万古霉素、环丙沙星、泰能
4～5
腹腔可疑
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未检
6
腹腔
未检
7
腹腔
溶血葡萄球菌
泰能、红霉素、丁胺卡那霉素
锁骨下静脉导管
耳葡萄球菌
泰能、立克菌星、丁胺卡那霉素
肺部感染
松鼠葡萄球菌
, 百拇医药
泰能、万古霉素、头孢肤肟
不动杆菌
泰能、环丙沙星、凯福隆
8～11
腹腔可疑
未检
讨 论
AHNP是ICU常见的严重疾病之一，患者往往病情十分危重，多并发其它器官功能障碍。据文献报道，其病死率为20%～50%，治愈率为72%，非手术生存率83.6%，手术生存率69.0%[3]。本文11例患者中，死亡3人，病死率27.27%，治愈率72.73%，10例手术患者生存率为70%，与文献报道相似。AHNP全病程分三个阶段[4]：
, http://www.100md.com
第一阶段，急性反应期 为发病后最初阶段，约10天左右。11例患者入ICU均处于急性反应期。该期主要并发症为休克、肾衰、ARDS及脑病，其中ARDS为早期死亡的主要原因[4]。本文中死亡的3例均在发病后第5～7 d死亡，3例均并发ARDS与心功能不全。11名患者中ARDS病死率100%，心功能不全与休克病死率均为66.67%，急性肾功能衰竭病死率50%(表1)，这些并发症病死率均属较高水平。
第二阶段，全身感染期 持续两个月左右，感染的来源有内源性与外源性两种。前者为肠道菌群易位所致，故采取有效措施防止肠道细菌微生态紊乱，维护肠粘膜屏障功能，是防治AHNP继发感染的重要原则[5]。外源性感染来自于手术、腹腔灌洗、深静脉导管等。本文11例患者有10例发生感染，感染率为90.91%,明显高于其它并发症发生率(P<0.01),病死率30%(表1)。已明确感染部位的病例均存在腹腔感染，有1例合并锁骨下静脉导管和肺部感染(表2)，感染原因为内源性、外源性均有。例3与例7检出的病原菌都对泰能敏感，在使用泰能后，感染均得到有效控制。这提示对于易发生严重感染的急性出血坏死型胰腺炎患者，在获得具体病原学检查结果之前，可预先使用泰能防治感染。
, 百拇医药
第三阶段，残余感染期 在发病2～3个月后，由于引流不畅产生腹膜后残腔，常合并胰/肠瘘。本组中有1例患者在发病2个月后出现胰瘘，经抗感染后好转；另有1例在发病2个月后发现左膈下、肠间积液，予以脓液清除、抗感染治疗后也好转。
MODS是AHNP患者的主要死因， 本文4例发生MODS，而3例死亡患者均死于MODS。应予重视，在发病早期即应采取有效措施，防治MODS。
胰腺坏死部位与转归是有关联的。随着坏死范围的扩大，并发MODS的比例及病死率也升高。因此，对于胰腺坏死范围大，尤其是全胰坏死的患者，应及早发现，及时抢救治疗，以减少并发症发生率，提高生存率。
参 考 文 献
1，Wilson C，Imric CW，Carter DC.Fatal acute pancreatitis.Gut，1988， 29(6)：782.
, 百拇医药
2，裘法祖，主编.外科学. 第4版. 人民卫生出版社，1997.573-574.
3，McFadden DW. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis.Pancreas，1991，6(Suppl 1)：S37.
4，张圣道，张臣烈，汤耀祖. 急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1993，35(3)：156.
5，吴承堂，黎治良，熊德鑫， 等. 急性坏死性胰腺炎时肠道细菌微生态改变与胰腺感染的实验研究.中国危重病急救医学，1997，9(7)：403.
(1998-10-06收稿 2000-03-04修回), 百拇医药