Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠
作者：蒋小平 胡廷泽 李园 陈雷铃 王祖耀
单位：蒋小平(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 胡廷泽(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 李园(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 陈雷铃(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 王祖耀(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041)
关键词：先天性巨结肠病；Ikeda-soper手术
华西医学000118 摘 要：目的：Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠的优越性。方法：采用Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠病人5例。结果：该术式治疗结果优良，无术后并发症(如：盲袋综合征、闸门综合征等)。结论：Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠手术效果好，值得推广应用。
, http://www.100md.com 分类号：R574.62；R726.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0035-02
Treatment of Hirschsprung's Disease with Ikeda-soper Operation
JIANG Xiao-ping HU Ting-Ze LI Yuan
(Department of Pediatric Surgery,First University Hospital,West China University of Medical Sciences.Chengdu 610041)
Abstract：Hirschsprung's disease is a common congenital deformity.There are different operations for this disease.Objective:To understand the advantages of Ikeda-soper operation.Methods:Five patients were treated for Hirschsprung's disease whit Ikeda-soper operation.Results:All 5 cases had good operative results without any surgical complication.Conclusion:Ikeda-soper operation is one of the best choice of operation for Hirschsprung's disease and is worth wide application.
, 百拇医药
Key words：Hirschsprung's disease;Ikeda-soper operation▲
近年来，先天性巨结肠的根治手术主要应用Duhamel手术，但由于该手术存在术后盲袋综合征、闸门综合征等并发症，给患者带来了痛苦。能否寻找一种既安全又能克服以上并发症的术式，给当今小儿外科医生提出了新的挑战。笔者1998～1999年应用lkeda-soper手术治疗先天性巨结肠5例，本文就治疗报告并讨论如下：
1 临床资料
本组男3例，女2例，年龄7月～2岁7月，平均年龄1.8岁。术前均经钡剂灌肠诊断和术后病理检查证实诊断。常见型4例，长段型1例。5例入院时存在营养不良、低位肠梗阻等并发症。
手术方法：术前准备同于其他巨结肠根治术。主要手术步骤为：右下腹剖腹探查切口入腹(脐上3cm至耻骨联合上缘)，显露两侧输尿管并以保护，探查腹腔，见5例均有典型的巨结肠的病理大体改变，其中一例为长段型，除回盲部约10cm的升结肠正常外，结肠余部分全部增粗，最大直径为10cm。确定结肠病变范围并做好切除平面缝线标志，分离直肠后间隙及游离结肠至脾曲，在腹膜反折以上1cm处横断直肠(为了防止直肠远端回缩，横断时直肠端应用大直角钳或支气管钳钳夹)，切除全部扩张段、移行段及部分痉挛段。结肠近端切断缘暂时予以封闭。术者转至会阴部进行操作。先扩肛，然后用酒精反复消毒，在齿状线上1cm处切开直肠后半周，经此切口将近端结肠残断拖出于肛门外(为防止扭转，结肠对系膜缘朝前)。结肠后壁与肛管切口下缘用3—0可吸收缝线作两层吻合。将直肠上端的后壁与结肠前壁切口下缘的浆肌层缝合固定，然后从肛门向两肠腔内放入压夹钳，并超过吻合平面，于直肠切断的同一水平切开结肠前壁半周，此时将压夹钳顶端用粗丝线系牢。将直肠上端前壁与结肠切口前壁边缘间断吻合两层。封闭盆底关腹，标本送病检。压夹钳于术后1周左右脱落，两肠实现纵向吻合，吻合口如“Z”形。
, http://www.100md.com
本组病例均于术后3天开始进食流汁，5例伤口一期愈合出院。均无盆腔和切口感染并发症发生。其中一例术后三天出现发热、排出稀水样便等肠结肠炎症状，经禁食、胃肠减压、静脉给予抗生素及营养物、结肠用温盐水灌洗并留置肛管等综合治疗，术后2周痊愈出院。病理结果5例均为先天性巨结肠，其中一例发现切除肠管壁有多处炎性溃疡形成，揭示患者术前即有肠结肠炎的存在。近期随访全部5例患者，发育营养与正常同龄儿童相似，排便功能正常，经钡剂灌肠显示5例均吻合口光滑，无狭窄形成，肠管蠕动功能良好。
2 讨论
对先天性巨结肠的治疗有一个不断发展的过程，手术方法也较多。1948年Swenson〔1〕和Bill首先设计出根治性手术-拖出型直肠乙状结肠切除术；1964年Duhamel〔2〕设计出腹会阴结肠切除、直肠后结肠拖出术；后来人们对此术式进行了改良，用直肠后结肠拖出、直肠结肠“Z”形吻合术，也称lkeda-soper手术〔3〕。lkeda-soper手术的优点是：①彻底钳夹切除直肠与结肠间的间隔，消除盲袋，无闸门，使两肠在盆腔形成一个管腔，吻合口平整，管腔较大，无狭窄形成；②直肠结肠前壁和后壁吻合线相距较远(约5cm以上)，克服了距离过近而引起的环行狭窄等缺点；③同时具有保留直肠前壁排便反射区，避免结肠拖出术中广泛解剖直肠周围组织，以减少术后并发症；④直肠后壁在齿状线上作切开和吻合，保存了部分肛门内括约肌，减少术后污粪。因此本术式手术效果好。其缺点是需在腹腔内切断直肠，切开结肠，进行开放吻合，有污染腹腔的可能。如果本术式一旦出现术后吻合口漏，将导致腹腔的严重感染，甚至可危及患者的生命。因此对操作者的技术要求高，并对术前的准备工作也有严格的要求。笔者通过5例手术成功经验，就Ikeda-soper手术如何预防术中腹腔污染及术后吻合口漏的发生总结如下：①术前温盐水洗肛持续时间必须超过2周，术前一日清洁洗肛必须彻底；②吻合时不可松开结肠的肠钳，吻合口两端(远端直肠和近端结肠)之肠腔必须吸尽肠内容物，同时用75%酒精彻底消毒，并保护周围组织不被污染；③吻合时细心操作，吻合两层，针间距约0.2厘米，吻合完成后应用腹膜反折覆盖于腹腔内吻合口，防止术后吻合口漏发生；④压夹钳上牢后，前后两叶顶端应用粗丝线系牢，以防止压夹钳的过早脱落而发生吻合口漏；⑤常规在盆腔放置引流管。
, 百拇医药
本组一例患者术前有顽固性粪石形成，通过洗肛三周，粪石消除不明显，术后病理证实患者术前即有肠结肠炎的存在。术前已有肠结肠炎者术后更易发生。巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10%～18%〔4〕，其原因不明。有人认为与狭窄段痉挛梗阻，细菌繁殖毒素浸蚀肠粘膜，以及免疫功能异常有关〔5，6〕。一般通过禁食、胃肠减压、静脉给予抗生素及营养物，结肠用庆大霉素和甲硝唑温盐水交替，每4～6小时反复灌洗并留置粗肛管，解除内括约肌痉挛，使水样粪便可随时流出，以免毒素吸收加重病情。如症状不能控制，病情不断发展者，应及时施行回肠造瘘，待痊愈后再行关瘘术。由于巨结肠术后肠结肠炎死亡率较高，笔者认为术前即有顽固性粪石或有肠结肠炎的先天性巨结肠患者，术前应行常规纤维结肠镜检查，若结肠内有炎症存在(肠粘膜有充血、水肿或出血点等)，则应行横结肠或回肠造瘘(具体造瘘位置应根据肠炎的波及范围而定)。当肠炎痊愈后再行巨结肠根治术。这样可明显地降低手术的危险性，提高手术的安全性，降低手术死亡率。
总之，Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠可避免闸门现象和盲袋综合征，不失为一种优良的术式，只要术前充分准备，术中仔细操作，手术效果好，并发症少，值得推广应用。■
, 百拇医药
参考文献：
[1] Swerson O,Bill A H.Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of the sphincter for benigh spastic lesions producing megacolon an experimental study.Surgery,1948;24∶212～215.
[2] Duhamel B.Retrorectal and tansanal pull through procedure for the treatment of Hirschsprung's disease.Dis Colon Rectum,1964;7∶455～458.
[3] Nixon H H.Hirschsprung's disease:Progressin management and diagnostics.World J Surg,1985;9∶189～192.
, http://www.100md.com
[4] Steven T,Pieter A,Karen W,et al.lschemic fanterocolitis as a complication of Hirschsprung's disease.J Pediatr Surg,1986；21：143～145.
[5] AAF Azmy,Boley S,Zwiren G,et al.Pseudomembranous enterocolitis-a potentially lethal disease.J Pediatr Surg,1990；35∶453～457.
[6] Suenson O,Shernia J O,Lafer D J,et al.The treatment and postoperative complication of congenital megacolon 25 year follow-up.Annals of Surgery,1986;182∶266～269.
收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
单位：蒋小平(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 胡廷泽(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 李园(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 陈雷铃(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041); 王祖耀(华西医科大学附属第一医院小儿外科，成都，610041)
关键词：先天性巨结肠病；Ikeda-soper手术
华西医学000118 摘 要：目的：Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠的优越性。方法：采用Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠病人5例。结果：该术式治疗结果优良，无术后并发症(如：盲袋综合征、闸门综合征等)。结论：Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠手术效果好，值得推广应用。
, http://www.100md.com 分类号：R574.62；R726.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0035-02
Treatment of Hirschsprung's Disease with Ikeda-soper Operation
JIANG Xiao-ping HU Ting-Ze LI Yuan
(Department of Pediatric Surgery,First University Hospital,West China University of Medical Sciences.Chengdu 610041)
Abstract：Hirschsprung's disease is a common congenital deformity.There are different operations for this disease.Objective:To understand the advantages of Ikeda-soper operation.Methods:Five patients were treated for Hirschsprung's disease whit Ikeda-soper operation.Results:All 5 cases had good operative results without any surgical complication.Conclusion:Ikeda-soper operation is one of the best choice of operation for Hirschsprung's disease and is worth wide application.
, 百拇医药
Key words：Hirschsprung's disease;Ikeda-soper operation▲
近年来，先天性巨结肠的根治手术主要应用Duhamel手术，但由于该手术存在术后盲袋综合征、闸门综合征等并发症，给患者带来了痛苦。能否寻找一种既安全又能克服以上并发症的术式，给当今小儿外科医生提出了新的挑战。笔者1998～1999年应用lkeda-soper手术治疗先天性巨结肠5例，本文就治疗报告并讨论如下：
1 临床资料
本组男3例，女2例，年龄7月～2岁7月，平均年龄1.8岁。术前均经钡剂灌肠诊断和术后病理检查证实诊断。常见型4例，长段型1例。5例入院时存在营养不良、低位肠梗阻等并发症。
手术方法：术前准备同于其他巨结肠根治术。主要手术步骤为：右下腹剖腹探查切口入腹(脐上3cm至耻骨联合上缘)，显露两侧输尿管并以保护，探查腹腔，见5例均有典型的巨结肠的病理大体改变，其中一例为长段型，除回盲部约10cm的升结肠正常外，结肠余部分全部增粗，最大直径为10cm。确定结肠病变范围并做好切除平面缝线标志，分离直肠后间隙及游离结肠至脾曲，在腹膜反折以上1cm处横断直肠(为了防止直肠远端回缩，横断时直肠端应用大直角钳或支气管钳钳夹)，切除全部扩张段、移行段及部分痉挛段。结肠近端切断缘暂时予以封闭。术者转至会阴部进行操作。先扩肛，然后用酒精反复消毒，在齿状线上1cm处切开直肠后半周，经此切口将近端结肠残断拖出于肛门外(为防止扭转，结肠对系膜缘朝前)。结肠后壁与肛管切口下缘用3—0可吸收缝线作两层吻合。将直肠上端的后壁与结肠前壁切口下缘的浆肌层缝合固定，然后从肛门向两肠腔内放入压夹钳，并超过吻合平面，于直肠切断的同一水平切开结肠前壁半周，此时将压夹钳顶端用粗丝线系牢。将直肠上端前壁与结肠切口前壁边缘间断吻合两层。封闭盆底关腹，标本送病检。压夹钳于术后1周左右脱落，两肠实现纵向吻合，吻合口如“Z”形。
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本组病例均于术后3天开始进食流汁，5例伤口一期愈合出院。均无盆腔和切口感染并发症发生。其中一例术后三天出现发热、排出稀水样便等肠结肠炎症状，经禁食、胃肠减压、静脉给予抗生素及营养物、结肠用温盐水灌洗并留置肛管等综合治疗，术后2周痊愈出院。病理结果5例均为先天性巨结肠，其中一例发现切除肠管壁有多处炎性溃疡形成，揭示患者术前即有肠结肠炎的存在。近期随访全部5例患者，发育营养与正常同龄儿童相似，排便功能正常，经钡剂灌肠显示5例均吻合口光滑，无狭窄形成，肠管蠕动功能良好。
2 讨论
对先天性巨结肠的治疗有一个不断发展的过程，手术方法也较多。1948年Swenson〔1〕和Bill首先设计出根治性手术-拖出型直肠乙状结肠切除术；1964年Duhamel〔2〕设计出腹会阴结肠切除、直肠后结肠拖出术；后来人们对此术式进行了改良，用直肠后结肠拖出、直肠结肠“Z”形吻合术，也称lkeda-soper手术〔3〕。lkeda-soper手术的优点是：①彻底钳夹切除直肠与结肠间的间隔，消除盲袋，无闸门，使两肠在盆腔形成一个管腔，吻合口平整，管腔较大，无狭窄形成；②直肠结肠前壁和后壁吻合线相距较远(约5cm以上)，克服了距离过近而引起的环行狭窄等缺点；③同时具有保留直肠前壁排便反射区，避免结肠拖出术中广泛解剖直肠周围组织，以减少术后并发症；④直肠后壁在齿状线上作切开和吻合，保存了部分肛门内括约肌，减少术后污粪。因此本术式手术效果好。其缺点是需在腹腔内切断直肠，切开结肠，进行开放吻合，有污染腹腔的可能。如果本术式一旦出现术后吻合口漏，将导致腹腔的严重感染，甚至可危及患者的生命。因此对操作者的技术要求高，并对术前的准备工作也有严格的要求。笔者通过5例手术成功经验，就Ikeda-soper手术如何预防术中腹腔污染及术后吻合口漏的发生总结如下：①术前温盐水洗肛持续时间必须超过2周，术前一日清洁洗肛必须彻底；②吻合时不可松开结肠的肠钳，吻合口两端(远端直肠和近端结肠)之肠腔必须吸尽肠内容物，同时用75%酒精彻底消毒，并保护周围组织不被污染；③吻合时细心操作，吻合两层，针间距约0.2厘米，吻合完成后应用腹膜反折覆盖于腹腔内吻合口，防止术后吻合口漏发生；④压夹钳上牢后，前后两叶顶端应用粗丝线系牢，以防止压夹钳的过早脱落而发生吻合口漏；⑤常规在盆腔放置引流管。
, 百拇医药
本组一例患者术前有顽固性粪石形成，通过洗肛三周，粪石消除不明显，术后病理证实患者术前即有肠结肠炎的存在。术前已有肠结肠炎者术后更易发生。巨结肠根治术后发生小肠结肠炎者占10%～18%〔4〕，其原因不明。有人认为与狭窄段痉挛梗阻，细菌繁殖毒素浸蚀肠粘膜，以及免疫功能异常有关〔5，6〕。一般通过禁食、胃肠减压、静脉给予抗生素及营养物，结肠用庆大霉素和甲硝唑温盐水交替，每4～6小时反复灌洗并留置粗肛管，解除内括约肌痉挛，使水样粪便可随时流出，以免毒素吸收加重病情。如症状不能控制，病情不断发展者，应及时施行回肠造瘘，待痊愈后再行关瘘术。由于巨结肠术后肠结肠炎死亡率较高，笔者认为术前即有顽固性粪石或有肠结肠炎的先天性巨结肠患者，术前应行常规纤维结肠镜检查，若结肠内有炎症存在(肠粘膜有充血、水肿或出血点等)，则应行横结肠或回肠造瘘(具体造瘘位置应根据肠炎的波及范围而定)。当肠炎痊愈后再行巨结肠根治术。这样可明显地降低手术的危险性，提高手术的安全性，降低手术死亡率。
总之，Ikeda-soper手术治疗先天性巨结肠可避免闸门现象和盲袋综合征，不失为一种优良的术式，只要术前充分准备，术中仔细操作，手术效果好，并发症少，值得推广应用。■
, 百拇医药
参考文献：
[1] Swerson O,Bill A H.Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of the sphincter for benigh spastic lesions producing megacolon an experimental study.Surgery,1948;24∶212～215.
[2] Duhamel B.Retrorectal and tansanal pull through procedure for the treatment of Hirschsprung's disease.Dis Colon Rectum,1964;7∶455～458.
[3] Nixon H H.Hirschsprung's disease:Progressin management and diagnostics.World J Surg,1985;9∶189～192.
, http://www.100md.com
[4] Steven T,Pieter A,Karen W,et al.lschemic fanterocolitis as a complication of Hirschsprung's disease.J Pediatr Surg,1986；21：143～145.
[5] AAF Azmy,Boley S,Zwiren G,et al.Pseudomembranous enterocolitis-a potentially lethal disease.J Pediatr Surg,1990；35∶453～457.
[6] Suenson O,Shernia J O,Lafer D J,et al.The treatment and postoperative complication of congenital megacolon 25 year follow-up.Annals of Surgery,1986;182∶266～269.
收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com