单侧扩大开窗术治疗腰椎管正中突出病变(附21例报告)
作者：刁剑锋
单位：刁剑锋(湖北省大冶有色金属公司总医院，黄石 435005)
关键词：
咸宁医学院学报000118 中图分类号 R681.5 文献标识码 B 文章编号 1008-0635(2000)01-0043-02
腰椎管正中突出病变的保守治疗收效一般不佳。手术切除突出病变方法不少，经后路行扩大开窗术或双开窗术治疗已被许多同道采用。我们从1996年1月～1999年1月用单侧扩大开窗术治疗腰椎管正中突出病变21例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组21例，男13例，女8例。年龄30～39岁2例，40～49岁14例，50～62岁5例。术后病检诊断，中央型间盘突出症16例，其中有4例间盘突出组织部分骨化，后纵韧带钙化2例，椎体后缘离断症2例。病变部位，腰椎3～4间隙3例，腰椎4～5间隙9例，腰5骶1间隙9例。病程情况，1年内4例，1年以上2年内10例，2年以上3年以内5例；超过3年2例。
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1.2 临床表现
21例均有不同程度的腰腿痛，其中双侧下肢痛有9例，局限性下肢麻痹15例，间歇跛行者9例，不能行走、肌力下降3例；腱反射减弱11例；会阴部感觉障碍8例；大小便障碍7例；阳萎2例。21例均作了腰椎X线拍片和CT检查，4例作了MRI检查，影象学结果与手术所见相符。
1.3 手术方法
连续硬膜外麻醉，侧卧位，健侧或相对症状轻的一侧在下。后正中切口，切口长约3～4个棘突间距。只显露在上的半侧棘突椎板，用自动拉钩、椎板拉钩显露手术部位，以突出病变的间隙为中心，行上下左右开窗，切除病变间隙上一椎板的1/2部分；切除病变间隙下一椎板的2/3部分，呈斜面切除开窗内棘突根部，显露硬脊膜中线处，切除黄韧带，切除关节突的内侧半，尽量显露上关节突的冠状面。用神经剥离器探查神经根，游离硬脊膜囊与椎管侧壁后壁，将硬脊膜囊推向另一侧，充分显露出正中突出病变。此时可利用头低臀高体位或用“7”号针头抽吸脑脊液15～20ml，就更容易推开硬脊膜囊。当硬脊膜囊粘连时，应紧贴椎管壁游离。突出物暴露后，小“十”字切开后纵韧带，摘除突出物，若是骨化组织用髓核钳咬除，并达到与椎管壁平整或略下凹为标准。探查神经根，扩大侧隐窝和神经根管。术中静脉丛出血一般用棉片压迫止血，局部冲洗，开窗处用游离脂肪片覆盖硬脊膜上，放引流管。
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1.4 术后处理
术后48小时拔除引流管，短时期内应用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药帮助恢复。卧床2～3周，卧床期间坚持做伸屈下肢的活动，预防神经根粘连。
1.5 治疗结果
21例在术后均进行了0.5～3年的随访，平均1.5年。根据恢复情况可分为四级：优13例，术前症状、体征消失，括约肌功能正常，能正常工作；良5例，症状、体征明显改善，括约肌功能正常，恢复劳动；一般2例，症状、体征大多改善，生活自理，小便费力，劳力下降2例；差1例，症状、体征无变化，不能劳动。优良率为85.7%。2例疗效一般的患者经CT、MRI检查发现软组织嵌入粘连。1例疗效差的患者为间盘残留复发压迫对侧神经根，在术后8个月行胶原酶溶解术，症状缓解。21例术后无1例腰椎滑脱症。
2 讨 论
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2.1单侧扩大开窗术的优点
单侧扩大开窗术完全保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带、一侧的椎板和关节突，同时也保留了术侧的部分椎板和大部分关节突，对脊柱结构的破坏较小，保证了术后腰椎生物力学的稳定性。该术还具有手术体位方便，患者舒适，麻醉便于管理，创口小，对邻近组织损伤小，术中出血少，术后软组织粘连相对减少等优点。
2.2 手术适应症
(1)中央型腰椎间盘突出症，急性发作伴有括约肌障碍或反复发作保守治疗3月无好转或症状进行性加重者。(2)正中突出病变并有局部腰椎管骨性狭窄或侧隐窝狭窄一侧根性神经疼痛明显者。(3)突出物为骨性组织而症状明显者。(4)青壮年患者应尽早手术。
2.3 术中应注意的问题
在显露病变时应采取头低臀高位，以减轻硬膜囊内压，必要时还可以用“7”号针头抽吸脑脊液15～20ml减压。这样推开硬脊膜囊较容易，术后可以回注充盈硬膜囊，起到压迫创面的作用，针孔不必处理，术后不会引起脑脊液外溢。
, 百拇医药
临床上突出病变一般与硬脊膜发生粘连，只是轻重不一。在游离推挤硬脊膜囊时，操作要轻柔，游离必须是沿脊柱方向上下并紧贴椎管壁缓慢进行，一旦撕裂前面的硬脊膜囊壁就不容易处理。在显露病变部位时必须强调：①推拉硬脊膜囊时一次在5～10分钟，间断进行；②推拉力量不能过猛过大，缓慢进行；③推拉的工具最好选用0.5～1cm宽的软质金属拉钩压板，如脑压板。
另外手术中根据病情可行椎管潜行扩大术，切除内板骨，尽可能多的咬除棘突根部，这在椎管相对狭窄时是必要的。必须探查术侧的侧隐窝与神经根，行侧隐窝扩大，神经根暴露后了解其张力、触痛、活动度，用小的椎板咬除钳行后与上扩大根管。我们的作法是在处理间盘突出的患者中常规扩大神经根管，除治疗目的外，还可防止因椎间隙的变窄，神经根管的相对狭窄，而对神经根产生的压迫。术中常有椎管静脉丛出血，一般用棉片压迫就能止血。为了减少术后软组织与硬脊膜的粘连，常用游离脂肪薄片盖在开窗处的硬脊膜上。本组术后2例CT检查证实有粘连，1例是没有用脂肪片，1例可能是脂肪片浮起移位所致。
2.4 手术方法的不足
21例实践中，我们认为该手术方法有以下不足：①只能处理一个间隙的病变；②相对传统开窗扩大了许多，有软组织嵌入粘连的可能；③只能探查处理一侧的侧隐窝神经根及根管；④上腰节段手术的显露因硬脊膜囊内神经根数多而较下节段手术的显露困难或不全。
(收稿：1999-10-21), 百拇医药
单位：刁剑锋(湖北省大冶有色金属公司总医院，黄石 435005)
关键词：
咸宁医学院学报000118 中图分类号 R681.5 文献标识码 B 文章编号 1008-0635(2000)01-0043-02
腰椎管正中突出病变的保守治疗收效一般不佳。手术切除突出病变方法不少，经后路行扩大开窗术或双开窗术治疗已被许多同道采用。我们从1996年1月～1999年1月用单侧扩大开窗术治疗腰椎管正中突出病变21例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组21例，男13例，女8例。年龄30～39岁2例，40～49岁14例，50～62岁5例。术后病检诊断，中央型间盘突出症16例，其中有4例间盘突出组织部分骨化，后纵韧带钙化2例，椎体后缘离断症2例。病变部位，腰椎3～4间隙3例，腰椎4～5间隙9例，腰5骶1间隙9例。病程情况，1年内4例，1年以上2年内10例，2年以上3年以内5例；超过3年2例。
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1.2 临床表现
21例均有不同程度的腰腿痛，其中双侧下肢痛有9例，局限性下肢麻痹15例，间歇跛行者9例，不能行走、肌力下降3例；腱反射减弱11例；会阴部感觉障碍8例；大小便障碍7例；阳萎2例。21例均作了腰椎X线拍片和CT检查，4例作了MRI检查，影象学结果与手术所见相符。
1.3 手术方法
连续硬膜外麻醉，侧卧位，健侧或相对症状轻的一侧在下。后正中切口，切口长约3～4个棘突间距。只显露在上的半侧棘突椎板，用自动拉钩、椎板拉钩显露手术部位，以突出病变的间隙为中心，行上下左右开窗，切除病变间隙上一椎板的1/2部分；切除病变间隙下一椎板的2/3部分，呈斜面切除开窗内棘突根部，显露硬脊膜中线处，切除黄韧带，切除关节突的内侧半，尽量显露上关节突的冠状面。用神经剥离器探查神经根，游离硬脊膜囊与椎管侧壁后壁，将硬脊膜囊推向另一侧，充分显露出正中突出病变。此时可利用头低臀高体位或用“7”号针头抽吸脑脊液15～20ml，就更容易推开硬脊膜囊。当硬脊膜囊粘连时，应紧贴椎管壁游离。突出物暴露后，小“十”字切开后纵韧带，摘除突出物，若是骨化组织用髓核钳咬除，并达到与椎管壁平整或略下凹为标准。探查神经根，扩大侧隐窝和神经根管。术中静脉丛出血一般用棉片压迫止血，局部冲洗，开窗处用游离脂肪片覆盖硬脊膜上，放引流管。
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1.4 术后处理
术后48小时拔除引流管，短时期内应用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药帮助恢复。卧床2～3周，卧床期间坚持做伸屈下肢的活动，预防神经根粘连。
1.5 治疗结果
21例在术后均进行了0.5～3年的随访，平均1.5年。根据恢复情况可分为四级：优13例，术前症状、体征消失，括约肌功能正常，能正常工作；良5例，症状、体征明显改善，括约肌功能正常，恢复劳动；一般2例，症状、体征大多改善，生活自理，小便费力，劳力下降2例；差1例，症状、体征无变化，不能劳动。优良率为85.7%。2例疗效一般的患者经CT、MRI检查发现软组织嵌入粘连。1例疗效差的患者为间盘残留复发压迫对侧神经根，在术后8个月行胶原酶溶解术，症状缓解。21例术后无1例腰椎滑脱症。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1单侧扩大开窗术的优点
单侧扩大开窗术完全保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带、一侧的椎板和关节突，同时也保留了术侧的部分椎板和大部分关节突，对脊柱结构的破坏较小，保证了术后腰椎生物力学的稳定性。该术还具有手术体位方便，患者舒适，麻醉便于管理，创口小，对邻近组织损伤小，术中出血少，术后软组织粘连相对减少等优点。
2.2 手术适应症
(1)中央型腰椎间盘突出症，急性发作伴有括约肌障碍或反复发作保守治疗3月无好转或症状进行性加重者。(2)正中突出病变并有局部腰椎管骨性狭窄或侧隐窝狭窄一侧根性神经疼痛明显者。(3)突出物为骨性组织而症状明显者。(4)青壮年患者应尽早手术。
2.3 术中应注意的问题
在显露病变时应采取头低臀高位，以减轻硬膜囊内压，必要时还可以用“7”号针头抽吸脑脊液15～20ml减压。这样推开硬脊膜囊较容易，术后可以回注充盈硬膜囊，起到压迫创面的作用，针孔不必处理，术后不会引起脑脊液外溢。
, 百拇医药
临床上突出病变一般与硬脊膜发生粘连，只是轻重不一。在游离推挤硬脊膜囊时，操作要轻柔，游离必须是沿脊柱方向上下并紧贴椎管壁缓慢进行，一旦撕裂前面的硬脊膜囊壁就不容易处理。在显露病变部位时必须强调：①推拉硬脊膜囊时一次在5～10分钟，间断进行；②推拉力量不能过猛过大，缓慢进行；③推拉的工具最好选用0.5～1cm宽的软质金属拉钩压板，如脑压板。
另外手术中根据病情可行椎管潜行扩大术，切除内板骨，尽可能多的咬除棘突根部，这在椎管相对狭窄时是必要的。必须探查术侧的侧隐窝与神经根，行侧隐窝扩大，神经根暴露后了解其张力、触痛、活动度，用小的椎板咬除钳行后与上扩大根管。我们的作法是在处理间盘突出的患者中常规扩大神经根管，除治疗目的外，还可防止因椎间隙的变窄，神经根管的相对狭窄，而对神经根产生的压迫。术中常有椎管静脉丛出血，一般用棉片压迫就能止血。为了减少术后软组织与硬脊膜的粘连，常用游离脂肪薄片盖在开窗处的硬脊膜上。本组术后2例CT检查证实有粘连，1例是没有用脂肪片，1例可能是脂肪片浮起移位所致。
2.4 手术方法的不足
21例实践中，我们认为该手术方法有以下不足：①只能处理一个间隙的病变；②相对传统开窗扩大了许多，有软组织嵌入粘连的可能；③只能探查处理一侧的侧隐窝神经根及根管；④上腰节段手术的显露因硬脊膜囊内神经根数多而较下节段手术的显露困难或不全。
(收稿：1999-10-21), 百拇医药