静脉滴注胺碘酮治疗急性心肌梗死伴快速房颤的临床疗效及安全性
作者：熊辉 张宝娓 李秀清 汪波 陈旭岩 张钧华
单位：100034 北京医科大学第一医院心内科
关键词：胺碘酮；急性心肌梗塞；快速房颤
中国介入心脏病学杂志000111 【摘要】 目的 观察静脉滴注胺碘酮在急性心肌梗死(AMI)伴快速房颤患者临床疗效。方法 19例AMI患者伴新近发生快速房颤，静脉应用胺碘酮，静脉负荷量后，继以静点维持观察房颤转复及心室率控制及副作用。结果 19例患者用药后15 min,1 h,2 h,24 h心室率分别为(132.1±17.4)次/分；(118.5±15.0)次/分；(108.2±18.6)次/分；(89.6±23.7)次/分，较用药前(149.7±19.7)次/分明显下降。其中14例患者(73.6%)在24 h内转为窦性心律，3例患者用药后出现长间歇，1例出现窦缓，经临时停药或减量后恢复。结论 静脉应用胺碘酮治疗AMI并发的快速房颤是有效及安全的。
, 百拇医药
Efficacy and safety of intravenous amiodarone for fast atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction
Xiong Hui, Zhang Baowei, Li Xiuqing, et al.
(Department of Cardiology, First Teaching Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034)
【Abstract】 Objective Determine the clinical efficacy of amiodarone to fast atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction. Methods 19 acute myocardial infarction patients with newly onset fast atrial fibrillation were observed. After an intravenous load, intravenous amiodarone was administered continuously. Effacacy of amiodarone in the reversion of atrial fibrillation and the control of ventricular rate as well as the side effects were observed. Results The ventricular rate 15 min, 1 hr, 2 hr, 24 hr after the administration of amiodarone in the 19 patients was 132.1±17.4 beats/min; 118.5±15.0 beats/min; 108.2±18.6 beats/min: 89.6±23.7 beats/min, 89.6±23.7 beats/min, respectively, significantly lowered than the rate 149.7±19.7 beats/min before the drug was given. atrial fibrillation was reverted to sinus rhythm with 24 hr in 14 of 19 cases (73.6%). Long intermitment was observecd in 3 patients, sinus bradycardia occurred in 1 patient. All the patients′, cardiac rhythm return to normal after reducing the dose or ceasing medicine. Conclusion Intravenous amiodarone is effective and safe in the treatment of fast atrial fibrillation in patients with AMI.
, 百拇医药
【Key words】 Amiodarone Acute myocardial infarction Fast atrial fibrillation
急性心肌梗塞(AMI)的房颤发生率为3%～16%[1]。主要集中在梗死后第1周，其发生与老年或心肌大面积梗死有关，且其对已缺血的心肌常造成不良影响，需积极控制心室率。目前临床对房颤治疗目的是通过药物或非药物手段控制心室率或使其恢复窦性心律。本文总结19例静脉滴注胺碘酮治疗急性心梗并快速房颤的结果，旨在评价其临床疗效及安全性。
资料与方法
1.病例选择：1996年8月～1998年8月间因AMI收入CCU并发快速房颤(HR>120次/分)而予静脉滴注胺碘酮治疗者19例，房颤发生距AMI发病时间为1.58～116小时，其中男性9例，女性10例。平均年龄(69.7±9.8)岁(50～86)岁。梗塞部位：前壁9例，前壁并下壁3例，下壁并或不并后壁、右室梗塞7例；心功能分级(Killip)Ⅰ级5例、Ⅱ级6例、Ⅲ级6例、Ⅳ级2例。房颤发生时平均心室率(149.7±19.7)次/分(127～180次/分)。血钾水平为(3.89±0.33)mmol/L(3.20～4.55 mmol/L)。
, 百拇医药
2.方法：胺碘酮静脉制剂由法国赛诺非公司生产，所有病例在房颤发生时给予bolus法75～150 mg负荷量后，给予静脉点滴维持，以后根据心律失常控制情况，调节胺碘酮滴注量(250 μg/分～1500 μg/分)。初次负荷是心室率下降不满意者隔15～30分钟后再追加负荷量(75～150 μg)，患者均行心电血压监护并记录心电图。因心功能衰竭而用多巴胺、多巴酚丁胺患者，在用胺碘酮时剂量不变。用药初24小时内不合并应用洋地黄、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂。
3.观察指标及疗效判断：(1)恢复窦性心律及维持情况；(2)分析负荷是后心室率变化情况(15 min、1 h、2 h、24 h);(3)用经前后血压变化；(4)副作用。
4.统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，计量资料采用方差分析。计数资料采用精确概率法。结果以P<0.05为统计学意义。
结 果
, 百拇医药
1.房颤转复情况：静脉应用胺碘酮后14例(73.6%)转为窦性心律，转复后平均心室率为(84.4±17.6)次/分(60～113次/分)；转复距用药平均时间(202.3±135.0)分钟(60～600分钟)。累积胺碘酮用量(216.0±65.8)mg(135～375 mg)。转复时间及每例胺碘酮累积量见表1。
表1 14例患者房颤转复时间及具体胺碘酮累积量 转复时间范围(min)
例数
胺碘酮各自用量(mg)
(%)
60～159
3
165，188，191
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21.4
160～179
3
180,191,212
21.4
180～239
4
210,264,282,297
28.5
240～299
3
135,150,185
, 百拇医药
21.4
600
1
375
0.07
其中恢复窦性心律并维持>24 h者11例(占78.5%恢复窦律者)，14例恢复窦性心律者中5例房颤复发，复发距转复的时间平均(1050.0±775.95)min(90～1860 min),平均心室率(118.8±20.6)次/分，较该5例用药前平均心室率(165.8±18.5)次/分明显下降。复发距初始用胺碘酮的累积量平均为(880.5±469.12)mg(387～1561.5)mg。5例复发者中3例加大胺碘酮用量后再次转复窦性心律，1例用药38小时，胺碘酮累积量达2290.7 mg仍无效，行同步直流电转复150 Ws。一次转为窦性心律，另1例为恢复窦律后90 min复发，再次用药后6 h 出现长间歇而停药。
, 百拇医药
2.转复与未转复窦者的临床资料比较：房颤转复组与未转复组在性别、年龄、梗塞部位及血清钾化平均差异无显著性，但未转复组心功能明显异常(Ⅲ、Ⅳ级)者比例(80%)高于转复组(28%)，为转复组的2.9倍(P=0.07)。
3.心室率控制情况：19例病人(包括转复与未转复者)用药后心室率明显下降。用药后15 min、1 h、2 h、24 h心室率分别为(132.1±17.4)次/分；(118.5±15.0)次/分；(108.2±18.6)次/分；(89.6±23.7)次/分(P<0.01)。5例未转复者用药前心室率为(159.6±18.0)次/分，用药后为(137.6±11.9)次/分；(131.8±15.8)次/分；(120.6±12.6)次/分；(101.4±14.09)次/分。随时间变化心室率有下降趋势(r=-0.81,P<0.01)。
4.用药前后血压变化见表2。表2 用药前后血压变化 血压(mmHg)
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用药前
用药后
15 min
1 h
2 h
24 h
P值
收缩压
111.8±17.6
117.4±16.9
115.7±12.8
116.8±11.8
118.6±11.4
, 百拇医药
0.244
舒张压
70.1± 8.8
71.1±10.1
72.8±10.9
72.9± 9.1
72.1± 7.6
0.727
5.副作用：3例患者分别于用药后1 h 20 min、4 h25 min、6 h，出现长间歇暂时使用或减量用药后长间歇于10 min～20 min消失。1例患者用药36 h后出现窦性心动过缓，胺碘酮累积是为1482 mg，停用胺碘酮后10 min恢复正常。无其他副反应发生。讨 论
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目前临床常用的控制房颤心室率的药物如：地高辛、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂，对此类病人效果不佳或应用受限[3]，其主要原因是心梗本身及合并心衰时应用静脉正性肌力药和升压药，使病人交感神经活性增加。地高辛对与交感神经活性增加相关的房颤效果也不佳，故对心梗病人快室率控制及心肌耗氧量降低效果不明显。而静脉β受体阻断剂和Ca2+拮抗剂对控制心室率有一定效果，但在血流动力学不稳定病人，其对β受体阻断剂和Ca2+拮抗剂产生的负性肌力作用及血管扩张作用十分敏感，易造成低血压及心衰患者心功能恶化，在危重病人应用受一定限制，而且不能转复房颤为窦律。
然而近年来Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮在控制心室率、转复并维持窦性心律方面越来越受到重视。在国外胺碘酮广泛应用在对房颤的转复，其转复有效率55%～92%[4，5]。而静脉用胺碘酮治疗AMI并快速房颤尚未见大规模系统的报告。本组19例AMI伴快速房颤患者静脉应用胺碘酮后14例(73.6%)在(202.3±135.0)min内转为窦性心律，转复与文献报道一致[4，5]。但有关静脉用胺碘酮对房颤是否真正有转复作用仍存在不同看法，认为不排除房颤的自动转复的可能[6]。由于本研究选择AMI病人群，未进行安慰剂对照，对此问题尚未能作出肯定回答。但对本研究中这组心梗急性期并快速房颤的特殊病人群尽快恢复窦律对增加心输出量、降低心肌耗氧量、缓解缺血或心功能恶化无疑是十分有利的。
, 百拇医药
在控制心室率方面而静脉用胺碘酮显示迅速作用，本组中无论房颤转复为窦律者(其房颤转为窦性心律前的时间段)或未转复者，心室率于用药后均有明显下降，用药后15 min时心室率开始减慢。2 h较明显，24 h基本达到稳定心率状况，这和许多文献报道相一致[3，5]。本结果提示静脉应用胺碘酮迅速控制AMI并快速房颤患者的心室率，降低心肌耗氧量，对本组心梗病人极为有益。
胺碘酮对转复窦律患者，维持窦性心律方面也有很好效果。本组房颤转复的14例患者中11例维持窦律>24 h直至出院。本研究中有5例患者静脉应用胺碘酮后房颤未能转复，已转复患者中也有5例复发，提示本组患者房颤转复与窦性心律维持可能与多种因素有关。进一步分析发现未恢复窦律患者中心功能Killip分级，Ⅲ级以上的比率(80%)，明显高于恢复窦律者(28%)，为后者的2.9倍，提示心肌梗塞并发快速房颤的转复率与AMI急性期心功能状况有关。
胺碘酮短期常见的副作用包括静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压。本组3例患者出现长间歇，1例出现窦性心动过缓。均经减量或停药后短期内得以恢复。所有患者均无静脉炎及低血压发生。用药期间无一例心功能恶化。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，吴永全，胡大一.特殊房颤的处理.中国医刊，1999，34(5)：8-10.
2，S Mark Sopher MD, A. john Camm MD. Atrial fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus rate control. J Am Cardiol, 1996,77:24A-37A.
3，HenyF. Clomo MD, PhD, MarkA, Wood, MD. DavidM, Gilliqan, MD. Intraverous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. J Am Cardiol, 1998,81:594-598.
, 百拇医药
4，Installe E, Choevaerdts JC, Gadisseux. Intraverous amiodaronc in the treatment of various arrhythmias following cardiac operation. J Thorac Cardiovascsurg, 1981,81:302-308.
5，Hou ZY, Chang MS, Chen CY. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intraverous. Amiodarone Eur Heart J, 1995,16:521-528.
6，Enrique Galve, Teresa Rius, Ricard Ballsler, et al. Intraverous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: result of randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol, 1996,27:1079-1082.
(收稿:1999-10-23), 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院心内科
关键词：胺碘酮；急性心肌梗塞；快速房颤
中国介入心脏病学杂志000111 【摘要】 目的 观察静脉滴注胺碘酮在急性心肌梗死(AMI)伴快速房颤患者临床疗效。方法 19例AMI患者伴新近发生快速房颤，静脉应用胺碘酮，静脉负荷量后，继以静点维持观察房颤转复及心室率控制及副作用。结果 19例患者用药后15 min,1 h,2 h,24 h心室率分别为(132.1±17.4)次/分；(118.5±15.0)次/分；(108.2±18.6)次/分；(89.6±23.7)次/分，较用药前(149.7±19.7)次/分明显下降。其中14例患者(73.6%)在24 h内转为窦性心律，3例患者用药后出现长间歇，1例出现窦缓，经临时停药或减量后恢复。结论 静脉应用胺碘酮治疗AMI并发的快速房颤是有效及安全的。
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Efficacy and safety of intravenous amiodarone for fast atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction
Xiong Hui, Zhang Baowei, Li Xiuqing, et al.
(Department of Cardiology, First Teaching Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034)
【Abstract】 Objective Determine the clinical efficacy of amiodarone to fast atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction. Methods 19 acute myocardial infarction patients with newly onset fast atrial fibrillation were observed. After an intravenous load, intravenous amiodarone was administered continuously. Effacacy of amiodarone in the reversion of atrial fibrillation and the control of ventricular rate as well as the side effects were observed. Results The ventricular rate 15 min, 1 hr, 2 hr, 24 hr after the administration of amiodarone in the 19 patients was 132.1±17.4 beats/min; 118.5±15.0 beats/min; 108.2±18.6 beats/min: 89.6±23.7 beats/min, 89.6±23.7 beats/min, respectively, significantly lowered than the rate 149.7±19.7 beats/min before the drug was given. atrial fibrillation was reverted to sinus rhythm with 24 hr in 14 of 19 cases (73.6%). Long intermitment was observecd in 3 patients, sinus bradycardia occurred in 1 patient. All the patients′, cardiac rhythm return to normal after reducing the dose or ceasing medicine. Conclusion Intravenous amiodarone is effective and safe in the treatment of fast atrial fibrillation in patients with AMI.
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【Key words】 Amiodarone Acute myocardial infarction Fast atrial fibrillation
急性心肌梗塞(AMI)的房颤发生率为3%～16%[1]。主要集中在梗死后第1周，其发生与老年或心肌大面积梗死有关，且其对已缺血的心肌常造成不良影响，需积极控制心室率。目前临床对房颤治疗目的是通过药物或非药物手段控制心室率或使其恢复窦性心律。本文总结19例静脉滴注胺碘酮治疗急性心梗并快速房颤的结果，旨在评价其临床疗效及安全性。
资料与方法
1.病例选择：1996年8月～1998年8月间因AMI收入CCU并发快速房颤(HR>120次/分)而予静脉滴注胺碘酮治疗者19例，房颤发生距AMI发病时间为1.58～116小时，其中男性9例，女性10例。平均年龄(69.7±9.8)岁(50～86)岁。梗塞部位：前壁9例，前壁并下壁3例，下壁并或不并后壁、右室梗塞7例；心功能分级(Killip)Ⅰ级5例、Ⅱ级6例、Ⅲ级6例、Ⅳ级2例。房颤发生时平均心室率(149.7±19.7)次/分(127～180次/分)。血钾水平为(3.89±0.33)mmol/L(3.20～4.55 mmol/L)。
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2.方法：胺碘酮静脉制剂由法国赛诺非公司生产，所有病例在房颤发生时给予bolus法75～150 mg负荷量后，给予静脉点滴维持，以后根据心律失常控制情况，调节胺碘酮滴注量(250 μg/分～1500 μg/分)。初次负荷是心室率下降不满意者隔15～30分钟后再追加负荷量(75～150 μg)，患者均行心电血压监护并记录心电图。因心功能衰竭而用多巴胺、多巴酚丁胺患者，在用胺碘酮时剂量不变。用药初24小时内不合并应用洋地黄、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂。
3.观察指标及疗效判断：(1)恢复窦性心律及维持情况；(2)分析负荷是后心室率变化情况(15 min、1 h、2 h、24 h);(3)用经前后血压变化；(4)副作用。
4.统计学处理：计量资料用均数±标准差表示，计量资料采用方差分析。计数资料采用精确概率法。结果以P<0.05为统计学意义。
结 果
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1.房颤转复情况：静脉应用胺碘酮后14例(73.6%)转为窦性心律，转复后平均心室率为(84.4±17.6)次/分(60～113次/分)；转复距用药平均时间(202.3±135.0)分钟(60～600分钟)。累积胺碘酮用量(216.0±65.8)mg(135～375 mg)。转复时间及每例胺碘酮累积量见表1。
表1 14例患者房颤转复时间及具体胺碘酮累积量 转复时间范围(min)
例数
胺碘酮各自用量(mg)
(%)
60～159
3
165，188，191
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21.4
160～179
3
180,191,212
21.4
180～239
4
210,264,282,297
28.5
240～299
3
135,150,185
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21.4
600
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375
0.07
其中恢复窦性心律并维持>24 h者11例(占78.5%恢复窦律者)，14例恢复窦性心律者中5例房颤复发，复发距转复的时间平均(1050.0±775.95)min(90～1860 min),平均心室率(118.8±20.6)次/分，较该5例用药前平均心室率(165.8±18.5)次/分明显下降。复发距初始用胺碘酮的累积量平均为(880.5±469.12)mg(387～1561.5)mg。5例复发者中3例加大胺碘酮用量后再次转复窦性心律，1例用药38小时，胺碘酮累积量达2290.7 mg仍无效，行同步直流电转复150 Ws。一次转为窦性心律，另1例为恢复窦律后90 min复发，再次用药后6 h 出现长间歇而停药。
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2.转复与未转复窦者的临床资料比较：房颤转复组与未转复组在性别、年龄、梗塞部位及血清钾化平均差异无显著性，但未转复组心功能明显异常(Ⅲ、Ⅳ级)者比例(80%)高于转复组(28%)，为转复组的2.9倍(P=0.07)。
3.心室率控制情况：19例病人(包括转复与未转复者)用药后心室率明显下降。用药后15 min、1 h、2 h、24 h心室率分别为(132.1±17.4)次/分；(118.5±15.0)次/分；(108.2±18.6)次/分；(89.6±23.7)次/分(P<0.01)。5例未转复者用药前心室率为(159.6±18.0)次/分，用药后为(137.6±11.9)次/分；(131.8±15.8)次/分；(120.6±12.6)次/分；(101.4±14.09)次/分。随时间变化心室率有下降趋势(r=-0.81,P<0.01)。
4.用药前后血压变化见表2。表2 用药前后血压变化 血压(mmHg)
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用药前
用药后
15 min
1 h
2 h
24 h
P值
收缩压
111.8±17.6
117.4±16.9
115.7±12.8
116.8±11.8
118.6±11.4
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0.244
舒张压
70.1± 8.8
71.1±10.1
72.8±10.9
72.9± 9.1
72.1± 7.6
0.727
5.副作用：3例患者分别于用药后1 h 20 min、4 h25 min、6 h，出现长间歇暂时使用或减量用药后长间歇于10 min～20 min消失。1例患者用药36 h后出现窦性心动过缓，胺碘酮累积是为1482 mg，停用胺碘酮后10 min恢复正常。无其他副反应发生。讨 论
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目前临床常用的控制房颤心室率的药物如：地高辛、β受体阻滞剂、Ca2+拮抗剂，对此类病人效果不佳或应用受限[3]，其主要原因是心梗本身及合并心衰时应用静脉正性肌力药和升压药，使病人交感神经活性增加。地高辛对与交感神经活性增加相关的房颤效果也不佳，故对心梗病人快室率控制及心肌耗氧量降低效果不明显。而静脉β受体阻断剂和Ca2+拮抗剂对控制心室率有一定效果，但在血流动力学不稳定病人，其对β受体阻断剂和Ca2+拮抗剂产生的负性肌力作用及血管扩张作用十分敏感，易造成低血压及心衰患者心功能恶化，在危重病人应用受一定限制，而且不能转复房颤为窦律。
然而近年来Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮在控制心室率、转复并维持窦性心律方面越来越受到重视。在国外胺碘酮广泛应用在对房颤的转复，其转复有效率55%～92%[4，5]。而静脉用胺碘酮治疗AMI并快速房颤尚未见大规模系统的报告。本组19例AMI伴快速房颤患者静脉应用胺碘酮后14例(73.6%)在(202.3±135.0)min内转为窦性心律，转复与文献报道一致[4，5]。但有关静脉用胺碘酮对房颤是否真正有转复作用仍存在不同看法，认为不排除房颤的自动转复的可能[6]。由于本研究选择AMI病人群，未进行安慰剂对照，对此问题尚未能作出肯定回答。但对本研究中这组心梗急性期并快速房颤的特殊病人群尽快恢复窦律对增加心输出量、降低心肌耗氧量、缓解缺血或心功能恶化无疑是十分有利的。
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在控制心室率方面而静脉用胺碘酮显示迅速作用，本组中无论房颤转复为窦律者(其房颤转为窦性心律前的时间段)或未转复者，心室率于用药后均有明显下降，用药后15 min时心室率开始减慢。2 h较明显，24 h基本达到稳定心率状况，这和许多文献报道相一致[3，5]。本结果提示静脉应用胺碘酮迅速控制AMI并快速房颤患者的心室率，降低心肌耗氧量，对本组心梗病人极为有益。
胺碘酮对转复窦律患者，维持窦性心律方面也有很好效果。本组房颤转复的14例患者中11例维持窦律>24 h直至出院。本研究中有5例患者静脉应用胺碘酮后房颤未能转复，已转复患者中也有5例复发，提示本组患者房颤转复与窦性心律维持可能与多种因素有关。进一步分析发现未恢复窦律患者中心功能Killip分级，Ⅲ级以上的比率(80%)，明显高于恢复窦律者(28%)，为后者的2.9倍，提示心肌梗塞并发快速房颤的转复率与AMI急性期心功能状况有关。
胺碘酮短期常见的副作用包括静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压。本组3例患者出现长间歇，1例出现窦性心动过缓。均经减量或停药后短期内得以恢复。所有患者均无静脉炎及低血压发生。用药期间无一例心功能恶化。
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参 考 文 献
1，吴永全，胡大一.特殊房颤的处理.中国医刊，1999，34(5)：8-10.
2，S Mark Sopher MD, A. john Camm MD. Atrial fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus rate control. J Am Cardiol, 1996,77:24A-37A.
3，HenyF. Clomo MD, PhD, MarkA, Wood, MD. DavidM, Gilliqan, MD. Intraverous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. J Am Cardiol, 1998,81:594-598.
, 百拇医药
4，Installe E, Choevaerdts JC, Gadisseux. Intraverous amiodaronc in the treatment of various arrhythmias following cardiac operation. J Thorac Cardiovascsurg, 1981,81:302-308.
5，Hou ZY, Chang MS, Chen CY. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intraverous. Amiodarone Eur Heart J, 1995,16:521-528.
6，Enrique Galve, Teresa Rius, Ricard Ballsler, et al. Intraverous amiodarone in treatment of recent-onset atrial fibrillation: result of randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol, 1996,27:1079-1082.
(收稿:1999-10-23), 百拇医药