CT定位小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血
作者：曾群 赵京涛 陈勇 肖军 李晚文 陈健彤 杨佳宁 邓水英
单位：
关键词：脑血肿；脑出血；断层造影术；X光计算机；颅骨切开术
中国现代手术学杂志000127 [提要]作者对40例高血压脑出血患者采用CT定位小骨窗开颅血肿清除术治疗，术后痊愈和好转31例，死亡6例。根据病情结合CT体表定位，小骨窗术后辅以尿激酶溶解残余血肿有助于提高疗效，并就小骨窗开颅血肿清除术的优势进行探讨。认为术后并发症是有些手术效果的一个重要因素，并提出相应的处理措施。
[中图分类号] R651.15; R816.1 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0067-02
1993年4月至1998年10月我们收治高血压性脑出血病员87例，其中40例以小骨窗开颅血肿清除术治疗，收到满意效果，现总结如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料
男性28例，女性12例，平均年龄59(45～70)岁，发病后0.5小时至32小时入院，平均7.2小时。主要症状：头痛30例，头昏5例，失语10例，恶心呕吐18例，尿失禁12例。主要体征：偏瘫36例，双眼凝视病灶侧7例，病侧瞳孔散大22例，眼位不等8例，眼球震颤4例，Babinski氏阳性30例，瘫肢肌力0～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级24例。意识状态：神清3例，嗜睡10例，浅昏迷17例，深昏迷10例。GCS评分：3分1例，4～8分17例，9～12分12例。全部病例有确切高血压病史，无糖尿病史，无肾炎史。
1.2 CT特征
外侧型22例，内侧型15例，脑叶出血3例，中线移位：0～5mm 9例，6～10mm 19例，>10mm 12例。左侧大脑半球出血24例，右侧大脑半球出血16例。出血破入脑室7例。根据多田公式计算血肿量(ml)＝(长×宽×厚)÷2。结果是：35～60ml 125例，61～80ml 110例，>80ml 15例。
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1.3 病人入选标准
①有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血。②急诊头颅CT扫描显示皮质下、基底节、内囊或丘脑、小脑半球或/伴发脑室内出血，幕上血肿量≥30 ml，幕下血肿≥10 ml。③生命体征平稳。④年龄≤70岁。
1.4 手术方法及术后处理
全部病例均采取局麻，部分病例增用基础麻醉。根据头部CT影像作出头皮切口定位，避开重要功能区以最短距离接近血肿。头皮切口长约5cm。颅骨钻孔后扩大为直径约3cm×3cm大小的骨窗。放射状切开硬脑膜，用脑穿针试穿血肿并以此作为脑内创道的方向引导。切开皮质逐渐深入到血肿区，常可见暗红色血凝块及液化血肿涌出。清除血肿时特别注意保护血肿与脑组织之间的水肿白质界面层，有利于减少出血和止血。血肿腔放置引流管作术后外引流。间断缝合硬脑膜，头皮分两层缝合。
根据病情，术后从引流管注入国产尿激酶1万u生理盐水5ml，以溶解残余血块，注药后夹管4～6小时再开放引流，每日1次，共3～4次，见引流液变少变清后拔管，一般留管5～7天。
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1.5 结果
本组病例40例，术后死亡6例，占15%，3例术后2月死于肺部感染，2例术后3月死于全身性衰竭。1例死于再次脑出血。29例术后随访6～12个月，平均8.4月并进行ADL(activity of daily life)评级[1，2]，Ⅰ级16例，Ⅱ级7例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
2 讨 论
随着我国人口的老龄化，老年病越来越受到重视。高血压性脑出血是导致老年人高死亡率、高致残率的疾病之一。有关高血压性脑出血急性期的治疗方案众多[3，4]。Mckissock多年对脑内出血的研究表明手术治疗脑内血肿优于非手术治疗[5]。但何时采取何种手术方式并未得出公认的准则[6]。其中根据出血部位、意识状况而有选择的进行手术治疗已取得肯定的疗效。但手术疗效与术式密切相关[3]。高血压脑出血传统的外科治疗是开颅清除血肿并内外减压术以挽救病人生命，但不少病人由于体弱、病重、手术创伤，使其术后死亡率高达34.8%～70%[7]。而锥颅血肿碎吸术常因视野小不能直视下清除血肿、止血，故带有盲目性，因此探求一种新的方法成为必然。笔者 对高血压性脑出血应用小骨窗开颅血肿清除术基于以下目的：(1)高血压性脑出血在术前基本上已经自行止血，持续活动性出血者不到3%，且与过高的血压有关[8]。手术的目的主要不是止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害。小骨窗开颅术多可满足清除血肿的需要，也能直视下进行止血。比穿刺法清除血肿安全而且彻底[3，5]。(2)高血压性脑出血病员为全脑性血管病变，广泛的脑血管病变后脑内止血多有困难。因而手术应尽量减少创面，清除血肿也不必扩大范围以求彻底。而小骨窗开颅清除血肿正好具备这些优点。小量残余血肿术后作外引流处理。(3)小骨窗开颅创伤小、出血少，采用局麻，对病情影响小，可在最小干扰病情的条件下手术，对于术前术后意识水平的变化进行对比观察。本组病例采用CT与头表面标记相结合的方法选择骨窗位置，以较小的创伤，直视下清除血肿、止血，将引流管安放于血肿腔中央，从而迅速清除血肿。血肿清除可达90%～95%，降低颅压，解除脑受压，减轻脑断发性损伤，有利于神经功能恢复。本组Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意，占77.5%，与陈锦峰[3]等报告的结果相似。
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分析术后6例死亡原因，认为术后并发症和合并症是影响手术效果的一个重要因素。术后要持续监测和用药控制血压升高，防止再次脑出血，并注意保持呼吸道通畅，及时行气管切开，加强抗感染，预防上消化道出血及多脏器功能衰竭。
[作者简介] 曾群，男，34岁，学士，现任湖南省湘潭市中心医院神经外科主治医师。湘潭 411100
[参考文献]
[1] Broderick JP,Brott TG,Tomsick T,et al.Ultro early evacuation of intracerebral bemorrhage[J].J Neursurg,1990,26:195.
[2] Kandel EL.Peresedovt,stereotactic aspiration of spontaneons intracerebral hematomas[J].Stereotatic Funct Neurosurg,1990,55:427.
, 百拇医药
[3] 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素[J].中华外科杂志，1996，34(3)：160-163.
[4] 陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨[J].中华神经外科杂志，1988，4(30：140-143.
[5] Mckissock W,Richardson A,Talyor J.Primary intracerebral hemorrhage.A controlled trail of surgical conservative treatment in 180 unselected cases[J].Lancet,1961:2(7196):221.
[6] Batjer HH,Reisch JS,Allen BC,et al.Failure of surgery to improve outcome in by hypertensive putaminal hemorrhage[J].Arch Neurol,1990,47(10)1103.
[7] 陈恒年,王绍鹏,王振金,等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血[J].中华神经外科杂志,1993,9(1):37.
[8] 赵忠新,宰春和.自发性脑出血急性期生命预后的影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册,1996,4(4):227-229.
[收稿日期] 1999-10-28，[修回日期] 1999-12-25, 百拇医药
单位：
关键词：脑血肿；脑出血；断层造影术；X光计算机；颅骨切开术
中国现代手术学杂志000127 [提要]作者对40例高血压脑出血患者采用CT定位小骨窗开颅血肿清除术治疗，术后痊愈和好转31例，死亡6例。根据病情结合CT体表定位，小骨窗术后辅以尿激酶溶解残余血肿有助于提高疗效，并就小骨窗开颅血肿清除术的优势进行探讨。认为术后并发症是有些手术效果的一个重要因素，并提出相应的处理措施。
[中图分类号] R651.15; R816.1 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)01-0067-02
1993年4月至1998年10月我们收治高血压性脑出血病员87例，其中40例以小骨窗开颅血肿清除术治疗，收到满意效果，现总结如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料
男性28例，女性12例，平均年龄59(45～70)岁，发病后0.5小时至32小时入院，平均7.2小时。主要症状：头痛30例，头昏5例，失语10例，恶心呕吐18例，尿失禁12例。主要体征：偏瘫36例，双眼凝视病灶侧7例，病侧瞳孔散大22例，眼位不等8例，眼球震颤4例，Babinski氏阳性30例，瘫肢肌力0～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级24例。意识状态：神清3例，嗜睡10例，浅昏迷17例，深昏迷10例。GCS评分：3分1例，4～8分17例，9～12分12例。全部病例有确切高血压病史，无糖尿病史，无肾炎史。
1.2 CT特征
外侧型22例，内侧型15例，脑叶出血3例，中线移位：0～5mm 9例，6～10mm 19例，>10mm 12例。左侧大脑半球出血24例，右侧大脑半球出血16例。出血破入脑室7例。根据多田公式计算血肿量(ml)＝(长×宽×厚)÷2。结果是：35～60ml 125例，61～80ml 110例，>80ml 15例。
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1.3 病人入选标准
①有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血。②急诊头颅CT扫描显示皮质下、基底节、内囊或丘脑、小脑半球或/伴发脑室内出血，幕上血肿量≥30 ml，幕下血肿≥10 ml。③生命体征平稳。④年龄≤70岁。
1.4 手术方法及术后处理
全部病例均采取局麻，部分病例增用基础麻醉。根据头部CT影像作出头皮切口定位，避开重要功能区以最短距离接近血肿。头皮切口长约5cm。颅骨钻孔后扩大为直径约3cm×3cm大小的骨窗。放射状切开硬脑膜，用脑穿针试穿血肿并以此作为脑内创道的方向引导。切开皮质逐渐深入到血肿区，常可见暗红色血凝块及液化血肿涌出。清除血肿时特别注意保护血肿与脑组织之间的水肿白质界面层，有利于减少出血和止血。血肿腔放置引流管作术后外引流。间断缝合硬脑膜，头皮分两层缝合。
根据病情，术后从引流管注入国产尿激酶1万u生理盐水5ml，以溶解残余血块，注药后夹管4～6小时再开放引流，每日1次，共3～4次，见引流液变少变清后拔管，一般留管5～7天。
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1.5 结果
本组病例40例，术后死亡6例，占15%，3例术后2月死于肺部感染，2例术后3月死于全身性衰竭。1例死于再次脑出血。29例术后随访6～12个月，平均8.4月并进行ADL(activity of daily life)评级[1，2]，Ⅰ级16例，Ⅱ级7例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
2 讨 论
随着我国人口的老龄化，老年病越来越受到重视。高血压性脑出血是导致老年人高死亡率、高致残率的疾病之一。有关高血压性脑出血急性期的治疗方案众多[3，4]。Mckissock多年对脑内出血的研究表明手术治疗脑内血肿优于非手术治疗[5]。但何时采取何种手术方式并未得出公认的准则[6]。其中根据出血部位、意识状况而有选择的进行手术治疗已取得肯定的疗效。但手术疗效与术式密切相关[3]。高血压脑出血传统的外科治疗是开颅清除血肿并内外减压术以挽救病人生命，但不少病人由于体弱、病重、手术创伤，使其术后死亡率高达34.8%～70%[7]。而锥颅血肿碎吸术常因视野小不能直视下清除血肿、止血，故带有盲目性，因此探求一种新的方法成为必然。笔者 对高血压性脑出血应用小骨窗开颅血肿清除术基于以下目的：(1)高血压性脑出血在术前基本上已经自行止血，持续活动性出血者不到3%，且与过高的血压有关[8]。手术的目的主要不是止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害。小骨窗开颅术多可满足清除血肿的需要，也能直视下进行止血。比穿刺法清除血肿安全而且彻底[3，5]。(2)高血压性脑出血病员为全脑性血管病变，广泛的脑血管病变后脑内止血多有困难。因而手术应尽量减少创面，清除血肿也不必扩大范围以求彻底。而小骨窗开颅清除血肿正好具备这些优点。小量残余血肿术后作外引流处理。(3)小骨窗开颅创伤小、出血少，采用局麻，对病情影响小，可在最小干扰病情的条件下手术，对于术前术后意识水平的变化进行对比观察。本组病例采用CT与头表面标记相结合的方法选择骨窗位置，以较小的创伤，直视下清除血肿、止血，将引流管安放于血肿腔中央，从而迅速清除血肿。血肿清除可达90%～95%，降低颅压，解除脑受压，减轻脑断发性损伤，有利于神经功能恢复。本组Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意，占77.5%，与陈锦峰[3]等报告的结果相似。
, http://www.100md.com
分析术后6例死亡原因，认为术后并发症和合并症是影响手术效果的一个重要因素。术后要持续监测和用药控制血压升高，防止再次脑出血，并注意保持呼吸道通畅，及时行气管切开，加强抗感染，预防上消化道出血及多脏器功能衰竭。
[作者简介] 曾群，男，34岁，学士，现任湖南省湘潭市中心医院神经外科主治医师。湘潭 411100
[参考文献]
[1] Broderick JP,Brott TG,Tomsick T,et al.Ultro early evacuation of intracerebral bemorrhage[J].J Neursurg,1990,26:195.
[2] Kandel EL.Peresedovt,stereotactic aspiration of spontaneons intracerebral hematomas[J].Stereotatic Funct Neurosurg,1990,55:427.
, 百拇医药
[3] 陈锦峰，丁育基，张子平，等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素[J].中华外科杂志，1996，34(3)：160-163.
[4] 陆荣庆，戴建平，宋遵武，等.高血压性脑出血CT分型和治疗方法探讨[J].中华神经外科杂志，1988，4(30：140-143.
[5] Mckissock W,Richardson A,Talyor J.Primary intracerebral hemorrhage.A controlled trail of surgical conservative treatment in 180 unselected cases[J].Lancet,1961:2(7196):221.
[6] Batjer HH,Reisch JS,Allen BC,et al.Failure of surgery to improve outcome in by hypertensive putaminal hemorrhage[J].Arch Neurol,1990,47(10)1103.
[7] 陈恒年,王绍鹏,王振金,等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血[J].中华神经外科杂志,1993,9(1):37.
[8] 赵忠新,宰春和.自发性脑出血急性期生命预后的影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册,1996,4(4):227-229.
[收稿日期] 1999-10-28，[修回日期] 1999-12-25, 百拇医药