带旋髂深血管的髂骨瓣治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折
作者：张亚军 王人彦 吴正文 卢建华
单位：张亚军(浙江省富阳市中医骨伤科医院 311400)；王人彦(浙江省富阳市中医骨伤科医院 311400)；吴正文(江西省临川市第一人民医院骨科)；卢建华(浙江省中医院骨伤科)
关键词：
骨与关节损伤杂志000127
青少年股骨颈和粗隆间病理性骨折较为少见，治疗较困难，我们自1990年8月～1998年10月采用常规病灶清除、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入，有选择性的内固定方法治疗该病26例，得到满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例，年龄13～38岁，平均25岁，其中骨囊肿16例，软骨粘液纤维瘤4例，骨纤维异样增殖症4例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～ⅡA级)2例。为便于表达，我们按病灶范围予以分类：Ⅰ型：局限于粗隆间，8例。Ⅱ型：局限于股骨颈部，8例。Ⅲ型：ⅢA局限在股骨颈及粗隆间，5例；ⅢB局限在股骨颈及股骨头部，2例。Ⅳ型：病灶波及股骨头部、颈部及粗隆间，3例。均有轻微外伤史，其中4例被误诊为外伤性骨折。26例经术前穿刺和术后病检均为良性骨肿瘤。
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1.2 手术方法 病灶的处理和带旋髂深血管蒂的髂骨瓣的分离及切取。采用改良Smith-Peterson切口，常规髋关节显露，切除滑膜，暴露病理骨折处，在股骨颈前方，颈纵轴方向开槽5.0 cm×2.5 cm×2.5 cm，槽口按病灶范围可在颈纵轴方向移动1～2 cm，通过该槽口，用刮匙刮除该部的病变组织，用电灼、石碳酸、碘酒和酒精擦拭骨腔后冲洗。切口于腹股沟处弧形向内3.0 cm以利于游离血管束，然后按Taylor[1]法游离旋髂深血管蒂，直至髂骨切取，髂骨块大小按病灶大小而定，一般为5.5 cm×3 cm×2.5 cm。另外为使植骨紧密，另取髂骨制成骨碎片，以便植入骨瓣不能紧贴的区域。植入骨瓣和内固定选择。在髂腰肌深面钝性作一隧道，将带旋髂深血管蒂的骨瓣穿过隧道植入己刮除病灶的骨腔内。注意勿使血管束扭转及卡压。Ⅰ～ⅢA型选用三枚带螺纹斯氏针内固定，其中一枚穿住骨瓣。ⅢB、Ⅳ型先放入135°～140°角型钢板，再选用2～3枚同样斯氏针，其中一枚穿住骨瓣，并将另二枚斯氏针穿过股骨头至髋臼深1.5 cm，然后将己备置的髂骨碎片植入“骨瓣、内固定、骨腔”间隙，以紧密为原则，必要时取对侧髂骨。
, 百拇医药
2 结 果
随访10～73个月，平均35个月，无病灶复发，无骨不连及股骨头坏死，其中4例有髂关节轻微疼痛，2例有轻度跛行，余髋膝关节恢复正常。骨折愈合时间4～10个月，平均6个月。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能方法[2]，优：20例(77%)，良：4例(15%)，可：2例(8%)，差：0例。
3 讨 论
带旋髂深血管蒂的髂骨瓣的供血问题，旋髂深动脉的直段可分为腹股沟段和髂嵴段。腹股沟段位于腹股沟韧带后侧，从起始部至髂前上棘内侧长度平均6.2 cm；髂嵴段是从髂前上棘内侧至髂筋膜合线处，长度约7.4 cm[3]。因此带旋髂深血管蒂骨瓣长度完全符合治疗要求，该骨瓣蒂带有知名血管束，取下的骨块有活跃渗血，而且植入原病灶部位后局部仍有渗血。姚树源等[4]运用该骨瓣治疗股骨头坏死得到了满意疗效，也说明这一点。陈国瑞[5]运用旋转肌蒂瓣治疗该病取得满意疗效，也强调了植入骨块血供的重要性，为骨折愈合提供了血供保证，从而缩短了爬行替代的生理愈合过程，保证了骨愈合，有利于肢体功能恢复。
, 百拇医药
本组Ⅰ～ⅢA型共21例采用的三枚带螺纹斯氏针内固定，其中一枚贯穿于粗隆部、髂骨瓣、直至股骨头软骨面下0.5 cm，这样骨瓣为提供血供同时也起了一个“支持桥梁”作用，为维持颈干角起一定作用。ⅢB～Ⅳ型共5例，是该组病例中治疗较为困难的，股骨头只剩下帽状的“软骨帽”。作者采用上述内固定方法同时，放入135°～140°角型钢板，钢板顶尖部顶住股骨头的底部，同时另二枚斯氏针经粗隆部、股骨颈、股骨头至髋臼深1.5 cm固定，有了这样坚强内固定防止了股骨头旋转、颈缩短及髋内翻发生，使骨折具有良好稳定性。
经骨瓣植入内固定后，“骨瓣、内固定、骨腔”间隙明显，术者将另取的髂骨制成骨碎片植入，植骨多少以紧密为原则，必要时可加取对侧髂骨。为骨折早期愈合、植骨块的早期相融起很好作用。
术后患肢皮牵引，6周后扶双拐不负重功能锻炼，并将固定于髋臼的斯氏针外退3.0 cm，同样尾部折弯剪除放于皮下，术后3个月左右X线示骨折线模糊，植骨块相融后，扶单拐功能锻炼直至骨折愈合后拆除内固定。本组2例有轻度跛行，ⅢA、Ⅳ各1例，分析原因主要是在骨折愈合前就弃拐行走，在复诊随访时发现并加以制止。由于该部位剪切力大，在骨折愈合前负重可引起骨折迟缓愈合，不愈合，直至内固定松动，股骨头旋转等。所以术后良好的管理、随访检查是治疗该病重要组成部分。
, 百拇医药
综上所述，采用常规病灶清除处理，带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入、有选择性的内固定治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折具有治疗优良率高、无病灶复发、无骨不连及股骨头坏死等优点，是一种治疗该病的良好方法。术后严格管理，定期复查，按照合理的康复疗程进行术后康复是良好手术疗效的关键。■
参考文献：
[1]Taylor GI，Russell C.Superioity of the deep circumflex iliae vessels as the supply for free groin flaps.Plast Reconst Surg，1979，64：745.
[2]Ceunnar Andersson.Hip assessment，A comparision of nine diferent methods.J Bone Joint Surg(Br)，1972，54：621.
[3]朱盛修.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.400
[4]姚树源.带旋髂深血管蒂的髂骨植骨治疗股骨头无菌坏死.中华骨科杂志，1994，6：324
[5]陈国瑞.旋转股蒂髂骨瓣骨瓣治疗股骨颈和转子部病理性骨折.山东医药，1990，30(5)：17
(收稿日期：1999-06-03), 百拇医药
单位：张亚军(浙江省富阳市中医骨伤科医院 311400)；王人彦(浙江省富阳市中医骨伤科医院 311400)；吴正文(江西省临川市第一人民医院骨科)；卢建华(浙江省中医院骨伤科)
关键词：
骨与关节损伤杂志000127
青少年股骨颈和粗隆间病理性骨折较为少见，治疗较困难，我们自1990年8月～1998年10月采用常规病灶清除、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入，有选择性的内固定方法治疗该病26例，得到满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例，年龄13～38岁，平均25岁，其中骨囊肿16例，软骨粘液纤维瘤4例，骨纤维异样增殖症4例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～ⅡA级)2例。为便于表达，我们按病灶范围予以分类：Ⅰ型：局限于粗隆间，8例。Ⅱ型：局限于股骨颈部，8例。Ⅲ型：ⅢA局限在股骨颈及粗隆间，5例；ⅢB局限在股骨颈及股骨头部，2例。Ⅳ型：病灶波及股骨头部、颈部及粗隆间，3例。均有轻微外伤史，其中4例被误诊为外伤性骨折。26例经术前穿刺和术后病检均为良性骨肿瘤。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 病灶的处理和带旋髂深血管蒂的髂骨瓣的分离及切取。采用改良Smith-Peterson切口，常规髋关节显露，切除滑膜，暴露病理骨折处，在股骨颈前方，颈纵轴方向开槽5.0 cm×2.5 cm×2.5 cm，槽口按病灶范围可在颈纵轴方向移动1～2 cm，通过该槽口，用刮匙刮除该部的病变组织，用电灼、石碳酸、碘酒和酒精擦拭骨腔后冲洗。切口于腹股沟处弧形向内3.0 cm以利于游离血管束，然后按Taylor[1]法游离旋髂深血管蒂，直至髂骨切取，髂骨块大小按病灶大小而定，一般为5.5 cm×3 cm×2.5 cm。另外为使植骨紧密，另取髂骨制成骨碎片，以便植入骨瓣不能紧贴的区域。植入骨瓣和内固定选择。在髂腰肌深面钝性作一隧道，将带旋髂深血管蒂的骨瓣穿过隧道植入己刮除病灶的骨腔内。注意勿使血管束扭转及卡压。Ⅰ～ⅢA型选用三枚带螺纹斯氏针内固定，其中一枚穿住骨瓣。ⅢB、Ⅳ型先放入135°～140°角型钢板，再选用2～3枚同样斯氏针，其中一枚穿住骨瓣，并将另二枚斯氏针穿过股骨头至髋臼深1.5 cm，然后将己备置的髂骨碎片植入“骨瓣、内固定、骨腔”间隙，以紧密为原则，必要时取对侧髂骨。
, 百拇医药
2 结 果
随访10～73个月，平均35个月，无病灶复发，无骨不连及股骨头坏死，其中4例有髂关节轻微疼痛，2例有轻度跛行，余髋膝关节恢复正常。骨折愈合时间4～10个月，平均6个月。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能方法[2]，优：20例(77%)，良：4例(15%)，可：2例(8%)，差：0例。
3 讨 论
带旋髂深血管蒂的髂骨瓣的供血问题，旋髂深动脉的直段可分为腹股沟段和髂嵴段。腹股沟段位于腹股沟韧带后侧，从起始部至髂前上棘内侧长度平均6.2 cm；髂嵴段是从髂前上棘内侧至髂筋膜合线处，长度约7.4 cm[3]。因此带旋髂深血管蒂骨瓣长度完全符合治疗要求，该骨瓣蒂带有知名血管束，取下的骨块有活跃渗血，而且植入原病灶部位后局部仍有渗血。姚树源等[4]运用该骨瓣治疗股骨头坏死得到了满意疗效，也说明这一点。陈国瑞[5]运用旋转肌蒂瓣治疗该病取得满意疗效，也强调了植入骨块血供的重要性，为骨折愈合提供了血供保证，从而缩短了爬行替代的生理愈合过程，保证了骨愈合，有利于肢体功能恢复。
, 百拇医药
本组Ⅰ～ⅢA型共21例采用的三枚带螺纹斯氏针内固定，其中一枚贯穿于粗隆部、髂骨瓣、直至股骨头软骨面下0.5 cm，这样骨瓣为提供血供同时也起了一个“支持桥梁”作用，为维持颈干角起一定作用。ⅢB～Ⅳ型共5例，是该组病例中治疗较为困难的，股骨头只剩下帽状的“软骨帽”。作者采用上述内固定方法同时，放入135°～140°角型钢板，钢板顶尖部顶住股骨头的底部，同时另二枚斯氏针经粗隆部、股骨颈、股骨头至髋臼深1.5 cm固定，有了这样坚强内固定防止了股骨头旋转、颈缩短及髋内翻发生，使骨折具有良好稳定性。
经骨瓣植入内固定后，“骨瓣、内固定、骨腔”间隙明显，术者将另取的髂骨制成骨碎片植入，植骨多少以紧密为原则，必要时可加取对侧髂骨。为骨折早期愈合、植骨块的早期相融起很好作用。
术后患肢皮牵引，6周后扶双拐不负重功能锻炼，并将固定于髋臼的斯氏针外退3.0 cm，同样尾部折弯剪除放于皮下，术后3个月左右X线示骨折线模糊，植骨块相融后，扶单拐功能锻炼直至骨折愈合后拆除内固定。本组2例有轻度跛行，ⅢA、Ⅳ各1例，分析原因主要是在骨折愈合前就弃拐行走，在复诊随访时发现并加以制止。由于该部位剪切力大，在骨折愈合前负重可引起骨折迟缓愈合，不愈合，直至内固定松动，股骨头旋转等。所以术后良好的管理、随访检查是治疗该病重要组成部分。
, 百拇医药
综上所述，采用常规病灶清除处理，带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入、有选择性的内固定治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折具有治疗优良率高、无病灶复发、无骨不连及股骨头坏死等优点，是一种治疗该病的良好方法。术后严格管理，定期复查，按照合理的康复疗程进行术后康复是良好手术疗效的关键。■
参考文献：
[1]Taylor GI，Russell C.Superioity of the deep circumflex iliae vessels as the supply for free groin flaps.Plast Reconst Surg，1979，64：745.
[2]Ceunnar Andersson.Hip assessment，A comparision of nine diferent methods.J Bone Joint Surg(Br)，1972，54：621.
[3]朱盛修.现代显微外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.400
[4]姚树源.带旋髂深血管蒂的髂骨植骨治疗股骨头无菌坏死.中华骨科杂志，1994，6：324
[5]陈国瑞.旋转股蒂髂骨瓣骨瓣治疗股骨颈和转子部病理性骨折.山东医药，1990，30(5)：17
(收稿日期：1999-06-03), 百拇医药