臂丛神经损伤48例报告
作者：蒋电明 安洪 毛莉颖
单位：400016 重庆，重庆 医科大学第一医院手外科
关键词：臂丛神经；损伤；外科修复
创伤外科杂志000108 〔摘要〕 目的 探讨臂丛神经损伤的诊断、治疗方法与手术时 机。 方法 对1987年9月～1997年12月间经手术治疗的48例臂丛神经损伤患者进 行随访、分析。结果 本组共有7种手术方法、4种神经修复方式，总的优 良率为63%。结论 对开放性损伤，应力争急诊修复；闭合性损伤，如伤后 1个月仍无电生理反应，也应积极手术探查；下干损伤应早期手术修复。
The Diagnosis and Treatment of the Brachial Plexus Injuries in 48 Cases
Jiang Dianming，An Hong，Mao Liying
, http://www.100md.com
(Department of Hand Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University，Chongqing 400016)
〔Abstract〕 Objective To study the diagnosis and treatmen t and timing of the operation on the brachial plexus injury.Methods From September 1987 to December 1997,48 cases with brac hial plexus injury were operated and followed-up.Results There are 7 methods of operation and 4 patterns of ner ve repairing.The excellent and good rate was 63%.Conclusion To open injury,it would be repaired emergently;for t he close injury,if there is no electro-physiologic activity,it must be explore d;for lower trunk injury,it would be operated as early as possible.
, http://www.100md.com
〔Key words〕 Brachial plexus Injury Surgery repairing
随着交通运输业、建筑业的高速发展，臂丛神经损伤正不断增 加。严重的臂丛神经损伤是修复重建外科、手外科医师所面临的一大挑战。尽管显微外科和 电生理、影象学诊断的发展给臂丛损伤的诊治带来了一些新的突破，但由于臂丛结构复杂， 周围重要解剖结构较多，损伤平面较高，神经、肌肉退变程度与神经再生程度和速度极不相 适应，以致于臂丛损伤的疗效仍不理想，其预后不容乐观。
临床资料
1 一般资料
1987年9月～1997年12月，我科经手术治疗、并得到随访的臂丛神经损伤共48例，其中男 性37例，女性11例；年龄5～62岁，平均25.25岁。受伤原因：闭合性损伤21例，其中车祸伤 13例、重物压伤4例、传送带伤2例、乳癌局部转移1例、神经鞘膜瘤1例；开放性损伤27例， 其中刀伤22例、火器伤2例、玻璃伤2例、重物击伤1例。损伤部位：上干21例、上中干2例、 中下干8例、后束3例、腋部(股束部)4例、根性撕脱伤10例。合并伤：锁骨骨折3例、锁骨下 血管损伤3例、腋血管损伤4例、肩关节脱位2例、血胸2例、头伤2例。
, 百拇医药
2 手术方式
单纯探查术4例，其中1例因顽固性伤肢坠胀痛不能忍受，而于后期行肩关节解 脱术；膈神经带肌皮神经6例，副神经带肌皮神经2例；直接缝合24例；神经松解8例；神经 移植2例；肩胛带解脱1例；神经鞘膜瘤切除1例。
3 结果
总优良率63%，其结果见表1。
表1 疗效评定标准与结果表
优
良
可
差
合计
, http://www.100md.com
疗效评定标准
M4+S2
无痛
M3+S3
无根性痛
M2+S2
轻度疼痛
M1+S1
中度痛
神经松解
4
3
1
, 百拇医药
8
手
神经缝合
5
10
5
4
24
术
膈神经移位
3
2
1
6
, 百拇医药
方
副神经移位
1
1
2
式
神经移植
1
1
2
鞘膜瘤切除
1
1
合计
, http://www.100md.com
10
17
10
6
43
*单纯神经探查及肩胛带解脱者不包含在内。
讨论
1 关于臂丛神经损伤的诊断
本组臂丛损伤的诊断主要依据病史、体格检查和电生理检查。其中体格检查是臂丛神经损 伤定性和定位诊断的关键。检查中如发现有上肢五大神经中任何两大神经的联合损伤，而非 腋部以下的锐器伤或上肢五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经损伤者，均应视为臂丛 神经损伤。
必须了解臂丛神经损伤是锁骨上还是锁骨下，以便选择手术入路。解剖上，岗上、岗下肌 由肩胛上神经支配，代表颈5、6；胸大肌的胸肋部由胸前内侧神经支配，代表颈8、胸1；背 阔肌由胸背神经支配，主要代表颈7。检查上述肌肉的功能情况，可以初步判断其损伤平面 是锁骨上或锁骨下。如上述肌肉均有收缩，则表示臂丛损伤在锁骨下部，即在臂丛的束部或 分支部；如这几块肌肉均萎缩，则表示臂丛损伤在锁骨上部，即在臂丛的根、干部〔1 〕。
, http://www.100md.com
无论损伤位于锁骨上还是锁骨下，必须进一步确定损伤的具体部位，以利处理。将临床检 查的阳性体征，按上肢五大神经分类后，再进行组合诊断(见表2)。
表2 组合诊断表 临床表现
损伤神经
大致损伤部位
三角肌萎缩，其表面皮肤感觉异常，肩不能 外展
腋神经
在分支以下
肱二头肌萎缩，前臂外侧感觉异常，肘不能屈曲
肌皮神经
在分支以 下
, http://www.100md.com
肱三头肌萎缩，虎口区感觉异常，不能伸腕、伸拇
桡神经
在分支以下
前臂屈肌群及鱼际肌萎缩，桡侧三指半感觉异常，指不能屈 、拇不能对掌
正中神经
在分支以下
手内在肌萎缩，手尺侧、环小指感觉异常，不能收、展及对指
尺神经
在分支以下
腋神经+桡神经
后束
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腋神经+肌皮神经
上干
腋神经+正中神经
颈5根部
桡神经+肌皮神经
颈6根部
肌皮神经+正中神经
外侧束
桡神经+正中神经
颈8根部
正中神经+尺神经
下干或内侧束
, 百拇医药 尺神经+桡神经
胸1根部
五大神经完全损伤
根性断裂或撕脱
臂丛神经根性撕脱伤多由车祸或强力牵拉伤所致。除上述五大神 经完全损伤征象外，还有肩胛背神经损伤及Horner征表现。部分病人有患肢剧烈疼痛及颈根 部肿胀病史。近年来有人用颈段椎管造影、CTM和MRI来诊断臂丛根性撕脱伤，有较高的准确 率〔2～5〕。作者认为，体格检查和电生理检查仍应为臂丛神经损伤的主要诊断手 段。
2 关于臂丛神经损伤手术方法选择问题
本组共有7种手术方法，即神经缝合、神经松解、神经移位、神经移植、单纯神经探查、 肩关节或肩胛带解脱和神经鞘膜瘤切除术。神经松解的疗效最好，其次是直接缝合。神经移 位主要用于恢复屈肘功能，即肌皮神经。华山医院行多组神经组合移植及健侧颈7神经根移 位治疗臂丛神经根性撕脱伤获得较好效果。单纯神经探查术现已很少使用。肩关节解脱主要 适应于乳癌局部转移或复发并累及腋血管神经而无法修复者。
, 百拇医药
对臂丛根性损伤后遗剧烈患肢痛的处理相当棘手。行颈星状神经节封闭可部分缓解症状， 对严重坠胀痛，且伴患肢肿胀者，也可考虑行肩关节解脱术。现有人行选择性颈神经后支切 断治疗顽固性患肢痛也获得比较满意的效果。
3 关于臂丛神经损伤的修复时机
我们认为，锐性伤、开放伤应急诊修复。闭合性损伤，如伤后电生理检查毫无反应，应在 伤后1月内手术探查，以免观察时间过长，瘢痕压迫过久而造成神经变性、纤维化或神经瘤 形 成、神经回缩而使修复难度加大。如电生理检查神经传导速度存在，不管肌电有无反应，均 可观察1～3月，此后再查；如神经传导速度无明显恢复，肌肉无新生电位活动，应积极进行 手术探查。如以下干损伤为主，也宜早期探查，并行神经外膜松解术，同时术中行电刺激， 以促进其恢复。另外，尚需重视其合并伤的处理。 参 考 文 献
1.顾玉东.臂丛损伤的诊断.中华骨科杂志，1991，11(3)：195
, http://www.100md.com
2.潘玉萍，沈天真，李群欢，等.臂丛神经根损伤的诊断：颈段椎管造影，CTM和 MRI的对比研究.临床放射学杂志，1992，11(1)：30
3.高明勇，梁碧玲，许扬滨，等.臂丛神经根损伤的MR诊断及其应用价值.中华创 伤杂志，1999，15(2)：151
4.Bentolila V,Nizard R,Bizot P,et al.Complete traumatic brachial plexu s palsy.J Bone Joint Surg，1999,81A:20
5.Birch R.Instructional course lecture:Brachial plexus injuries.J Bone And Surg,1996,17B:986
6.Choi PD,Novak CB,Mackinnon SE,et al.Quality of life and functional o utcome following brachial plexus injury.J Hand Surg,1997,22A:605
(收稿：1999-10-11), 百拇医药
单位：400016 重庆，重庆 医科大学第一医院手外科
关键词：臂丛神经；损伤；外科修复
创伤外科杂志000108 〔摘要〕 目的 探讨臂丛神经损伤的诊断、治疗方法与手术时 机。 方法 对1987年9月～1997年12月间经手术治疗的48例臂丛神经损伤患者进 行随访、分析。结果 本组共有7种手术方法、4种神经修复方式，总的优 良率为63%。结论 对开放性损伤，应力争急诊修复；闭合性损伤，如伤后 1个月仍无电生理反应，也应积极手术探查；下干损伤应早期手术修复。
The Diagnosis and Treatment of the Brachial Plexus Injuries in 48 Cases
Jiang Dianming，An Hong，Mao Liying
, http://www.100md.com
(Department of Hand Surgery,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University，Chongqing 400016)
〔Abstract〕 Objective To study the diagnosis and treatmen t and timing of the operation on the brachial plexus injury.Methods From September 1987 to December 1997,48 cases with brac hial plexus injury were operated and followed-up.Results There are 7 methods of operation and 4 patterns of ner ve repairing.The excellent and good rate was 63%.Conclusion To open injury,it would be repaired emergently;for t he close injury,if there is no electro-physiologic activity,it must be explore d;for lower trunk injury,it would be operated as early as possible.
, http://www.100md.com
〔Key words〕 Brachial plexus Injury Surgery repairing
随着交通运输业、建筑业的高速发展，臂丛神经损伤正不断增 加。严重的臂丛神经损伤是修复重建外科、手外科医师所面临的一大挑战。尽管显微外科和 电生理、影象学诊断的发展给臂丛损伤的诊治带来了一些新的突破，但由于臂丛结构复杂， 周围重要解剖结构较多，损伤平面较高，神经、肌肉退变程度与神经再生程度和速度极不相 适应，以致于臂丛损伤的疗效仍不理想，其预后不容乐观。
临床资料
1 一般资料
1987年9月～1997年12月，我科经手术治疗、并得到随访的臂丛神经损伤共48例，其中男 性37例，女性11例；年龄5～62岁，平均25.25岁。受伤原因：闭合性损伤21例，其中车祸伤 13例、重物压伤4例、传送带伤2例、乳癌局部转移1例、神经鞘膜瘤1例；开放性损伤27例， 其中刀伤22例、火器伤2例、玻璃伤2例、重物击伤1例。损伤部位：上干21例、上中干2例、 中下干8例、后束3例、腋部(股束部)4例、根性撕脱伤10例。合并伤：锁骨骨折3例、锁骨下 血管损伤3例、腋血管损伤4例、肩关节脱位2例、血胸2例、头伤2例。
, 百拇医药
2 手术方式
单纯探查术4例，其中1例因顽固性伤肢坠胀痛不能忍受，而于后期行肩关节解 脱术；膈神经带肌皮神经6例，副神经带肌皮神经2例；直接缝合24例；神经松解8例；神经 移植2例；肩胛带解脱1例；神经鞘膜瘤切除1例。
3 结果
总优良率63%，其结果见表1。
表1 疗效评定标准与结果表
优
良
可
差
合计
, http://www.100md.com
疗效评定标准
M4+S2
无痛
M3+S3
无根性痛
M2+S2
轻度疼痛
M1+S1
中度痛
神经松解
4
3
1
, 百拇医药
8
手
神经缝合
5
10
5
4
24
术
膈神经移位
3
2
1
6
, 百拇医药
方
副神经移位
1
1
2
式
神经移植
1
1
2
鞘膜瘤切除
1
1
合计
, http://www.100md.com
10
17
10
6
43
*单纯神经探查及肩胛带解脱者不包含在内。
讨论
1 关于臂丛神经损伤的诊断
本组臂丛损伤的诊断主要依据病史、体格检查和电生理检查。其中体格检查是臂丛神经损 伤定性和定位诊断的关键。检查中如发现有上肢五大神经中任何两大神经的联合损伤，而非 腋部以下的锐器伤或上肢五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经损伤者，均应视为臂丛 神经损伤。
必须了解臂丛神经损伤是锁骨上还是锁骨下，以便选择手术入路。解剖上，岗上、岗下肌 由肩胛上神经支配，代表颈5、6；胸大肌的胸肋部由胸前内侧神经支配，代表颈8、胸1；背 阔肌由胸背神经支配，主要代表颈7。检查上述肌肉的功能情况，可以初步判断其损伤平面 是锁骨上或锁骨下。如上述肌肉均有收缩，则表示臂丛损伤在锁骨下部，即在臂丛的束部或 分支部；如这几块肌肉均萎缩，则表示臂丛损伤在锁骨上部，即在臂丛的根、干部〔1 〕。
, http://www.100md.com
无论损伤位于锁骨上还是锁骨下，必须进一步确定损伤的具体部位，以利处理。将临床检 查的阳性体征，按上肢五大神经分类后，再进行组合诊断(见表2)。
表2 组合诊断表 临床表现
损伤神经
大致损伤部位
三角肌萎缩，其表面皮肤感觉异常，肩不能 外展
腋神经
在分支以下
肱二头肌萎缩，前臂外侧感觉异常，肘不能屈曲
肌皮神经
在分支以 下
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肱三头肌萎缩，虎口区感觉异常，不能伸腕、伸拇
桡神经
在分支以下
前臂屈肌群及鱼际肌萎缩，桡侧三指半感觉异常，指不能屈 、拇不能对掌
正中神经
在分支以下
手内在肌萎缩，手尺侧、环小指感觉异常，不能收、展及对指
尺神经
在分支以下
腋神经+桡神经
后束
, http://www.100md.com
腋神经+肌皮神经
上干
腋神经+正中神经
颈5根部
桡神经+肌皮神经
颈6根部
肌皮神经+正中神经
外侧束
桡神经+正中神经
颈8根部
正中神经+尺神经
下干或内侧束
, 百拇医药 尺神经+桡神经
胸1根部
五大神经完全损伤
根性断裂或撕脱
臂丛神经根性撕脱伤多由车祸或强力牵拉伤所致。除上述五大神 经完全损伤征象外，还有肩胛背神经损伤及Horner征表现。部分病人有患肢剧烈疼痛及颈根 部肿胀病史。近年来有人用颈段椎管造影、CTM和MRI来诊断臂丛根性撕脱伤，有较高的准确 率〔2～5〕。作者认为，体格检查和电生理检查仍应为臂丛神经损伤的主要诊断手 段。
2 关于臂丛神经损伤手术方法选择问题
本组共有7种手术方法，即神经缝合、神经松解、神经移位、神经移植、单纯神经探查、 肩关节或肩胛带解脱和神经鞘膜瘤切除术。神经松解的疗效最好，其次是直接缝合。神经移 位主要用于恢复屈肘功能，即肌皮神经。华山医院行多组神经组合移植及健侧颈7神经根移 位治疗臂丛神经根性撕脱伤获得较好效果。单纯神经探查术现已很少使用。肩关节解脱主要 适应于乳癌局部转移或复发并累及腋血管神经而无法修复者。
, 百拇医药
对臂丛根性损伤后遗剧烈患肢痛的处理相当棘手。行颈星状神经节封闭可部分缓解症状， 对严重坠胀痛，且伴患肢肿胀者，也可考虑行肩关节解脱术。现有人行选择性颈神经后支切 断治疗顽固性患肢痛也获得比较满意的效果。
3 关于臂丛神经损伤的修复时机
我们认为，锐性伤、开放伤应急诊修复。闭合性损伤，如伤后电生理检查毫无反应，应在 伤后1月内手术探查，以免观察时间过长，瘢痕压迫过久而造成神经变性、纤维化或神经瘤 形 成、神经回缩而使修复难度加大。如电生理检查神经传导速度存在，不管肌电有无反应，均 可观察1～3月，此后再查；如神经传导速度无明显恢复，肌肉无新生电位活动，应积极进行 手术探查。如以下干损伤为主，也宜早期探查，并行神经外膜松解术，同时术中行电刺激， 以促进其恢复。另外，尚需重视其合并伤的处理。 参 考 文 献
1.顾玉东.臂丛损伤的诊断.中华骨科杂志，1991，11(3)：195
, http://www.100md.com
2.潘玉萍，沈天真，李群欢，等.臂丛神经根损伤的诊断：颈段椎管造影，CTM和 MRI的对比研究.临床放射学杂志，1992，11(1)：30
3.高明勇，梁碧玲，许扬滨，等.臂丛神经根损伤的MR诊断及其应用价值.中华创 伤杂志，1999，15(2)：151
4.Bentolila V,Nizard R,Bizot P,et al.Complete traumatic brachial plexu s palsy.J Bone Joint Surg，1999,81A:20
5.Birch R.Instructional course lecture:Brachial plexus injuries.J Bone And Surg,1996,17B:986
6.Choi PD,Novak CB,Mackinnon SE,et al.Quality of life and functional o utcome following brachial plexus injury.J Hand Surg,1997,22A:605
(收稿：1999-10-11), 百拇医药