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编号:10240492
侵及颅底的咽旁间隙肿瘤的手术治疗
http://www.100md.com 《山东大学耳鼻喉眼学报》 2000年第1期
     作者:张庆泉 栾建刚 朱宇宏 张宝玉 张杰 李树峰 刘佩霞 栾忠进

    单位:张庆泉(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,264000);栾建刚(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,264000);朱宇宏(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,64000);张宝玉(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,264000);张杰(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,264000);李树峰(烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科,264000);刘佩霞(烟台市牟平区中医院耳鼻咽喉科);栾忠进(烟台市牟平区中医院耳鼻咽喉科)

    关键词:咽肿瘤;颅骨;外科手术,耳鼻喉

    山东医大基础医学院学报000104 摘要 目的:探讨侵及颅底的咽旁间隙肿瘤的手术进路及操作方法。方法:对不同的进路进行比较,并对麻醉、操作、暴露肿瘤、防止并发症等进行探讨。结果:10例良性肿瘤全部完整切除,无复发。在包膜内用手指进行分离可减少神经和血管损伤。结论:口内进路可处理大部分良性肿瘤,但操作方法和进路的选择很重要。
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    中图分类号 R 739.63

    Surgical treatment on parapharyngeal space

    tumors involving skull base

    Zhang Qingquan Luan Jiangang Zhu Yuhong

    (Dept.of Otorhinolaryngology,Yantai Yuhuangding Hospital,264000)

    Abstract Objective:To study the surgical techniques and route of entry in parapharyngeal space tumors involving skull base.Methods:Different operative pathways were used accordingly.The anesthesia,operation process,exploration of tumor and provention of complications were investigated.Results:Ten cases of binign tumors were completely resected,and none reoccurred.The tumor which irritate to nerve and blood vessel should be avoided by departing with finger in capsule.Conclusions:The author believes that patients with binign tumors can be cured by intraoral pathway,and the surgical procedure and operative techniques are important.
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    Key words Pharyngeal neoplasms;Skull;Surgical,otorhinolaryngologic

    咽旁间隙内含有重要的神经、血管,肿瘤位置隐匿,早期诊断较困难,待肿瘤增大出现症状时,手术治疗比较困难。1987至1998年我们共收治侵及颅底的咽旁肿瘤11例,现报告如下。

    1 临床资料

    侵及颅底的咽旁肿瘤11例中,男3例,女8例;14~58岁,平均41岁。主要症状体征:咽异物感8例次,说话呈含物音伴打鼾6例次,吞咽困难1例次,张口受限2例次,鼻塞1例次。肿瘤均向咽部突出,4例同时向颌下或下颌后突出。CT检查证实11例的肿瘤上极均达颅底,1例骨质破坏1cm。术后组织病理学诊断为神经鞘瘤3例,涎腺混合瘤2例,血管平滑肌瘤2例,纤维血管瘤1例,海绵状血管瘤1例,异位脑组织1例,移行上皮癌1例。肿瘤最大者10cm×8cm×4cm,最小者5cm×3cm×2.5cm。
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    11例中7例经口内进路,3例经颈外进路,1例经口、颈腮联合进路切除肿瘤。11例中7例行颈外动脉结扎,颈外进路者同时结扎颈外动脉。9例行气管切开术全麻,2例先行气管插管全麻,手术结束时行常规气管切开。术后1例发生声带麻痹,1例发生Horner′s征,术后均予以放疗。

    随访结果:11例中10例良性肿瘤均未复发,1例恶性肿瘤于术后3年死去,声带麻痹者一直未恢复,Horner′s征患者于术后2月恢复正常。

    2 讨 论

    2.1 咽旁间隙肿瘤的诊断 咽旁间隙位置隐匿,良性肿瘤多,发展缓慢,症状不明显故早期不易诊断,肿瘤明显增大时多已侵及颅底、神经或血管,手术治疗较为困难,本组11例中有咽异物感8例且病史较长,不影响进食或其它功能,故患者也不就诊,直至说话有含物音、张口受限或吞咽困难时才就诊,但此时肿瘤已明显增大,给手术治疗带来困难,故对咽异物感者应详细检查,疑诊时应及早行CT检查,争取早期诊断。
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    2.2 手术进路的选择 因咽旁间隙肿瘤的特殊位置,肿瘤扩展的方向不同,故应选择不同的进路。本组7例采用口内进路,3例采用颈外进路,1例采用口内-颈腮联合进路切除肿瘤。我们认为,如肿瘤包膜完整,可按肿瘤明显突出的部位采取相应的进路,有的学者认为口内进路易致感染,建议尽量不采取此进路,本组7例中仅1例伤口裂开,无明显感染,所以,口内进路可以采用,而且操作上也无太多的困难,其它进路如颈-下颌骨侧或正中裂开外旋,耳后大C形切口,耳下的Y形切口等均可根据病情采用。我们认为,这几种进路主要适用于恶性肿瘤或良性肿瘤与周围边界不清者,应尽量避免口内和颈外联合进路,病情确实需要者应用肌瓣或组织填塞,严密缝合,并适当加大控制感染的力度。

    2.3 术中注意事项 咽旁间隙肿瘤多系良性肿瘤,而且多有包膜,如严格掌握沿肿瘤表面钝性分离的操作原则,即使包膜外与神经、血管相接触或粘连或已侵犯颅底,也能将肿瘤完整摘除。临床医师应注意到肿瘤包膜有多个层次,分离时应至肿瘤包膜的最内层,这样才能安全操作,不易发生并发症。咽旁间隙位置深在,视野狭小,虽然多数学者强调禁止在视野不清的情况下盲目分离。我们认为,视野不清并不意味着盲目分离。用手指钝性分离可弥补视野不清的缺陷,确保在最内层的手指钝性分离,并可能摸到肿瘤周围的情况,如血管的搏动。只要加强对颈椎、颅底的保护,避免损伤周围神经、血管,防止并发症的出现,不论口内还是颈外进路均可使用手指钝性分离。
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    2.4 术中防止出血 血管造影不仅可明确诊断,找出血管来源或供血血管,而且可以栓塞供支血管,减少术中出血。Miller用栓塞方法减少了术中出血,降低了颅神经损伤的发生。但也有学者认为,栓塞可在肿瘤周围产生严重的炎性反应,使正常组织层次模糊不清,增加颈内动脉和颈神经损伤的危险。本组2例进行了血管造影,供支血管1例为颈外动脉,1例显示不清。我们在术中常规行颈外动脉结扎术,术中均无较重的出血,表明此区域的供血主是颈外动脉,结扎颈外动脉能减少出血。

    2.5 全麻与气管切开的选择 对咽旁间隙肿瘤手术采用全麻已无争议,但是采用气管插管抑或气管切开尚有不同见解,本组11例中9例采用气管切开术行全麻,经口内操作方便,因无气管插管的妨碍,有利于手术,也防止了术后咽部肿张引起咽喉阻塞、呼吸困难。另2例虽然做了气管插管。但在手术结束时仍按常规进行了气管切开。我们建议,对明显咽部突出的肿瘤患者应将气管切开列为常规。

    作者简介:张庆泉(1955-)男,山东栖霞山人,烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科主任,副主任医师,青岛大学医学院附属烟台医院五官司科学教研室主任,副教授。主要从事头颈部肿瘤治疗及耳、鼻功能重建的研究。
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    参考文献

    1,蔡晓岚,王天铎综述.咽旁间隙肿瘤.山东医大基础医学院学报,1999,13(1):60-61

    2,赵敏,袁友文,甄泽年.侵及侧颅底的咽旁间隙原发肿瘤.耳鼻喉学报,1998,12(4):222-224

    3,Miller FR,Wanamaker JR,Lavertu P,et al.Magnetic resonance imaging and the managerment of parapharyngeal space tumers.Head Neck,1996,1:67

    (收稿日期 1999-11-07), 百拇医药