经迷路下开放内耳道的应用解剖研究
作者：王启荣 韩飞 李国华 刘树伟 王德福 王润华
单位：王启荣(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，250014)；韩飞(山东省千佛山医院耳鼻咽喉，250014)；李国华(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，250014)；刘树伟(山东医科大学解剖学教研室)；王德福(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，,250014)；王润华(安丘市中医院耳鼻咽喉科)
关键词：迷路；内耳道；解剖学,局部
山东医大基础医学院学报000103 摘要 目的:为经迷路下开放内耳道提供解剖资料。方法:解剖测量100块颞骨、25具成人头颅。结果:经迷路下后方开放耳道的后下部分,该处血管、神经分界清楚,易完整切断前庭神经。乙状窦前缘中点,前庭导水管外口为该手术进路的外部解剖标志,沿后半规管下支向内磨除可将76%标本的内耳道开放2/3。后半规管曲部骨质厚度为3.13±1.59mm,后半规管下支末端骨质厚度为5.83±1.59mm,后半规管下支至颈静脉球顶点的距离为5.47±3.26mm,单孔至后半规管曲部的距离为10.21+1.21mm,单孔前庭的距离为2.99±0.79mm。结论:经迷路下开放内耳道是另一种非破坏迷路开放内耳道的手术方法。
, 百拇医药
中图分类号 R 322.9+23
Anatomic study about opening the internal auditory canal
by the infralabyrinthine approach
Wang Qirong Han Fei Li Guohua
(Dept. of Otorhinolaryngology,Qianfoshan Hospital,Shandong,250014)
Abstract Objective: To investigate the advantages and disadvantages of opening the internal auditory canal (IAC) by the infralabyrinthine approach and provide the anatomic means.Method: One hundred temporal bones and 25 adult skulls were anatomized and measured.Results: The posterior and lower part of the internal auditory canal opening by the posterior and lower part of infdalabyrinthine where the blood vessel and the nerve have clear boundary, is easy to be cut off the nerve of vestibule completely.The midpoint of medial margin of the sigmoid sinus and the aqueduct external entrance of the vestibule were regarded as the anatomic marks for operation. Two thirds of IAC was opened by operating in the sigmoid sinus lining inferior branch of the posterior semicircular canal (PSC) in 76% of the cadavers.The posterior surface of the arch of the PSC is 3.13±1.59mm thick. The posterior surface of the arch of the inferior branch of the PSC is 5.83±1.59mm thick. The distance from the inferior branch of the PSC to the highest point of the jugular bulb is 5.47±3.26mm.The distance from the foramen singulare to the arch of the PSC is 10.21±1.21mm.The distance from the foramen singulare to ampulla of the PSC is 2.99±0.79mm.Conclusion: Opening the internal auditory canal (IAC) by the infralabyrinthine approach is another method without opening the labyrinth in the process.
, 百拇医药
Key words Labyrinth;Internal auditory canal;Anatomy,regional
经迷路下开放内耳道是另一种非破坏迷路开放内耳道的手术方法,目前在国内尚未开展。我们对100块颞骨、25具成人头颅进行解剖测量,旨在探讨1.经迷路下方开放内耳道的优缺点;2.提供与此手术进路相关的解剖资料。
1 材料与方法
本研究采用颞骨100块,左侧49块,右侧51块,岩锥后面观测后,再随机取出其中50块,左26,右24,作毗邻关系测量。取甲醛固定成人头颅25具(未作性别鉴定),按手术进路在日产SN、MD 双目手术显微镜16倍数下解剖观测,全部照像记录,部分手术过程录像。测量用具有Olympus测微器,游标卡尺及圆规,并辅以牙科电钻,吸引器及手术器械完成,测量数据输入电脑,实验数据以平均数±标准差表示。
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2 结 果
2.1 颞骨岩部后面的观测结果 取岩上沟、岩下沟之间乙状窦压迹前缘的中点,经此中点到前庭导水管外口作一直线,内耳道中轴位于此线上者为Ⅰ型,此线位于内耳道下壁及其以下者为Ⅱ型。此线位于内耳道上壁及其以上者为Ⅲ型。结果:Ⅰ型29例、Ⅱ型15例、Ⅲ型56例。乙状窦压迹前缘至内耳门后壁的距离为22.46±2.84mm。前庭导水管外口到内耳门后壁的距离为10.84±1.74mm。前庭导水管外口至岩上沟的距离为10.02±1.47mm。前庭导水管外口至岩下沟的距离为9.27±2.16mm。内耳门后缘中点至岩上沟的距离为6.92±1.12mm。内耳门后缘中点至岩下沟的距离为7.11±1.36mm。见图1。内耳门后缘中点至内耳道底横脊的距离为7.24±0.76mm。
图1 颞骨岩部后面的观测距离(mm)
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2.2 毗邻关系的测量 后半规管曲部外层骨质厚度:自前庭导水管外口外侧水平向前磨,即可显露出后半规管,上下扩大,分清其曲部,测量与垂直线相交之曲部外层骨质厚度为3.13±1.59mm。沿曲部向下向内磨,完全暴露后半规管下支至入前庭处,测量后半规管下支末端外层骨质厚度为5.38±1.59mm。沿内耳道后壁向前磨,达单孔开口平面,测量单孔至前庭的距离为2.99±0.79mm。找出颈静脉球顶点,以炭素墨水笔作出标记,自岩下沟向颈静脉球顶点磨,并完全暴露标记,测量顶点至后半规管下支之间的距离为5.47±3.26mm。单孔至后半规管曲部的距离为10.21±1.21mm。见图2。
图2 后半规管曲部外层骨质厚度(mm)
2.3 尸头手术并测量开放内耳道的长度 耳后切口,上达颞线上2～2.5cm,下至乳突尖部,行乳突单纯切除术,暴露乙状窦,辨认出砧骨,面神经垂直段,后半规管,压低乙状窦,沿后颅窝硬脑膜向内切除骨板和气房,暴露内淋巴囊,磨后半规管曲部呈现蓝线,切断前庭导水管,去除后半规管下支下后方的骨质,过颈静脉球顶点至后半规管下支入前庭处,在此冠状面上向内磨除即可达单孔处,显露后壶腹神经,去掉内耳道后壁及部分下壁骨质,测量暴露出来的内耳道后壁上的硬脑膜长度,即为所开放内耳道长度,为5.12±0.75mm。见图3。
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图3 内耳道内容物毗邻关系
3 讨 论
3.1 经迷路下后方开放内耳道的可行性 1990年Vernick[1]报告4例顽固性梅尼埃病患者经此路切断前庭神经并获良好效果。1992年Magliulo[2]详细描述了此进路的手术方法,2例梅尼埃患者经该进路完全断离前庭神经而未伤及耳蜗神经。1993年Tomoda等[3]报告经迷路下达内耳道,成功地进行前庭神经切断术6例,并强调此手术为颅外手术,有许多优点。我们研究25具成人头颅手术,38侧在未伤及脑膜,后半规管及颈静脉球 的情况下开放了内耳道,故经此路开放内耳道的可能性为76%,开放长度为5.12±0.75mm,约占内耳道的2/3。(内耳道后壁长7.42±0.76mm)。
3.2 此进路的优缺点 从内耳道后下方开放内耳道,纵形切开内耳道硬脑膜,首先遇到的是上方的前庭上神经,中间的前庭下神经和位于底部的耳蜗神经,三者间有2条界沟将它们分开,三条神经分界清楚,在此处很容易辨认、分开、切断前庭神经而不伤及耳蜗神经,面神经位于前上,被前庭上下神经遮盖,分开前庭上下神经后才能见到面神经及其神经沟槽内的迷路动脉。神经血管分界清晰,故迷路下进路是前庭神经切断最佳途经之一。若扩大内耳道硬脑膜切口至乙状窦前缘,则整个小脑桥脑角处视野就较好地暴露出来。缺点:解剖上的变异影响手术操作,在标本手术中,有6侧是颈静脉球过高,4侧迷路下骨质气化不良,4侧乙状窦前移,无法开放内耳道。再者手术视野狭小,难度较大,不仅需有良好的显微手术器械和设备,而且术者要有很好的解剖知识和操作训练。为了使手术野清楚,需切断前庭导水管,是否会因此引起术后迷路积水,影响听力尚有待总结。Vernick[1]在动物试验时切断前庭导管,随访观察5年,未出现积水现象。
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3.3 此进路的解剖毗邻关系
3.3.1 在颞骨研究中,85块颞骨属Ⅰ型或Ⅲ型,85%的颞骨若把乙状窦压迹前缘之中点到前庭导水管间的连线之下部、岩下沟之上、后半规管之后的骨质去掉,就能开放内耳道后壁及下壁。为了不致损伤后半规管,以乙状窦压迹前缘之中点,前庭导水管外口为外部标志点,去除两者连线下后方的骨质,暴露硬脑膜,沿后颅窝硬脑膜向内磨除骨质,但前庭导水管口上方的骨质去除不大于5mm,向下去除不多于8mm,向内磨时此数值逐断缩小,达内耳门后缘时,手术野上下径为10mm。
3.3.2 后半规管下方骨质的厚度与颞骨气化程度有关,气化好者后半规管下方骨质厚,反之则薄,后半规管下方骨质气化不良占10%,后半规管曲部外层骨质的厚度为3.13±1.58mm,大于文献报道的2.35mm[5-9],这可能与测量部位不同有关,后半规管位于三角形的岩锥体内,后半规管平面垂直于三角形底,故后半规管上支外层骨质最薄,曲部次之,而下支外层骨质厚度达5.38±1.59mm,在去除后半规管下部骨质时应予以注意,前庭距单孔的距离为2.99±0.79mm,在磨出单孔暴露出后壶腹神经后即为内耳道底,以防损伤前庭及耳蜗。
, 百拇医药
3.3.3 颈静脉球顶点至后半规管下支的距离为5.74±3.26mm,并非为垂直或水平距离,在50块颞骨中,37块颈静脉球顶点位于后下位,后半规管下支位于前上位,占74%。4块两点处于上下垂直位,占8%。7块两点为前后水平位,即后半规管下支位于前,颈静脉球顶点位于后,占14%。2块颈静脉球顶点高于后半规管下支,占1%。这13块颞骨均属颈静脉球过高类型,其中右侧9块,左侧4块。如果遇到颈静脉球过高、颞骨气化不良、乙状窦前移时,就易误伤半规管及颈静脉球,甚至无法开放内耳道,此时则应改为迷路后进路。
山东省卫生厅青年科研基金资助项目(9027)
作者简介：王启荣(1958-)男，山东安丘人，山东省千佛山医院副主任医师，山东医科大学硕士生导师，1989年赴加拿大温哥华哥伦比亚大学耳神经外科研修，主要从事听力重建及耳神经显微外科的研究。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Vernick DM.Infralabyrinthine approach to the internal auditory canal.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,102:307-313
2，Magliulo G,Vingolo CM,Petti R,et al.Vestibular neurectomy by the infralabyrinthine approach.Laryngol Otol,1992,106:780-782
3，Tomoda K,Suzuka Y,Kubo N,et al.Surgical anatomy for infralabyrinthine approach to the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1993,500(suppl):35-38
4，徐志文.岩尖和内听道手术的迷路下进路.国外医学耳鼻喉科分册,1992,16:220-223
, 百拇医药
5，Lainc T,Johnsson LG,Palva T.Surgical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1990,110:78-84
6，Wigand ME,Aurbach G,Haid CT,et al.Topographical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1991,111:269-272
7，黎昭洪,杜韵璜,程华青,等.内耳道定位的研究.中华耳鼻咽喉科杂志,1982,17:65-69
8，Gcurkink NA.Surgical anatomy of the temporal bone posterior to the internal auditory canal.Laryngoscope,1977,87:975-986
9，Laine LG,Johnsson T.Surgical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1990,110:78-82
(收稿日期 1999-09-06), 百拇医药
单位：王启荣(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，250014)；韩飞(山东省千佛山医院耳鼻咽喉，250014)；李国华(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，250014)；刘树伟(山东医科大学解剖学教研室)；王德福(山东省千佛山医院耳鼻咽喉科，,250014)；王润华(安丘市中医院耳鼻咽喉科)
关键词：迷路；内耳道；解剖学,局部
山东医大基础医学院学报000103 摘要 目的:为经迷路下开放内耳道提供解剖资料。方法:解剖测量100块颞骨、25具成人头颅。结果:经迷路下后方开放耳道的后下部分,该处血管、神经分界清楚,易完整切断前庭神经。乙状窦前缘中点,前庭导水管外口为该手术进路的外部解剖标志,沿后半规管下支向内磨除可将76%标本的内耳道开放2/3。后半规管曲部骨质厚度为3.13±1.59mm,后半规管下支末端骨质厚度为5.83±1.59mm,后半规管下支至颈静脉球顶点的距离为5.47±3.26mm,单孔至后半规管曲部的距离为10.21+1.21mm,单孔前庭的距离为2.99±0.79mm。结论:经迷路下开放内耳道是另一种非破坏迷路开放内耳道的手术方法。
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中图分类号 R 322.9+23
Anatomic study about opening the internal auditory canal
by the infralabyrinthine approach
Wang Qirong Han Fei Li Guohua
(Dept. of Otorhinolaryngology,Qianfoshan Hospital,Shandong,250014)
Abstract Objective: To investigate the advantages and disadvantages of opening the internal auditory canal (IAC) by the infralabyrinthine approach and provide the anatomic means.Method: One hundred temporal bones and 25 adult skulls were anatomized and measured.Results: The posterior and lower part of the internal auditory canal opening by the posterior and lower part of infdalabyrinthine where the blood vessel and the nerve have clear boundary, is easy to be cut off the nerve of vestibule completely.The midpoint of medial margin of the sigmoid sinus and the aqueduct external entrance of the vestibule were regarded as the anatomic marks for operation. Two thirds of IAC was opened by operating in the sigmoid sinus lining inferior branch of the posterior semicircular canal (PSC) in 76% of the cadavers.The posterior surface of the arch of the PSC is 3.13±1.59mm thick. The posterior surface of the arch of the inferior branch of the PSC is 5.83±1.59mm thick. The distance from the inferior branch of the PSC to the highest point of the jugular bulb is 5.47±3.26mm.The distance from the foramen singulare to the arch of the PSC is 10.21±1.21mm.The distance from the foramen singulare to ampulla of the PSC is 2.99±0.79mm.Conclusion: Opening the internal auditory canal (IAC) by the infralabyrinthine approach is another method without opening the labyrinth in the process.
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Key words Labyrinth;Internal auditory canal;Anatomy,regional
经迷路下开放内耳道是另一种非破坏迷路开放内耳道的手术方法,目前在国内尚未开展。我们对100块颞骨、25具成人头颅进行解剖测量,旨在探讨1.经迷路下方开放内耳道的优缺点;2.提供与此手术进路相关的解剖资料。
1 材料与方法
本研究采用颞骨100块,左侧49块,右侧51块,岩锥后面观测后,再随机取出其中50块,左26,右24,作毗邻关系测量。取甲醛固定成人头颅25具(未作性别鉴定),按手术进路在日产SN、MD 双目手术显微镜16倍数下解剖观测,全部照像记录,部分手术过程录像。测量用具有Olympus测微器,游标卡尺及圆规,并辅以牙科电钻,吸引器及手术器械完成,测量数据输入电脑,实验数据以平均数±标准差表示。
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2 结 果
2.1 颞骨岩部后面的观测结果 取岩上沟、岩下沟之间乙状窦压迹前缘的中点,经此中点到前庭导水管外口作一直线,内耳道中轴位于此线上者为Ⅰ型,此线位于内耳道下壁及其以下者为Ⅱ型。此线位于内耳道上壁及其以上者为Ⅲ型。结果:Ⅰ型29例、Ⅱ型15例、Ⅲ型56例。乙状窦压迹前缘至内耳门后壁的距离为22.46±2.84mm。前庭导水管外口到内耳门后壁的距离为10.84±1.74mm。前庭导水管外口至岩上沟的距离为10.02±1.47mm。前庭导水管外口至岩下沟的距离为9.27±2.16mm。内耳门后缘中点至岩上沟的距离为6.92±1.12mm。内耳门后缘中点至岩下沟的距离为7.11±1.36mm。见图1。内耳门后缘中点至内耳道底横脊的距离为7.24±0.76mm。
图1 颞骨岩部后面的观测距离(mm)
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2.2 毗邻关系的测量 后半规管曲部外层骨质厚度:自前庭导水管外口外侧水平向前磨,即可显露出后半规管,上下扩大,分清其曲部,测量与垂直线相交之曲部外层骨质厚度为3.13±1.59mm。沿曲部向下向内磨,完全暴露后半规管下支至入前庭处,测量后半规管下支末端外层骨质厚度为5.38±1.59mm。沿内耳道后壁向前磨,达单孔开口平面,测量单孔至前庭的距离为2.99±0.79mm。找出颈静脉球顶点,以炭素墨水笔作出标记,自岩下沟向颈静脉球顶点磨,并完全暴露标记,测量顶点至后半规管下支之间的距离为5.47±3.26mm。单孔至后半规管曲部的距离为10.21±1.21mm。见图2。
图2 后半规管曲部外层骨质厚度(mm)
2.3 尸头手术并测量开放内耳道的长度 耳后切口,上达颞线上2～2.5cm,下至乳突尖部,行乳突单纯切除术,暴露乙状窦,辨认出砧骨,面神经垂直段,后半规管,压低乙状窦,沿后颅窝硬脑膜向内切除骨板和气房,暴露内淋巴囊,磨后半规管曲部呈现蓝线,切断前庭导水管,去除后半规管下支下后方的骨质,过颈静脉球顶点至后半规管下支入前庭处,在此冠状面上向内磨除即可达单孔处,显露后壶腹神经,去掉内耳道后壁及部分下壁骨质,测量暴露出来的内耳道后壁上的硬脑膜长度,即为所开放内耳道长度,为5.12±0.75mm。见图3。
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图3 内耳道内容物毗邻关系
3 讨 论
3.1 经迷路下后方开放内耳道的可行性 1990年Vernick[1]报告4例顽固性梅尼埃病患者经此路切断前庭神经并获良好效果。1992年Magliulo[2]详细描述了此进路的手术方法,2例梅尼埃患者经该进路完全断离前庭神经而未伤及耳蜗神经。1993年Tomoda等[3]报告经迷路下达内耳道,成功地进行前庭神经切断术6例,并强调此手术为颅外手术,有许多优点。我们研究25具成人头颅手术,38侧在未伤及脑膜,后半规管及颈静脉球 的情况下开放了内耳道,故经此路开放内耳道的可能性为76%,开放长度为5.12±0.75mm,约占内耳道的2/3。(内耳道后壁长7.42±0.76mm)。
3.2 此进路的优缺点 从内耳道后下方开放内耳道,纵形切开内耳道硬脑膜,首先遇到的是上方的前庭上神经,中间的前庭下神经和位于底部的耳蜗神经,三者间有2条界沟将它们分开,三条神经分界清楚,在此处很容易辨认、分开、切断前庭神经而不伤及耳蜗神经,面神经位于前上,被前庭上下神经遮盖,分开前庭上下神经后才能见到面神经及其神经沟槽内的迷路动脉。神经血管分界清晰,故迷路下进路是前庭神经切断最佳途经之一。若扩大内耳道硬脑膜切口至乙状窦前缘,则整个小脑桥脑角处视野就较好地暴露出来。缺点:解剖上的变异影响手术操作,在标本手术中,有6侧是颈静脉球过高,4侧迷路下骨质气化不良,4侧乙状窦前移,无法开放内耳道。再者手术视野狭小,难度较大,不仅需有良好的显微手术器械和设备,而且术者要有很好的解剖知识和操作训练。为了使手术野清楚,需切断前庭导水管,是否会因此引起术后迷路积水,影响听力尚有待总结。Vernick[1]在动物试验时切断前庭导管,随访观察5年,未出现积水现象。
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3.3 此进路的解剖毗邻关系
3.3.1 在颞骨研究中,85块颞骨属Ⅰ型或Ⅲ型,85%的颞骨若把乙状窦压迹前缘之中点到前庭导水管间的连线之下部、岩下沟之上、后半规管之后的骨质去掉,就能开放内耳道后壁及下壁。为了不致损伤后半规管,以乙状窦压迹前缘之中点,前庭导水管外口为外部标志点,去除两者连线下后方的骨质,暴露硬脑膜,沿后颅窝硬脑膜向内磨除骨质,但前庭导水管口上方的骨质去除不大于5mm,向下去除不多于8mm,向内磨时此数值逐断缩小,达内耳门后缘时,手术野上下径为10mm。
3.3.2 后半规管下方骨质的厚度与颞骨气化程度有关,气化好者后半规管下方骨质厚,反之则薄,后半规管下方骨质气化不良占10%,后半规管曲部外层骨质的厚度为3.13±1.58mm,大于文献报道的2.35mm[5-9],这可能与测量部位不同有关,后半规管位于三角形的岩锥体内,后半规管平面垂直于三角形底,故后半规管上支外层骨质最薄,曲部次之,而下支外层骨质厚度达5.38±1.59mm,在去除后半规管下部骨质时应予以注意,前庭距单孔的距离为2.99±0.79mm,在磨出单孔暴露出后壶腹神经后即为内耳道底,以防损伤前庭及耳蜗。
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3.3.3 颈静脉球顶点至后半规管下支的距离为5.74±3.26mm,并非为垂直或水平距离,在50块颞骨中,37块颈静脉球顶点位于后下位,后半规管下支位于前上位,占74%。4块两点处于上下垂直位,占8%。7块两点为前后水平位,即后半规管下支位于前,颈静脉球顶点位于后,占14%。2块颈静脉球顶点高于后半规管下支,占1%。这13块颞骨均属颈静脉球过高类型,其中右侧9块,左侧4块。如果遇到颈静脉球过高、颞骨气化不良、乙状窦前移时,就易误伤半规管及颈静脉球,甚至无法开放内耳道,此时则应改为迷路后进路。
山东省卫生厅青年科研基金资助项目(9027)
作者简介：王启荣(1958-)男，山东安丘人，山东省千佛山医院副主任医师，山东医科大学硕士生导师，1989年赴加拿大温哥华哥伦比亚大学耳神经外科研修，主要从事听力重建及耳神经显微外科的研究。
参考文献
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1，Vernick DM.Infralabyrinthine approach to the internal auditory canal.Otolaryngol Head Neck Surg,1990,102:307-313
2，Magliulo G,Vingolo CM,Petti R,et al.Vestibular neurectomy by the infralabyrinthine approach.Laryngol Otol,1992,106:780-782
3，Tomoda K,Suzuka Y,Kubo N,et al.Surgical anatomy for infralabyrinthine approach to the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1993,500(suppl):35-38
4，徐志文.岩尖和内听道手术的迷路下进路.国外医学耳鼻喉科分册,1992,16:220-223
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5，Lainc T,Johnsson LG,Palva T.Surgical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1990,110:78-84
6，Wigand ME,Aurbach G,Haid CT,et al.Topographical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1991,111:269-272
7，黎昭洪,杜韵璜,程华青,等.内耳道定位的研究.中华耳鼻咽喉科杂志,1982,17:65-69
8，Gcurkink NA.Surgical anatomy of the temporal bone posterior to the internal auditory canal.Laryngoscope,1977,87:975-986
9，Laine LG,Johnsson T.Surgical anatomy of the internal auditory canal.Acta Otolaryngol,1990,110:78-82
(收稿日期 1999-09-06), 百拇医药