交通事故致重型颅脑损伤的救治分析
作者：赵长地 段德义 徐文建 徐平
单位：赵长地(济宁市第 一人民医院神经外科 山东省济宁市272115)；段德义(济宁市第 一人民医院神经外科 山东省济宁市272115)；徐文建(邹城市急救中心外科)；徐平(邹城市急救中心外科)
关键词：脑损伤；多处创伤；事故；交通
齐鲁医学杂志000113 [摘要] ①目的 探讨交通事故致重型颅脑损伤 病人的临床特点及救治原则。②方法 96例病人中,复合伤32例， 均开展积极有效的现场急救。院内行开颅手术82例，气管切开术40例，胸腹腔手术27例。③结果 96例中死亡30例,占31.1%；完全康复参加工作31例，占32 .3%.④结论 开展积极有效的现场急救、早期诊断及院内救 治是提高疗效、降低病死率的关键。
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)01-0029-02
, 百拇医药
CLINICAL STUDY OF SERIOUSLY CRANIO CEREBRAL INJURY CAUSED BY TRAFFIC ACCIDENT
ZHAO Changdi, DUAN Deyi, XU Wenjian, et al
Department of Neurosurgery, 1st People's Hospital of Jining City, Jining, Shandong 272111
[ABSTRACT] Objective To discuss the clinical characteri stics and treating principles of seriously craniocerebral injured patient. Methods Active and effective first-aid on scene was achieved i n all of 96 cases, including 82 cases of craniocerebral operatio n and 40 cases of wind pipe-cutting operation and 27 cases of thoracic-ab dominal cavity operation. Results 30 cases died (31.1%), 31 cases restored to healt h and could work (32.3%). Conclusion Active and effective first-aid on scene and early diagnosis and effective treatment in hospital are keys of increasing cura tive rate and decreasing death rate.
, 百拇医药
[KEY WORDS] brain injuries; multiple trauma; accidents,traffic
近年来随着人口增长及交通事业的发展，交通事故已成为颅脑损伤的首位致伤因素。交通 事故引起的重型颅脑损伤多数伤情急、病情重，且多数为复合伤，救治十分困难。1991～199 6年我们救治交通事故致重型颅脑损伤96例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组96例中男72例，女24例；年龄6～72岁，平均43岁。致伤原因：汽车车祸伤38例 ，摩托车车祸伤32例，汽车撞伤9例，摩托车撞伤5例，自行车撞伤2例。96例G CS评分均为3～8分，其中3～5分者36例，6～8分者60例。开放性颅脑损伤18例，硬膜外血肿 29例，硬膜下血肿27例，脑内血肿11例，多发性血肿6例，单纯脑挫裂伤13例，原发脑干损 伤10例。颅盖骨骨折26例，其中线型骨折17例，凹陷骨折2例，粉碎性骨折3例，凹陷并粉碎 性骨折4例；颅底骨折19例。脑疝29例(单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大8例)，昏迷86例 ，恍惚嗜睡10例。96例中复合伤32例，其中肋骨骨折并血气胸5例，脾破裂12例，肾挫 伤2例，肝破裂 3例，肠破裂3例，股骨骨折1例，尺桡骨骨折2例，胫腓骨骨折2例。
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1.2 现场急救
口腔内有血块者12例，口鼻腔内有呕吐物者29例，现场立即用手抠出或用吸引器吸出 。肋骨骨折并血胸而致急性呼吸困难者用粗针头行胸腔穿刺接无菌引流袋闭式引流。气胸致 呼吸急促者2例，现场用粗针头行胸腔穿刺并接无菌手套固定(外端剪断开放)急救。血压 急剧下降者14例，现场给予代血浆、盐水快速滴注。四肢骨骨折5例行夹板外固定。所有病 人立即给予氧气吸入，除血压急剧下降14例外，均快速滴注200g/L甘露醇250mL或500mL以降 低颅内压，并及时送往医院。
1.3 治疗方法
82例行开颅手术，均在全麻下进行，有血肿者清除血肿，开放伤行清创并严格修补脑 膜，8例凹陷及粉碎性骨折者一次行骨折复位及整复术。9例脑挫裂伤行破裂脑组织清除并去 骨瓣减压术。行气管切开术40例，胸腔闭式引流5例，多发性肋骨骨折胸带 固定3例；脾切除8例，单纯脾破裂修补术4例；肝破裂修补术2例，部分肝叶切除术1例；肠 破裂修补术2例，部分肠段切除并吻合术1例；四肢骨骨折石膏固定3例，夹板外固定2例，内 固定3例。
, 百拇医药
1.4 治疗结果
本组96例中死亡30例，余66例随访1～5年，完全恢复参加工作者31例，生活自理者20例，需 人照顾者12例，植物生存者3例。
2 讨 论
2.1 现场急救
交通事故所致重型颅脑损伤多伤情重、病情急，且易合并复合伤，开展积极有效、正确的现 场急救十分重要[1]。本组绝大部分病人伴有急性颅内压增高且昏 迷，频繁呕吐极易误吸而致窒息，所以最好让病人头转向一侧，保持呼吸道通畅。如口鼻 腔内有异物，立即用手抠出。针对此类病人易发生复合伤的特点，开展现场急救时还要有全 局观念，注意病人瞳孔、神志、血压、脉搏变化。根据体表皮肤擦伤及受伤机制，注意是 否合并肝、脾、肠破裂及胸腔脏器损伤。如果病人血压急剧下降、口渴、脉搏细速，此为 失血性休克的先兆，要快速补充液体并及时就近送往医院。如果病人进行性呼吸急促、发绀 ，要考虑到合并血胸或气胸的可能，立即现场行胸腔穿刺闭式引流，如条件不允许，可先变 开放为闭合，以争取抢救时间。如病人合并四肢骨骨折，尽可能清洁保护伤口，用树枝或木 棍固定骨折的四肢，快速送往医院。
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2.2 诊断
2.2.1 颅脑损伤诊断 交通事故所致重型颅脑损伤多有意识障碍，应及时行头颅CT检 查以明 确颅内情况。对无CT的基层医院, 可根据神经系统检查及定位体征作出正确诊断,必要时行 钻颅探查以排除颅内血肿。对意识障碍不明显的病人,要密切注意其神志、瞳孔、血压等生 命体征及定位体征的变化,必要时复查CT以判断是否有迟发性颅内血肿。
2.2.2 复合伤的诊断 交通事故所致重型颅脑损伤，其复合伤发生率较高 [2]，本组占33.3%，是病情重，病死率高的重要原因[1,2]。所以在诊断时一 定 要明确受伤机制，在机动车事故中，车内人员多因身体与车内构件撞击致伤，受伤部位除脑 外，还多见于胸腹部。而车辆撞击行人， 常先致下肢、骨盆骨折，继之头撞击于地或车辆 [3]。同时还要注意进行全面细 致的检查。因为此类病人多昏迷，无法叙述伤情，此时要观察其血压、呼吸、 脉搏变化， 对疑有腹腔脏器破裂者一定要行腹腔穿刺，穿刺阴性者观察数小时后根据病情变化还可再穿 ，以免漏诊。本组96例，脾破裂12例，肝破裂3例，肠破裂3例，无1例漏诊。
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2.3 院内救治
交通事故所致重型颅脑损伤,现场急救固然十分重要, 但许多病人往往难以得到迅速有效 的现场急救,所以院内救治同样重要。在救治过程中, 要牢固树立全局观念,保持呼吸道通 畅,维持有效血液循环,及早解除脑受压[4]。对于无复合伤的单纯重型颅脑损伤, 根据头颅CT显示脑内病变情况及早手术解除压迫。手术操作要细致、轻柔，清除血肿及破碎 脑组织要彻底，根据手 术后脑压情况决定是否行去骨瓣减压术。对开放性颅脑损伤，清创要彻底，开放的脑膜尽可 能修补，变开放为闭合。对高热者可行冰帽或冰毯物理降温，以降低脑组织耗氧量，保护脑 细胞功能。对于意识障碍重、呼吸困难及痰多且黏稠者及早行气管切开术[5]，往 往可起到关键性作用。
对于伴复合伤者一定要分清主次，先解决主要矛盾，发扬多科协作的精神。对危及生命的 血气胸所致呼吸困难、肝脾破裂所致失血性休克，一定要优先处理。如脑受压未致脑疝，可 待上述情况处理妥善后再行开颅解除脑受压。如同时存在脑疝或有发生脑疝可能，则全麻下 胸、腹、脑同时手术，进行抢救治疗，这是降低病死率、提高生存质量的关键。术后还要 注意血生化、血糖、肾功能变化，因为此种情况易发生多脏器衰竭。
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对于交通事故所致的重型颅脑损伤，如能注意开展有效迅速的现场急救、全面正确的诊断 及有效迅速的院内救治，平稳度过围手术期，则可大大提高伤病员的生存率及生存 质量 。
作者简介 赵长地，男，1968年1月生，主治医师
参考文献
1，孟昭全主编. 现场急救与自救[M].太原:山西科技出版社,1995 .180～184
2，邓传宗,顾志恺,陈 长,等.车祸所致颅脑损伤[J].中华创伤杂志 ,1988,4：130
3，谭宗奎,陈庄洪,郑玉明,等.1 305例交通事故伤分析[J].中华创 伤杂志,1994,3：131
4，林时松.颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤104例临床分析[J].中华创 伤杂志，1993,5：293
5，杨 军,王和贤,庄惠政.多发伤中涉及脑、胸腹的各种联合伤[J]. 中华创伤杂志，1994,1：35
(1999-07-26收稿 2000-01-30修回), http://www.100md.com
单位：赵长地(济宁市第 一人民医院神经外科 山东省济宁市272115)；段德义(济宁市第 一人民医院神经外科 山东省济宁市272115)；徐文建(邹城市急救中心外科)；徐平(邹城市急救中心外科)
关键词：脑损伤；多处创伤；事故；交通
齐鲁医学杂志000113 [摘要] ①目的 探讨交通事故致重型颅脑损伤 病人的临床特点及救治原则。②方法 96例病人中,复合伤32例， 均开展积极有效的现场急救。院内行开颅手术82例，气管切开术40例，胸腹腔手术27例。③结果 96例中死亡30例,占31.1%；完全康复参加工作31例，占32 .3%.④结论 开展积极有效的现场急救、早期诊断及院内救 治是提高疗效、降低病死率的关键。
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)01-0029-02
, 百拇医药
CLINICAL STUDY OF SERIOUSLY CRANIO CEREBRAL INJURY CAUSED BY TRAFFIC ACCIDENT
ZHAO Changdi, DUAN Deyi, XU Wenjian, et al
Department of Neurosurgery, 1st People's Hospital of Jining City, Jining, Shandong 272111
[ABSTRACT] Objective To discuss the clinical characteri stics and treating principles of seriously craniocerebral injured patient. Methods Active and effective first-aid on scene was achieved i n all of 96 cases, including 82 cases of craniocerebral operatio n and 40 cases of wind pipe-cutting operation and 27 cases of thoracic-ab dominal cavity operation. Results 30 cases died (31.1%), 31 cases restored to healt h and could work (32.3%). Conclusion Active and effective first-aid on scene and early diagnosis and effective treatment in hospital are keys of increasing cura tive rate and decreasing death rate.
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[KEY WORDS] brain injuries; multiple trauma; accidents,traffic
近年来随着人口增长及交通事业的发展，交通事故已成为颅脑损伤的首位致伤因素。交通 事故引起的重型颅脑损伤多数伤情急、病情重，且多数为复合伤，救治十分困难。1991～199 6年我们救治交通事故致重型颅脑损伤96例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组96例中男72例，女24例；年龄6～72岁，平均43岁。致伤原因：汽车车祸伤38例 ，摩托车车祸伤32例，汽车撞伤9例，摩托车撞伤5例，自行车撞伤2例。96例G CS评分均为3～8分，其中3～5分者36例，6～8分者60例。开放性颅脑损伤18例，硬膜外血肿 29例，硬膜下血肿27例，脑内血肿11例，多发性血肿6例，单纯脑挫裂伤13例，原发脑干损 伤10例。颅盖骨骨折26例，其中线型骨折17例，凹陷骨折2例，粉碎性骨折3例，凹陷并粉碎 性骨折4例；颅底骨折19例。脑疝29例(单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大8例)，昏迷86例 ，恍惚嗜睡10例。96例中复合伤32例，其中肋骨骨折并血气胸5例，脾破裂12例，肾挫 伤2例，肝破裂 3例，肠破裂3例，股骨骨折1例，尺桡骨骨折2例，胫腓骨骨折2例。
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1.2 现场急救
口腔内有血块者12例，口鼻腔内有呕吐物者29例，现场立即用手抠出或用吸引器吸出 。肋骨骨折并血胸而致急性呼吸困难者用粗针头行胸腔穿刺接无菌引流袋闭式引流。气胸致 呼吸急促者2例，现场用粗针头行胸腔穿刺并接无菌手套固定(外端剪断开放)急救。血压 急剧下降者14例，现场给予代血浆、盐水快速滴注。四肢骨骨折5例行夹板外固定。所有病 人立即给予氧气吸入，除血压急剧下降14例外，均快速滴注200g/L甘露醇250mL或500mL以降 低颅内压，并及时送往医院。
1.3 治疗方法
82例行开颅手术，均在全麻下进行，有血肿者清除血肿，开放伤行清创并严格修补脑 膜，8例凹陷及粉碎性骨折者一次行骨折复位及整复术。9例脑挫裂伤行破裂脑组织清除并去 骨瓣减压术。行气管切开术40例，胸腔闭式引流5例，多发性肋骨骨折胸带 固定3例；脾切除8例，单纯脾破裂修补术4例；肝破裂修补术2例，部分肝叶切除术1例；肠 破裂修补术2例，部分肠段切除并吻合术1例；四肢骨骨折石膏固定3例，夹板外固定2例，内 固定3例。
, 百拇医药
1.4 治疗结果
本组96例中死亡30例，余66例随访1～5年，完全恢复参加工作者31例，生活自理者20例，需 人照顾者12例，植物生存者3例。
2 讨 论
2.1 现场急救
交通事故所致重型颅脑损伤多伤情重、病情急，且易合并复合伤，开展积极有效、正确的现 场急救十分重要[1]。本组绝大部分病人伴有急性颅内压增高且昏 迷，频繁呕吐极易误吸而致窒息，所以最好让病人头转向一侧，保持呼吸道通畅。如口鼻 腔内有异物，立即用手抠出。针对此类病人易发生复合伤的特点，开展现场急救时还要有全 局观念，注意病人瞳孔、神志、血压、脉搏变化。根据体表皮肤擦伤及受伤机制，注意是 否合并肝、脾、肠破裂及胸腔脏器损伤。如果病人血压急剧下降、口渴、脉搏细速，此为 失血性休克的先兆，要快速补充液体并及时就近送往医院。如果病人进行性呼吸急促、发绀 ，要考虑到合并血胸或气胸的可能，立即现场行胸腔穿刺闭式引流，如条件不允许，可先变 开放为闭合，以争取抢救时间。如病人合并四肢骨骨折，尽可能清洁保护伤口，用树枝或木 棍固定骨折的四肢，快速送往医院。
, 百拇医药
2.2 诊断
2.2.1 颅脑损伤诊断 交通事故所致重型颅脑损伤多有意识障碍，应及时行头颅CT检 查以明 确颅内情况。对无CT的基层医院, 可根据神经系统检查及定位体征作出正确诊断,必要时行 钻颅探查以排除颅内血肿。对意识障碍不明显的病人,要密切注意其神志、瞳孔、血压等生 命体征及定位体征的变化,必要时复查CT以判断是否有迟发性颅内血肿。
2.2.2 复合伤的诊断 交通事故所致重型颅脑损伤，其复合伤发生率较高 [2]，本组占33.3%，是病情重，病死率高的重要原因[1,2]。所以在诊断时一 定 要明确受伤机制，在机动车事故中，车内人员多因身体与车内构件撞击致伤，受伤部位除脑 外，还多见于胸腹部。而车辆撞击行人， 常先致下肢、骨盆骨折，继之头撞击于地或车辆 [3]。同时还要注意进行全面细 致的检查。因为此类病人多昏迷，无法叙述伤情，此时要观察其血压、呼吸、 脉搏变化， 对疑有腹腔脏器破裂者一定要行腹腔穿刺，穿刺阴性者观察数小时后根据病情变化还可再穿 ，以免漏诊。本组96例，脾破裂12例，肝破裂3例，肠破裂3例，无1例漏诊。
, http://www.100md.com
2.3 院内救治
交通事故所致重型颅脑损伤,现场急救固然十分重要, 但许多病人往往难以得到迅速有效 的现场急救,所以院内救治同样重要。在救治过程中, 要牢固树立全局观念,保持呼吸道通 畅,维持有效血液循环,及早解除脑受压[4]。对于无复合伤的单纯重型颅脑损伤, 根据头颅CT显示脑内病变情况及早手术解除压迫。手术操作要细致、轻柔，清除血肿及破碎 脑组织要彻底，根据手 术后脑压情况决定是否行去骨瓣减压术。对开放性颅脑损伤，清创要彻底，开放的脑膜尽可 能修补，变开放为闭合。对高热者可行冰帽或冰毯物理降温，以降低脑组织耗氧量，保护脑 细胞功能。对于意识障碍重、呼吸困难及痰多且黏稠者及早行气管切开术[5]，往 往可起到关键性作用。
对于伴复合伤者一定要分清主次，先解决主要矛盾，发扬多科协作的精神。对危及生命的 血气胸所致呼吸困难、肝脾破裂所致失血性休克，一定要优先处理。如脑受压未致脑疝，可 待上述情况处理妥善后再行开颅解除脑受压。如同时存在脑疝或有发生脑疝可能，则全麻下 胸、腹、脑同时手术，进行抢救治疗，这是降低病死率、提高生存质量的关键。术后还要 注意血生化、血糖、肾功能变化，因为此种情况易发生多脏器衰竭。
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对于交通事故所致的重型颅脑损伤，如能注意开展有效迅速的现场急救、全面正确的诊断 及有效迅速的院内救治，平稳度过围手术期，则可大大提高伤病员的生存率及生存 质量 。
作者简介 赵长地，男，1968年1月生，主治医师
参考文献
1，孟昭全主编. 现场急救与自救[M].太原:山西科技出版社,1995 .180～184
2，邓传宗,顾志恺,陈 长,等.车祸所致颅脑损伤[J].中华创伤杂志 ,1988,4：130
3，谭宗奎,陈庄洪,郑玉明,等.1 305例交通事故伤分析[J].中华创 伤杂志,1994,3：131
4，林时松.颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤104例临床分析[J].中华创 伤杂志，1993,5：293
5，杨 军,王和贤,庄惠政.多发伤中涉及脑、胸腹的各种联合伤[J]. 中华创伤杂志，1994,1：35
(1999-07-26收稿 2000-01-30修回), http://www.100md.com