内窥镜骨膜下除皱术的应用
作者：余力 杨群 王炜 张涤生 朱昌 杭榆 岑国仁
单位：余力 杨群 王炜 张涤生 朱昌(上海第二医科大学附属第九人民医院整形外科)；杭榆(上海华澳整形美容医院)；岑国仁(上海华澳整形美容医院)
关键词：内窥镜；除皱术
中华医学美容杂志000103 摘 要：目的 传统除皱术在达到除皱效果的同时难以避免产生一些不良反应，如较长的头皮瘢痕、麻木、脱发、出血多、恢复期长等。为避免上述不良反应，我们在除皱术中应用了内窥镜技术独到具有的优点。方法 额部在骨膜下分离，颞部在颞深筋膜层分离，贯通额颞部形成视腔，在内窥镜直视下切除皱眉肌、降眉肌以及额肌，同时切开眶缘骨膜，通过纠正肌肉间的不平衡而达到手术目的和效果。结果 1996～1997年间开展的内窥镜骨膜下除皱术，共10例，年龄28～43岁，平均年龄33岁。各例术后效果均较满意，手术能纠正眉下垂、眼角下垂，减少颞部皱纹及眉间皱纹。结论 内窥镜手术具有切口小、出血少、损伤轻等优点。在掌握指征的前提下，内窥镜骨膜下除皱能达到满意的效果。随着内窥镜技术与器械的不断完善，其术式会被较多的受术者接受。
, 百拇医药
The application of endoscopic subperiosteal rhytidectomy
YU Li YANG Qun WANG Wei
(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai No. 9 Peoples Hospital,Shang Hai 200011，China)
Abstract：Objective Traditional rhytidectomy may produces some unpleasant results,such as :long scar and numbness of the scalp,more alopecia ,more bleeding and long recurrence etc.To eliminate these results effectively,the endoscopic technique is introduced to the rhytidectomy.Methods This article introduces 10 endoscopic subperiosteal rhytidectomy proceeded from 1996 to 1997,aged from 28 to 43 with the average of 33 years old.The frontal subperiosteal releasing and deep temporal fascia dissection are performed to produce the visualization pocket.The resection of procerus ,corrugator and frontalis muscles is performed under direct vision to modify the imbalance of the muscles .The periosteum is also divided along the supraobital rim.Results The periosteum result is satisfied .The procedure is usually performed to correct the ptosis of the eyebrow and lateral canthus,to eliminate the temporal and glabellar wrinkles as well etc.Conclusion Small incision,less bleeding and little damage are the advantage of endoscopic operation.The satisfactory result is gained under proper indication.
, 百拇医药
Key words：Endoscopes;Rhytidectomy▲
Vasconez(1992年)在美国整形外科年会上发表了内窥镜额部除皱及皱眉肌切除术的录像[3]。国内1994年王炜在中华整形外科学会第二次全国学术会议(上海)上作了文献介绍，并请法国Marchac作了学术报告。1995年以后有各种论文报道。由于其具有损伤轻、出血少、恢复快、水肿轻等独特的优势而在整形外科得到迅速发展起来。主要用于面部除皱术，尤其是额颞部除皱术。我们自1996年迄今共进行了10例手术，获得了良好的效果。
临床资料
自1996年10月～1997年2月间共进行内窥镜除皱术10例，均为女性，年龄28～43岁，平均33岁。其中额颞部除皱7例，单纯颞部深筋膜层除皱2例，额部除皱并SMAS除皱1例。效果良好,受术者均较满意。
, 百拇医药
手术方法
1.标记：在面部肌肉静止及活动时，检查眉间皱纹，在皮肤上作好标记，同时画出滑车上神经、面神经的分支及眶上神经的体表投影位置。于发际后约1～2 cm设计6个小切口。正中、旁正中及颞部各两个，颞部切口以要求受术者上抬眉毛盯的方向进行定位，切口均约1.5 cm长(图1)。 2.麻醉：可采用全麻或基础麻醉加局麻。如除皱术区范围较大则以气管内插管麻醉为好，并可加局部浸润麻醉以减少出血和减少全麻用药量，缩短受术者术后恢复期。以(0.25～0.5)%利多卡因加1∶200 000肾上腺素为宜。本组均采用基础麻醉加局麻。
图1 手术切口设计
3.切口：⑴仅进行降眉肌及皱眉肌的切除术时，只需1个切口。⑵进行骨膜下除皱术，则需6个切口，正中、旁正中及颞部各两个。切开头皮后用双极电凝在切口边缘止血。无论是骨膜下还是帽状腱膜下剥离，切口均须与毛囊方向平行，以减少毛囊损伤，避免脱发。
, 百拇医药
4.视腔(visualization pocket)形成：最初的剥离不需借助内窥镜，首先，将骨膜剥离子经正中切口插入，向旁正中切口、将额部颅骨骨膜作为一个整体剥离，直至眉上2 cm。外侧剥离达颞前嵴，以形成一完整的视腔是基本的步骤。由于骨膜下剥离较为简单，出血少，故我们全部以骨膜下为向前进路。
在颞筋膜深、浅层之间用4 mm宽骨膜剥离子，充分剥离后，颞前嵴上的移行区会较清楚地呈现出来。颞部及眶周、颧骨骨膜范围的剥离必须在内窥镜直视下进行，已防神经损伤。
5.内窥镜分离：先将镜头湿暖后，经正中切口进入视腔中，直至眉上2 cm。在直视下剥离。在眉上缘水平，接近眶上、滑车上神经时，会遇到一些小血管，提示分离已接近神经血管束。在眶上神经血管束附近有致密的粘连，它们会影响钝性剥离，为妥善保护神经血管束，必须在直视下游离。
完成额部颅骨骨膜及颞部筋膜的剥离后，在颞前嵴直至眶骨外缘有骨膜致密粘连的移行区，用内窥镜弯剪经颞部切口进入，贴颅骨分离致密粘连，直达眶下缘水平，甚至可及颧骨下缘。最后切开眶缘骨膜，根据需要咬除肌肉。
, 百拇医药
6.分离头皮的固定：完成以上手术步骤后，向上提紧皮肤，眉梢上方头皮切口用20编织线固定于颅骨外板，颞部头皮切口用20编织线提紧固定于切口后方的颞深筋膜，一般不放引流，1号丝线缝合头皮。在提紧的同时加压包扎固定。
7.术后处理：术后第2 d打开敷料洗头后再加压固定，第5 d去除敷料换弹力圈再固定2周。术后10 d拆线。抗生素应用3～5 d(图2，3)。
图2 术 前
图3 术 后
讨论
1.完美的眶眉额的美学形态应是提眉肌和降眉肌间的肌力较为平衡。面部唯一的提肌是额肌，降肌有4个：降眉肌、睫上降肌、皱眉肌及眼轮匝肌眶部[2，4]。有些人有额肌过度活动的习惯，随年龄的增长，降肌的持续作用以及重力的影响改变了肌力间的平衡，以致出现眉下垂，为对抗下垂，出现额肌的过度活动而产生早期是动态的后为持续性的额纹。传统认为眉间肌导致垂直眉间皱纹的出现。同时在皱眉时，眼轮匝肌的眶部亦起重要作用。皱眉肌将额向下及向内牵拉，降眉肌则导致鼻根部水平皱纹及眉下垂的出现。
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2.内窥镜手术主要适应于：⑴眉下垂。⑵假性眼睑下垂。⑶垂直眉间皱纹。⑷鼻根水平皱纹。⑸前额皱纹，额肌过度活动。⑹眼角下垂。⑺外眦韧带松弛。⑻外眦广泛鱼尾纹。⑼下睑松弛及眼鼻沟皱纹。⑽鼻唇沟皱襞过深。其中⑶和⑷可行骨膜下内窥镜除皱，根据其皱纹情况的不同，行皱眉肌、降眉肌等肌肉的切除、咬除。同时行皮肤提紧。⑸行额部双层除皱，分别于帽状腱膜下及骨膜下分离，根据额部皱纹的多少，而决定向下分离的范围。
3.内窥镜除皱术中，皮肤固定方法有5种[5]，包括⑴经头皮螺钉固定法；⑵海绵垫牵引固定法；⑶浅筋膜与深筋膜固定法；⑷组织胶固定法。第3种主要应用于颞部的提紧，第1及第2种主要应用于头皮旁正中切口的固定。但由于螺丝需固定2周再经手术拔出；海绵垫牵引固定虽然简单，但头发长时间不能得到清理，受术者难以接受。我们采用微型电钻在额部提紧皮肤的方向上的颅骨外板上钻出两孔，穿入20 POS线，另一端固定于切口近端，拉紧固定[1]。这种方法提拉作用可较长久维持，减少老皮肤再松弛的发生。由于线结埋于头皮下，无需拆线，切口一次缝合时术后处理更为简单。而且正中切口亦可采用此法，无进入矢状窦之虞。目前国际上又采用了胶水固定法，应用组织相容性好的生物性胶水在术中固定提紧皮肤，使手术效果更趋稳定。
, 百拇医药
4.内窥镜除皱术能在直视下通过监视器进行分离、剥离、切除等手术操作。视野清楚，直视，细微结构显露清晰，操作准确，能避免损伤知名血管神经。过程简捷，所需时间短。
5.内窥镜除皱术由于不行广泛的冠状头皮切开，因此出血少，术中无需输血或应用血浆代用品，且因损伤轻而无片状脱发后遗症，术后术区肿胀轻、瘀斑少，受术者于术后2～3 d即可出院恢复工作。
6.内窥镜除皱术在国内虽开展不久，内窥镜术式在整形外科的应用，是同显微外科技术在整形外科应用一样，会给整形外科带来一新的发展，具有广泛发展的前景。
参考文献：
[1] Mckinney P, Celetti S, Sweis I. An accurate technique for fixation in endoscopic brow lift. Plast Reconstr Surg, 1996,97:824-827.
, 百拇医药
[2] Ramirez OM. Endoscopic techniques in facial rejuvenation: An overview part I. Aesth Plast Surg, 1994,18: 141-147.
[3] Vasconez LO. Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg, 1994, 94: 788-793.
[4] Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Aesth Plast Surg, 1994,18:21-29.
[5] Daniel RK, Tirkanits B, Endoscopic forehead lift: an operative technique. Plast Reconstr Surg, 1996,98: 1148-1157.
收稿日期：1997-07-03, http://www.100md.com
单位：余力 杨群 王炜 张涤生 朱昌(上海第二医科大学附属第九人民医院整形外科)；杭榆(上海华澳整形美容医院)；岑国仁(上海华澳整形美容医院)
关键词：内窥镜；除皱术
中华医学美容杂志000103 摘 要：目的 传统除皱术在达到除皱效果的同时难以避免产生一些不良反应，如较长的头皮瘢痕、麻木、脱发、出血多、恢复期长等。为避免上述不良反应，我们在除皱术中应用了内窥镜技术独到具有的优点。方法 额部在骨膜下分离，颞部在颞深筋膜层分离，贯通额颞部形成视腔，在内窥镜直视下切除皱眉肌、降眉肌以及额肌，同时切开眶缘骨膜，通过纠正肌肉间的不平衡而达到手术目的和效果。结果 1996～1997年间开展的内窥镜骨膜下除皱术，共10例，年龄28～43岁，平均年龄33岁。各例术后效果均较满意，手术能纠正眉下垂、眼角下垂，减少颞部皱纹及眉间皱纹。结论 内窥镜手术具有切口小、出血少、损伤轻等优点。在掌握指征的前提下，内窥镜骨膜下除皱能达到满意的效果。随着内窥镜技术与器械的不断完善，其术式会被较多的受术者接受。
, 百拇医药
The application of endoscopic subperiosteal rhytidectomy
YU Li YANG Qun WANG Wei
(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai No. 9 Peoples Hospital,Shang Hai 200011，China)
Abstract：Objective Traditional rhytidectomy may produces some unpleasant results,such as :long scar and numbness of the scalp,more alopecia ,more bleeding and long recurrence etc.To eliminate these results effectively,the endoscopic technique is introduced to the rhytidectomy.Methods This article introduces 10 endoscopic subperiosteal rhytidectomy proceeded from 1996 to 1997,aged from 28 to 43 with the average of 33 years old.The frontal subperiosteal releasing and deep temporal fascia dissection are performed to produce the visualization pocket.The resection of procerus ,corrugator and frontalis muscles is performed under direct vision to modify the imbalance of the muscles .The periosteum is also divided along the supraobital rim.Results The periosteum result is satisfied .The procedure is usually performed to correct the ptosis of the eyebrow and lateral canthus,to eliminate the temporal and glabellar wrinkles as well etc.Conclusion Small incision,less bleeding and little damage are the advantage of endoscopic operation.The satisfactory result is gained under proper indication.
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Key words：Endoscopes;Rhytidectomy▲
Vasconez(1992年)在美国整形外科年会上发表了内窥镜额部除皱及皱眉肌切除术的录像[3]。国内1994年王炜在中华整形外科学会第二次全国学术会议(上海)上作了文献介绍，并请法国Marchac作了学术报告。1995年以后有各种论文报道。由于其具有损伤轻、出血少、恢复快、水肿轻等独特的优势而在整形外科得到迅速发展起来。主要用于面部除皱术，尤其是额颞部除皱术。我们自1996年迄今共进行了10例手术，获得了良好的效果。
临床资料
自1996年10月～1997年2月间共进行内窥镜除皱术10例，均为女性，年龄28～43岁，平均33岁。其中额颞部除皱7例，单纯颞部深筋膜层除皱2例，额部除皱并SMAS除皱1例。效果良好,受术者均较满意。
, 百拇医药
手术方法
1.标记：在面部肌肉静止及活动时，检查眉间皱纹，在皮肤上作好标记，同时画出滑车上神经、面神经的分支及眶上神经的体表投影位置。于发际后约1～2 cm设计6个小切口。正中、旁正中及颞部各两个，颞部切口以要求受术者上抬眉毛盯的方向进行定位，切口均约1.5 cm长(图1)。 2.麻醉：可采用全麻或基础麻醉加局麻。如除皱术区范围较大则以气管内插管麻醉为好，并可加局部浸润麻醉以减少出血和减少全麻用药量，缩短受术者术后恢复期。以(0.25～0.5)%利多卡因加1∶200 000肾上腺素为宜。本组均采用基础麻醉加局麻。
图1 手术切口设计
3.切口：⑴仅进行降眉肌及皱眉肌的切除术时，只需1个切口。⑵进行骨膜下除皱术，则需6个切口，正中、旁正中及颞部各两个。切开头皮后用双极电凝在切口边缘止血。无论是骨膜下还是帽状腱膜下剥离，切口均须与毛囊方向平行，以减少毛囊损伤，避免脱发。
, 百拇医药
4.视腔(visualization pocket)形成：最初的剥离不需借助内窥镜，首先，将骨膜剥离子经正中切口插入，向旁正中切口、将额部颅骨骨膜作为一个整体剥离，直至眉上2 cm。外侧剥离达颞前嵴，以形成一完整的视腔是基本的步骤。由于骨膜下剥离较为简单，出血少，故我们全部以骨膜下为向前进路。
在颞筋膜深、浅层之间用4 mm宽骨膜剥离子，充分剥离后，颞前嵴上的移行区会较清楚地呈现出来。颞部及眶周、颧骨骨膜范围的剥离必须在内窥镜直视下进行，已防神经损伤。
5.内窥镜分离：先将镜头湿暖后，经正中切口进入视腔中，直至眉上2 cm。在直视下剥离。在眉上缘水平，接近眶上、滑车上神经时，会遇到一些小血管，提示分离已接近神经血管束。在眶上神经血管束附近有致密的粘连，它们会影响钝性剥离，为妥善保护神经血管束，必须在直视下游离。
完成额部颅骨骨膜及颞部筋膜的剥离后，在颞前嵴直至眶骨外缘有骨膜致密粘连的移行区，用内窥镜弯剪经颞部切口进入，贴颅骨分离致密粘连，直达眶下缘水平，甚至可及颧骨下缘。最后切开眶缘骨膜，根据需要咬除肌肉。
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6.分离头皮的固定：完成以上手术步骤后，向上提紧皮肤，眉梢上方头皮切口用20编织线固定于颅骨外板，颞部头皮切口用20编织线提紧固定于切口后方的颞深筋膜，一般不放引流，1号丝线缝合头皮。在提紧的同时加压包扎固定。
7.术后处理：术后第2 d打开敷料洗头后再加压固定，第5 d去除敷料换弹力圈再固定2周。术后10 d拆线。抗生素应用3～5 d(图2，3)。
图2 术 前
图3 术 后
讨论
1.完美的眶眉额的美学形态应是提眉肌和降眉肌间的肌力较为平衡。面部唯一的提肌是额肌，降肌有4个：降眉肌、睫上降肌、皱眉肌及眼轮匝肌眶部[2，4]。有些人有额肌过度活动的习惯，随年龄的增长，降肌的持续作用以及重力的影响改变了肌力间的平衡，以致出现眉下垂，为对抗下垂，出现额肌的过度活动而产生早期是动态的后为持续性的额纹。传统认为眉间肌导致垂直眉间皱纹的出现。同时在皱眉时，眼轮匝肌的眶部亦起重要作用。皱眉肌将额向下及向内牵拉，降眉肌则导致鼻根部水平皱纹及眉下垂的出现。
, 百拇医药
2.内窥镜手术主要适应于：⑴眉下垂。⑵假性眼睑下垂。⑶垂直眉间皱纹。⑷鼻根水平皱纹。⑸前额皱纹，额肌过度活动。⑹眼角下垂。⑺外眦韧带松弛。⑻外眦广泛鱼尾纹。⑼下睑松弛及眼鼻沟皱纹。⑽鼻唇沟皱襞过深。其中⑶和⑷可行骨膜下内窥镜除皱，根据其皱纹情况的不同，行皱眉肌、降眉肌等肌肉的切除、咬除。同时行皮肤提紧。⑸行额部双层除皱，分别于帽状腱膜下及骨膜下分离，根据额部皱纹的多少，而决定向下分离的范围。
3.内窥镜除皱术中，皮肤固定方法有5种[5]，包括⑴经头皮螺钉固定法；⑵海绵垫牵引固定法；⑶浅筋膜与深筋膜固定法；⑷组织胶固定法。第3种主要应用于颞部的提紧，第1及第2种主要应用于头皮旁正中切口的固定。但由于螺丝需固定2周再经手术拔出；海绵垫牵引固定虽然简单，但头发长时间不能得到清理，受术者难以接受。我们采用微型电钻在额部提紧皮肤的方向上的颅骨外板上钻出两孔，穿入20 POS线，另一端固定于切口近端，拉紧固定[1]。这种方法提拉作用可较长久维持，减少老皮肤再松弛的发生。由于线结埋于头皮下，无需拆线，切口一次缝合时术后处理更为简单。而且正中切口亦可采用此法，无进入矢状窦之虞。目前国际上又采用了胶水固定法，应用组织相容性好的生物性胶水在术中固定提紧皮肤，使手术效果更趋稳定。
, 百拇医药
4.内窥镜除皱术能在直视下通过监视器进行分离、剥离、切除等手术操作。视野清楚，直视，细微结构显露清晰，操作准确，能避免损伤知名血管神经。过程简捷，所需时间短。
5.内窥镜除皱术由于不行广泛的冠状头皮切开，因此出血少，术中无需输血或应用血浆代用品，且因损伤轻而无片状脱发后遗症，术后术区肿胀轻、瘀斑少，受术者于术后2～3 d即可出院恢复工作。
6.内窥镜除皱术在国内虽开展不久，内窥镜术式在整形外科的应用，是同显微外科技术在整形外科应用一样，会给整形外科带来一新的发展，具有广泛发展的前景。
参考文献：
[1] Mckinney P, Celetti S, Sweis I. An accurate technique for fixation in endoscopic brow lift. Plast Reconstr Surg, 1996,97:824-827.
, 百拇医药
[2] Ramirez OM. Endoscopic techniques in facial rejuvenation: An overview part I. Aesth Plast Surg, 1994,18: 141-147.
[3] Vasconez LO. Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg, 1994, 94: 788-793.
[4] Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation: Endoforehead, the functional lift. Aesth Plast Surg, 1994,18:21-29.
[5] Daniel RK, Tirkanits B, Endoscopic forehead lift: an operative technique. Plast Reconstr Surg, 1996,98: 1148-1157.
收稿日期：1997-07-03, http://www.100md.com