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编号:10242961
胆肠内引流术的合理应用
http://www.100md.com 《宁夏医学杂志》 2000年第1期
     作者:林松皋

    单位:林松皋(宁夏医学院附属医院普外科,宁夏 银川 750004)

    关键词:

    宁夏医学杂志000101文章编号:1001-5949-(2000)01-0003-02

    胆道的良性病变、恶性病变均可能造成胆道的梗阻而引起梗阻性黄疸,亦可能继发感染引起梗阻性化脓性胆管炎、肝脓脏。解除胆管梗阻,通畅引流胆汁,可以缓解黄疸,治疗许多良性或恶性病变。胆肠内引流术的广泛应用带来了许多病理生理问题, 也有一些值得重视的并发症,如何合理选择应用多种胆肠内引流术式以预防并发症,达到最佳的治疗效果这是外科医生共同关心的问题。胆肠内引流的基本术式可归纳为两大类,一是胆管十二指肠吻合术,另一类是胆管空肠吻合术。

    1 胆管十二指肠吻合术
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    胆管与十二指肠吻合术的常用术式有胆总管十二指肠侧侧吻合术和奥狄氏括约肌切开成形术,后者实际上是胆总管末端与十二指肠的吻合术。这两种术式如果吻合口宽大,近端胆管无狭窄,原发病变已消除,都可以达到充分引流胆汁的目的。虽然食物和内容物有一定的返流,但还是能进能出,在吻合口宽敞的条件下一般不会有感染发生。这种术式的优点:①符合生理,胆汁流入十二指肠和原先通路无明显改变,符合消化道的生理功能;②手术简单省时,对老年危重病人也能良好耐受;③术后胆道残留小结石可自行排出。

    由于上述优点(简单有效,死亡率低于1%),国外仍有一些医院将之作为治疗胆管结石和括约肌狭窄的主要术式。该术式存在的问题:①返流性胆管炎。如果吻合口不够宽大,食物消化液返流入胆道可出现胆道梗阻、感染和再生结石,在吻合口宽敞的某些病例,消化液返流可出现灼热感和疼痛,在胆总管盲段过长的病例症状可能较为明显。②胆管十二指肠侧侧吻合时盲段内可积存食物和结石,引起炎症。③不能解决的高位胆管的病变。若要取得满意的效果,消除高位胆管的病变是一个必须的前提。必须指出,如果胆总管下段的狭窄段较长,括约肌成形术不能完成解除时,应放弃作括约肌成形术。
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    2 胆管与空肠吻合

    1896年Roux首倡胃空肠y型吻合术,后来应用于胆道作胆管空肠Roux-y吻合术获得较好疗效。这种术式目前已广泛应用,旷置的空肠若在50cm以上,发生返流性胆道感染的机会就较少,现已公认是一种比较理想的术式。虽然手术较复杂费时,但其远期疗效好,使用范围逐渐扩大,已经成为治疗高位胆管狭窄、胆道肿瘤、肝内胆管结石和胆道畸形时重建胆肠引流的主要术式。

    近年来,对其研究有些进展,现介绍以下几个问题:

    2.1 胆管空肠吻合的部位与方式:胆管空肠吻合的部位,主要取决于胆道病变的部位和性质。高位胆管狭窄多由胆囊切除(包括OC和LC)或右上腹手术损伤胆管所致,常靠近肝门。高位胆管癌切除后胆肠吻合的部位多在肝门或更高一些,肝外型先天性胆管囊肿切除术后,吻合部也多在肝门,对于初次剖腹手术病例或胆管有明显扩张的病例,周围粘连较少,不必做太多解剖分离就可以完成吻合。但对于胆管高位狭窄者,由于曾多次手术,或胆漏、或感染致使局部有较多疤痕组织,分离出正常胆管常比较困难费时,因此必须耐心仔细,在剪开肝门的粘连后,逐步向肝门深处分离解剖找出正常的胆管,应当适当清除周围疤痕组织方能进行吻合。如果左右肝胆管的开口部有狭窄,可以切开双侧胆管狭窄,并作双侧胆管壁的成形缝合(将胆管壁作后壁,空肠作为前壁进行吻合)。当肝方叶肿大时,暴露左肝胆管横部有一定困难,可以切除部分肝方叶或肝门部的肝实质;当遇到粘连致密难以分开时,则可在肝包膜下解剖分离,可以较省时较容易找到胆管。为了充分显露左肝胆管横部使吻合口较宽敞,有时需切断肝中动脉或向左推开门静脉左支。在左右肝胆管汇合部有肿瘤梗阻时,可以向下分离开圆韧带,暴露肿瘤上端的胆管,将肿瘤切除酌情施行吻合。
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    当左肝管结石时,左外叶胆管扩张,左内叶胆管相对狭窄,肝实质尚未纤维性萎缩时,可以不切肝而用左肝内外叶胆管和肝总管联合大切口与空肠作吻合,也可以用左外叶胆管和肝总管分别和空肠作两个吻合。如果左外叶已萎缩,则切去左外叶,利用左肝胆管和空肠吻合。先天性胆管囊肿较为理想的术式是将囊肿切除,然后利用近端胆管和空肠吻合,或作囊壁的大部分切除,遗留部分远端囊肿壁做成喇叭口状以利空肠吻合。Blumgatf等指出,用左肝管和空肠作大口吻合比Longmire手术效果好。由于Longmire手术需切除部分肝组织,出血较多,吻合口较小,引流也不够通畅,且无法解决右肝胆管的病变,因此应用有一定局限性。胆管空肠吻合失败的主要原因是手术时未能充分显露狭窄以上的胆管,吻合口不够大。要做好胆管空肠吻合应注意以下几点:①正确掌握胆管空肠吻合术的适应症,不要等多次手术失败后再作这种手术。②充分显露狭窄近侧的胆管,吻合口应够大,胆管内膜和空肠粘膜应对合良好,最好只缝一层。为防止空肠粘膜外翻,胆肠吻合前,将空肠粘膜和浆肌层作一圈间断缝合妥为固定,此为防漏的重要措施。③旷置肠段足够长度,血供良好,吻合后无张力。④吻合口腔内放置支撑引流管,无论胆管粗细,吻合是否满意均应常规放管,从空肠另戳口引出腹外,此亦为防漏的重要措施。若胆管较细小,此管起支撑作用应放置较长时间,过早拔管将可能引起吻合口狭窄。若胆管粗大,吻合口宽敞,此管起减压引流作用。术后常有胃肠麻痹,在肠功能未恢复之前,右上腹区域肠内瘀滞大量肠液、胆汁、胰液,这对吻合口是个巨大压力,潜伏漏的危险。在巨大腔内压作用下,腔内液可通过吻合针孔外渗而逐渐致漏,因此,在Whipple手术后胆肠吻合口放置减压管引流不但可预防胆漏,对预防胰漏也有良好作用。本院总结41例胰十二指肠切除术,发生胆漏5例,胰漏3例,其中死亡5例。自从1992年以来的12例,由于采取以上操作未发生胆漏和胰漏,无死亡病例。若为肝内结石而作的胆肠内引流术,也可通过肝脏和空肠放置U形管支撑引流,该管可以置换 ,冲洗、造影亦更为方便。⑤有肝内胆管结石病变,清除结石是前提条件。
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    2.2 胆汁引流去向和溃疡病的关系:60年代初期已经注意到在胆肠吻合术后,胆汁不进入十二指肠到空肠吻合口之后才与食物混合,致使消化性溃疡的发生率明显增加(1.7%~22%)。同时脂肪的消化吸收也受影响。经测定,胆肠Roux-y型吻合手术前后基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、血中促胃液素水平,发现胆肠吻合术后胃酸分泌量增加,分泌时间过长,血中及胃窦粘膜组织中促胃液素均明显增加。因此,许多欧美国家采用胆管空肠十二指肠吻合术(间置空肠胆管十二指肠吻合术),该手术与胆管空肠Roux-y吻合术相比,其胆汁流入十二指肠比较符合生理,术后测定胃酸分泌量(BAO和MAO)与正常人相同,无溃疡发生。但来自日本的报告则不同,胆管空肠吻合术后MAO显著升高,间置空肠胆管十二指肠吻合术,胃酸分泌量与术前无显著差异,但在以后的随访中两组均无溃疡发生。 Sato根据实际结果认为在胆道重建手术后胃的抑制因子多肽,作为一种肠抑胃素可能对胃酸分泌有一定影响。Ishikawa的研究,其胃酸的变化和sato的报告相似,该学者认为胆管空肠Roux-y吻合术后胆汁排出延迟,间置空肠胆管十二指肠吻合术的胆管炎和吻合口狭窄的发生率较高。由于这两种手术均存在一些问题,有些作者在施行胆管空肠Roux-y吻合时,将旷置空肠段和十二指肠降部加作一个侧侧吻合,认为这样术后胆汁排出可加快,胃酸的分泌变化较轻,故并发症较少,但远期疗效如何,尚需进一步研究。
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    2.3 防止肠内容物返流的术式:无论胆管空肠Roux-y吻合术还是胆管空肠十二指肠吻合术都有肠内容返流的问题。旷置或间置的空肠段长于50cm,可以防止返流,但旷置或间置的空肠过长又可能发生扭曲,影响胆汁通畅引流,胆汁引流不畅也可以发生胆管炎。因此缩短旷置或间置肠段的长度,加作防止肠内容返流的术式便成为研究的问题,常用的有以下术式:①先将空肠近侧端与旷置空肠端侧吻合后,再自吻合向上间断缝合两个相邻肠袢浆肌层,长约10cm,使两个肠管排列成Y形,可防止肠内容返流。②在上述术式基础上,又在旷置空肠段加作两个套叠式缝合,每个叠套长约2.5cm,如此可把旷置肠段缩短为30cm。上述抗返流术式经钡餐造影证实在腹部加压情况下,钡餐仅返流到套叠处。③胆管空肠Roux-y吻合时,将近端空肠和旷置肠段纵轴平行重叠,近端空肠在前,旷置空肠在后,然后进行半周径端侧吻合,同时在两个肠段之间加缝浆肌层数针妥为固定。这种吻合,当食物通过吻合口时吻合口后壁受压,恰似瓣膜状,食物单向通向远端空肠,经临体观察,效果良好。我院统计1985~1998年间胰头癌及壶腹周围癌232例,施行胰十二指肠切除术41列,胆肠内引流术137例,其中从1992年以来采用了上述抗返流术式者以及其他疾患施行了Roux-y吻合者均未发现逆流感染现象。④胆管空肠十二指肠吻合时,将间置空肠的远端做一乳头插入十二指肠内进行吻合,临床效果亦较好,间置空肠可缩短为20~25cm。
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    2.4 空肠盲袢的意义:胆管结石尤其肝内胆管色素结石,一次手术常难以取净,多次手术仍被残留结石困扰。有时虽然也加作胆肠吻合,但吻合口因炎症而狭窄,结石、炎症、狭窄常常并存,这种患者经常发生复发性胆管炎,遭受多次手术的打击,手术次数越多越是难做,也越危险。因此有些作者设计出,在胆肠吻合时施行胆肠端侧吻合,空肠袢留出10~15cm,长的盲袢固定在皮下或腹膜下并作好标记,留待术后一旦需要可经此盲袢切开取石或扩张狭窄。我国学者方干首先报告,以后在日本欧美国家也相继使用,这样可使患者免于多次剖腹之苦。自从有纤维胆道镜之后,空肠盲袢的作用就更为明显,胆道镜可经此空肠盲袢插入胆道取石或作其他治疗。Barker将空肠盲袢做成外瘘,经此外瘘用气囊导管扩张肝内狭窄的胆管取得较好疗效,Hotson也曾有报道4例用气囊导管经空肠外瘘扩张胆管狭窄成功的经验。

    责编:杨自革

    收稿:1999—05—20, 百拇医药