颌骨外科与AO内固定新进展(讲座二)——颌骨骨折治疗
作者：张益 张陈平
单位：张益(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100011)；张陈平(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000113 分类号：R782.4 文献标识码：A
文章编号：1005-4979(2000)01-0041-03
TREATMENT OF JAW FRACTURE
5 下颌骨骨折固定及其进展
5.1 内固定手术的基本原则
5.1.1 手术入路 口内入路用于颏部、下颌体一般骨折；口外入路用于下颌角移位和粉碎性骨折；穿颊入路用于下颌角一般骨折；联合入路用于下颌角、升支及各种粉碎性骨折。
, 百拇医药
5.1.2
关系和骨解剖复位 用Ernst结扎、牙弓夹板或螺钉行颌间牵引和暂时性颌间固定恢复骨折前关系，然后暴露骨折行骨解剖复位。对于下颌角、升支及髁颈下骨折，应先行骨解剖复位，后作颌间牵引和固定。
5.1.3 坚固固定 颏孔前骨折用两个下颌小型板或张力带加LC-DCP固定；颏孔后骨折用LC-DCP和/或下颌小型板固定；下颌角一般骨折用下颌小型板作张力带固定，严重移位及粉碎性骨折用LC-DCP加张力带或通用骨折板固定；升支、髁颈下骨折用两个下颌小型板固定；粉碎性骨折用通用型重建板固定。
5.2 下颌小型板系统固定下颌骨骨折
1976年Champy基于生物力学研究详细阐述了下颌骨理想的固定路线(实际为张应力轨迹)，并发展了下颌小型板固定系统(miniplate fixation system)。他在最近的一次国际会议上谈到，小型板固定不是绝对稳定性固定，允许微动存在(微动是临床不能分辨的动度)，固定只是为了中和张应力，而允许功能性压应力传导，骨折为Ⅱ期愈合。这种方法从本质上讲已不属于坚固固定范畴，而是一种稳定的，具有弹性的动力性固定(Stable-Elastic-Dynamic fixation)。
, 百拇医药
小型板固定为单层皮质骨固位，不会损伤下齿槽管，而且板易弯制成形，并按张应力轨迹放置。颏孔后骨折一般用单板水平放在根尖下和下齿槽管之间固定。颏孔前骨折要用两个板分别放在根尖下和下缘固定，两板间距不少于5mm。下颌角骨折用单板作张力带固定时，由于稳定性不足，仅适用于有利型简单骨折。升支及髁颈下骨折必须用两个小型板固定。
5.3 DCP和通用骨折板固定下颌骨骨折
DCP加压固定是AO的专项技术，它可以使骨断面紧密接触，通过增加断面摩擦力获得最大稳定性，通用骨折板则依赖于植入体刚度获得稳定固定，两者的稳定性效果都是以消除骨折骨微动，中和所有功能负载为标准，这一点区别于下颌小型板固定。
DCP固定主要用于应力集中部位的有明显移位的垂直断面骨折。由于加压固定存在断面受力不均匀现象，常常需附设张力带，过去曾试图用EDCP的偏心孔效应替代张力带，但临床效果不好，目前多数医生已放弃这种做法。通用骨折板主要用于粉碎性和斜断面骨折，起桥接支柱作用。这两种固定稳定性可靠，所以还适用于无牙颌和感染的骨折。
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5.4 下颌骨骨折拉力螺钉固定
拉力螺钉固定由Danis(1949年)发明，首先用于长骨斜行骨折。这种方法是以最小的植入体获得最大的稳定性，所以成为AO竭力推荐的技术之一。
下颌骨骨折一般用2.4mm的长螺钉作拉力固定，滑行孔(靠钉头的螺钉孔)直径2.4mm，螺纹孔(靠钉尖的螺钉孔)直径1.8mm，螺钉方向与骨折面垂直，通常取骨折面与骨面的角平分线。临床主要用于下颌体斜断面骨折、颏部骨折、下颌角垂直断面骨折、髁颈下骨折和游离骨折块固定。
5.5 髁状突骨折手术治疗
髁状突骨折的治愈标准是下颌无痛运动，关系正常，颜面对称。髁状突具有很强的塑形和改建能力，多数骨折无需解剖复位，经保守治疗即可治愈。只有当骨折移位，预计不能通过功能改建达到治愈标准时，才考虑手术。
, 百拇医药
髁状突骨折是否应手术，取决于骨折线水平，骨折块移位程度和升支垂直高度改变。当骨折发生在髁颈和髁颈下，骨折块脱位或内弯移位角度大于37度，升支垂直高度降低超过4mm时，应采取手术治疗，行解剖复位和坚固固定。
髁状突骨折坚固固定主要有两种方法，一种是拉力螺钉固定，适用于髁颈下垂直断面骨折；另一种是小型板固定，较拉力螺钉具有更广泛的适应症。髁颈下骨折经颌后入路，用两个小型板固定，高位髁颈骨折从耳屏前入路，用一个小型板沿髁突后缘固定，髁状突骨折块游离后再复位不会影响愈合和改建，但会丧失翼外肌功能。
5.6 下颌角骨折的固定问题
下颌角位于牙齿承托区外，骨折移位必须行解剖复位，否则移位的远中骨块会影响髁状突位置，继发创伤性关节炎。由于下颌角是应力高度集中区，骨断面薄，又有第三磨牙存在，因此并发症较多，其中术后感染是主要问题，它与固定稳定性不足和复位同期拔牙有关。
, 百拇医药
下颌角骨折有五种固定方法，即通用骨折板或重建板固定、DCP加压固定、拉力螺钉固定、双列小型板固定和张力带固定。从临床对比结果看，通用骨折板或重建板固定的稳定性最好，术后感染率最低(7.5%)。DCP加压固定术后感染率较高(21%～38%)，可能与骨断面薄，难以形成有效的加压支撑有关。Champy的小型板张力带固定是一种简单易行的方法，它可以避免皮肤切口，避免损伤面神经和下齿槽管。但这种方法不足以提供坚固固定所要求的固位力，不能克服下颌角所承受的功能弯曲力和扭曲力，尤其当负载力点移向骨折区时，骨内应力性质发生转化，出现张力区和压力区的相互逆转，下颌角下缘可能发生移位和分离。
5.7 坚固固定的并发症
5.7.1 感染 感染是导致坚固固定失败的主要原因，面中部骨折固定很少发生感染，即使螺钉穿入上颌窦，一般也不会引起感染，下颌骨感染较多，与固定稳定性不足，手术创伤大及血运差有关；
5.7.2干扰和错合 错常见于骨折复位不良，也见于固定不佳术后出现骨折再移位。干扰多因接骨板弯制不贴合所致。斜断面骨折错误使用加压固定，以及DCP固定时，钻孔偏心，加压滑行偏离轴向轨道也可造成干扰。
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5.7.3 负损伤 主要发生于下颌骨接骨板位置错误，螺钉固定时误伤下齿槽神经和牙根。
5.7.4 延迟愈合和不愈合 常继发于感染和固定不稳定，骨断端二维动度可以使骨愈合延迟，三维动度将导致骨不愈合。
5.7.5 固定不稳定 一种情况见于接骨板选择和使用不当，如下颌粉碎性骨折用小型板固定很难达到骨折愈合所需的稳定性；另一种情况是螺钉固定不合理或存在技术性错误，如螺钉数目过少，螺钉落入骨折裂隙内，以及螺钉未按要求把持双侧皮质骨等。
5.8 感染骨折的固定
感染骨折在清创同时可行复位并坚固固定，感染骨折一般用重建板或通用骨折板固定，接骨板应跨过感染区，螺钉固定在非感染区骨上。骨折术后感染，只要固定稳定，无需取板，经换药和搔刮后，多数可II期愈合。
, 百拇医药 目前观点认为，稳定固定是预防感染的重要因素之一，对局部感染而言，固定的稳定性比药物抗感染更重要。如果固定不稳定，钛板、钛钉与骨之间相互磨蚀，破坏钛植入体表面氧化层，而在组织内缺氧和炎症酸性环境下，钛表面难以迅速形成氧化保护层，这时，钛植入体将变成异物，引起炎症反应。
6 面中部骨折治疗及其进展
6.1 面中部骨折的解剖复位与坚固固定
6.1.1 手术入路 颧骨上颌骨骨折一般采用口内及颜面小切口入路，口内入路暴露上颌骨和颧骨下1/2，眉弓切口暴露颧额缝区，睑结膜、睑缘下或眶下切口暴露眶下缘和眶底。当颧骨体粉碎，合并颧弓骨折并移位，以及眶颧复合体骨折向后移位时，采用头皮冠状切口。
6.1.2 解剖复位 颧骨上颌骨骨折解剖复位重点要恢复力柱结构，包括两个水平力柱(眶下缘、颧弓)和三个垂直力柱(鼻上颌内侧力柱、颧上颌外侧力柱、翼上颌后力柱)，目的是重建面中部高度、宽度、突度及关系。复位程序应从两头向中间，先复位下颌骨，拼对关系，通过颌间固定复位上颌骨；再复位颧骨，连接颧颞缝，通过颅骨复位颧骨；最后将颧骨和上颌骨合拢。
, 百拇医药
6.1.3 坚固固定 面中部骨折固定按力柱方向进行，颧牙槽嵴是颧骨与上颌骨的连接轴，必须坚固固定，上颌水平(Lefort型)骨折时，还应固定梨状孔旁。一般用2.0mm上颌小型板固定，起抗拉和抗扭曲作用。上颌骨折约15%为矢状(腭部)骨折，需在梨状孔下方和硬腭后部用1.5mm小型板固定。颧骨骨折向下、向外移位，除固定颧牙槽嵴外，必须同时固定颧额缝，如果有旋转移位，还必须固定眶下缘，一般用1.5mm小型板固定，起抗拉作用。
6.2 眼眶骨折的处理
眼眶骨折可以分为眶颧骨折、鼻眶筛骨折、单纯眶壁骨折三种类型。普通X线片难以提供确切诊断，需通过额状面和冠状面CT明确骨折部位和骨缺损情况。
眼眶骨折的整复，重点是恢复眶架结构和眶三维容积，简单的和局限性骨折通常采用眶周切口暴露，复合性及伴眶壁缺损的骨折需采用颅面切口广泛暴露。术中为了防止眶脂垫嵌入筛窦和上颌窦，可在内侧壁和下壁插入PDS薄片予以保护。与眼眶相关的面中部力柱结构的重建是修复眼眶骨折的前提条件，眶壁缺损可以用分叶状钛板或游离骨片移植予以修复，术前有复视症状的骨折，应完整恢复眶内壁、眶外壁和眶下壁。
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内眦结构和韧带的修复是眼眶骨折治疗的重点内容之一，在可能的情况下应尽量复位内眦韧带附着，如不能，则需作内眦韧带悬吊。眼眶骨折常常伴发鼻骨粉碎性骨折，在软组织允许的条件下，应同期作软骨移植隆鼻成形。
6.3 面中部骨折后畸形的矫治
上颌骨陈旧性骨折错合畸形，采用Lefort I型截骨术进行矫治。矢状骨折有移位时，需在Lefort I型截骨基础上作分块截骨。中、高位陈旧性骨折应在骨折3～6个月后择期手术，因为骨折在未愈合前行截骨手术，很容易形成双重骨断裂，影响复位和固定。中高位陈旧性骨折继发面中部和鼻眶部后缩畸形，在上颌骨高度基本正常，且允许整体移动的前提下，采用Lefort II型截骨术进行矫治。上颌陈旧性骨折截骨矫治及固定与正颌有几点区别，陈旧性骨折是复原，而正颌是创新；陈旧性骨折血运和固定部位有破坏，正颌相对完好；陈旧性骨折存在明显的瘢痕复发因素，正颌没有。
颧骨陈旧性骨折的形态矫治有一定难度，原因是缺乏可依据的参照标志。如果颧骨体形态完整，或颧骨骨折涉及眶容积改变，可采用截骨矫治，同期作眶重建；如颧骨粉碎，自身形态丧失，一般做植骨成形。
本文校对：廖大鹏
作者简介：张 益(1962-)，男，江苏，主任医师，主要从事颌创伤研究
收稿日期：1999-03-02, 百拇医药
单位：张益(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100011)；张陈平(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科)
关键词：
口腔颌面外科杂志000113 分类号：R782.4 文献标识码：A
文章编号：1005-4979(2000)01-0041-03
TREATMENT OF JAW FRACTURE
5 下颌骨骨折固定及其进展
5.1 内固定手术的基本原则
5.1.1 手术入路 口内入路用于颏部、下颌体一般骨折；口外入路用于下颌角移位和粉碎性骨折；穿颊入路用于下颌角一般骨折；联合入路用于下颌角、升支及各种粉碎性骨折。
, 百拇医药
5.1.2
关系和骨解剖复位 用Ernst结扎、牙弓夹板或螺钉行颌间牵引和暂时性颌间固定恢复骨折前关系，然后暴露骨折行骨解剖复位。对于下颌角、升支及髁颈下骨折，应先行骨解剖复位，后作颌间牵引和固定。5.1.3 坚固固定 颏孔前骨折用两个下颌小型板或张力带加LC-DCP固定；颏孔后骨折用LC-DCP和/或下颌小型板固定；下颌角一般骨折用下颌小型板作张力带固定，严重移位及粉碎性骨折用LC-DCP加张力带或通用骨折板固定；升支、髁颈下骨折用两个下颌小型板固定；粉碎性骨折用通用型重建板固定。
5.2 下颌小型板系统固定下颌骨骨折
1976年Champy基于生物力学研究详细阐述了下颌骨理想的固定路线(实际为张应力轨迹)，并发展了下颌小型板固定系统(miniplate fixation system)。他在最近的一次国际会议上谈到，小型板固定不是绝对稳定性固定，允许微动存在(微动是临床不能分辨的动度)，固定只是为了中和张应力，而允许功能性压应力传导，骨折为Ⅱ期愈合。这种方法从本质上讲已不属于坚固固定范畴，而是一种稳定的，具有弹性的动力性固定(Stable-Elastic-Dynamic fixation)。
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小型板固定为单层皮质骨固位，不会损伤下齿槽管，而且板易弯制成形，并按张应力轨迹放置。颏孔后骨折一般用单板水平放在根尖下和下齿槽管之间固定。颏孔前骨折要用两个板分别放在根尖下和下缘固定，两板间距不少于5mm。下颌角骨折用单板作张力带固定时，由于稳定性不足，仅适用于有利型简单骨折。升支及髁颈下骨折必须用两个小型板固定。
5.3 DCP和通用骨折板固定下颌骨骨折
DCP加压固定是AO的专项技术，它可以使骨断面紧密接触，通过增加断面摩擦力获得最大稳定性，通用骨折板则依赖于植入体刚度获得稳定固定，两者的稳定性效果都是以消除骨折骨微动，中和所有功能负载为标准，这一点区别于下颌小型板固定。
DCP固定主要用于应力集中部位的有明显移位的垂直断面骨折。由于加压固定存在断面受力不均匀现象，常常需附设张力带，过去曾试图用EDCP的偏心孔效应替代张力带，但临床效果不好，目前多数医生已放弃这种做法。通用骨折板主要用于粉碎性和斜断面骨折，起桥接支柱作用。这两种固定稳定性可靠，所以还适用于无牙颌和感染的骨折。
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5.4 下颌骨骨折拉力螺钉固定
拉力螺钉固定由Danis(1949年)发明，首先用于长骨斜行骨折。这种方法是以最小的植入体获得最大的稳定性，所以成为AO竭力推荐的技术之一。
下颌骨骨折一般用2.4mm的长螺钉作拉力固定，滑行孔(靠钉头的螺钉孔)直径2.4mm，螺纹孔(靠钉尖的螺钉孔)直径1.8mm，螺钉方向与骨折面垂直，通常取骨折面与骨面的角平分线。临床主要用于下颌体斜断面骨折、颏部骨折、下颌角垂直断面骨折、髁颈下骨折和游离骨折块固定。
5.5 髁状突骨折手术治疗
髁状突骨折的治愈标准是下颌无痛运动，
关系正常，颜面对称。髁状突具有很强的塑形和改建能力，多数骨折无需解剖复位，经保守治疗即可治愈。只有当骨折移位，预计不能通过功能改建达到治愈标准时，才考虑手术。, 百拇医药
髁状突骨折是否应手术，取决于骨折线水平，骨折块移位程度和升支垂直高度改变。当骨折发生在髁颈和髁颈下，骨折块脱位或内弯移位角度大于37度，升支垂直高度降低超过4mm时，应采取手术治疗，行解剖复位和坚固固定。
髁状突骨折坚固固定主要有两种方法，一种是拉力螺钉固定，适用于髁颈下垂直断面骨折；另一种是小型板固定，较拉力螺钉具有更广泛的适应症。髁颈下骨折经颌后入路，用两个小型板固定，高位髁颈骨折从耳屏前入路，用一个小型板沿髁突后缘固定，髁状突骨折块游离后再复位不会影响愈合和改建，但会丧失翼外肌功能。
5.6 下颌角骨折的固定问题
下颌角位于牙齿承托区外，骨折移位必须行解剖复位，否则移位的远中骨块会影响髁状突位置，继发创伤性关节炎。由于下颌角是应力高度集中区，骨断面薄，又有第三磨牙存在，因此并发症较多，其中术后感染是主要问题，它与固定稳定性不足和复位同期拔牙有关。
, 百拇医药
下颌角骨折有五种固定方法，即通用骨折板或重建板固定、DCP加压固定、拉力螺钉固定、双列小型板固定和张力带固定。从临床对比结果看，通用骨折板或重建板固定的稳定性最好，术后感染率最低(7.5%)。DCP加压固定术后感染率较高(21%～38%)，可能与骨断面薄，难以形成有效的加压支撑有关。Champy的小型板张力带固定是一种简单易行的方法，它可以避免皮肤切口，避免损伤面神经和下齿槽管。但这种方法不足以提供坚固固定所要求的固位力，不能克服下颌角所承受的功能弯曲力和扭曲力，尤其当负载力点移向骨折区时，骨内应力性质发生转化，出现张力区和压力区的相互逆转，下颌角下缘可能发生移位和分离。
5.7 坚固固定的并发症
5.7.1 感染 感染是导致坚固固定失败的主要原因，面中部骨折固定很少发生感染，即使螺钉穿入上颌窦，一般也不会引起感染，下颌骨感染较多，与固定稳定性不足，手术创伤大及血运差有关；
5.7.2
干扰和错合 错常见于骨折复位不良，也见于固定不佳术后出现骨折再移位。干扰多因接骨板弯制不贴合所致。斜断面骨折错误使用加压固定，以及DCP固定时，钻孔偏心，加压滑行偏离轴向轨道也可造成干扰。, http://www.100md.com
5.7.3 负损伤 主要发生于下颌骨接骨板位置错误，螺钉固定时误伤下齿槽神经和牙根。
5.7.4 延迟愈合和不愈合 常继发于感染和固定不稳定，骨断端二维动度可以使骨愈合延迟，三维动度将导致骨不愈合。
5.7.5 固定不稳定 一种情况见于接骨板选择和使用不当，如下颌粉碎性骨折用小型板固定很难达到骨折愈合所需的稳定性；另一种情况是螺钉固定不合理或存在技术性错误，如螺钉数目过少，螺钉落入骨折裂隙内，以及螺钉未按要求把持双侧皮质骨等。
5.8 感染骨折的固定
感染骨折在清创同时可行复位并坚固固定，感染骨折一般用重建板或通用骨折板固定，接骨板应跨过感染区，螺钉固定在非感染区骨上。骨折术后感染，只要固定稳定，无需取板，经换药和搔刮后，多数可II期愈合。
, 百拇医药 目前观点认为，稳定固定是预防感染的重要因素之一，对局部感染而言，固定的稳定性比药物抗感染更重要。如果固定不稳定，钛板、钛钉与骨之间相互磨蚀，破坏钛植入体表面氧化层，而在组织内缺氧和炎症酸性环境下，钛表面难以迅速形成氧化保护层，这时，钛植入体将变成异物，引起炎症反应。
6 面中部骨折治疗及其进展
6.1 面中部骨折的解剖复位与坚固固定
6.1.1 手术入路 颧骨上颌骨骨折一般采用口内及颜面小切口入路，口内入路暴露上颌骨和颧骨下1/2，眉弓切口暴露颧额缝区，睑结膜、睑缘下或眶下切口暴露眶下缘和眶底。当颧骨体粉碎，合并颧弓骨折并移位，以及眶颧复合体骨折向后移位时，采用头皮冠状切口。
6.1.2 解剖复位 颧骨上颌骨骨折解剖复位重点要恢复力柱结构，包括两个水平力柱(眶下缘、颧弓)和三个垂直力柱(鼻上颌内侧力柱、颧上颌外侧力柱、翼上颌后力柱)，目的是重建面中部高度、宽度、突度及
关系。复位程序应从两头向中间，先复位下颌骨，拼对关系，通过颌间固定复位上颌骨；再复位颧骨，连接颧颞缝，通过颅骨复位颧骨；最后将颧骨和上颌骨合拢。, 百拇医药
6.1.3 坚固固定 面中部骨折固定按力柱方向进行，颧牙槽嵴是颧骨与上颌骨的连接轴，必须坚固固定，上颌水平(Lefort型)骨折时，还应固定梨状孔旁。一般用2.0mm上颌小型板固定，起抗拉和抗扭曲作用。上颌骨折约15%为矢状(腭部)骨折，需在梨状孔下方和硬腭后部用1.5mm小型板固定。颧骨骨折向下、向外移位，除固定颧牙槽嵴外，必须同时固定颧额缝，如果有旋转移位，还必须固定眶下缘，一般用1.5mm小型板固定，起抗拉作用。
6.2 眼眶骨折的处理
眼眶骨折可以分为眶颧骨折、鼻眶筛骨折、单纯眶壁骨折三种类型。普通X线片难以提供确切诊断，需通过额状面和冠状面CT明确骨折部位和骨缺损情况。
眼眶骨折的整复，重点是恢复眶架结构和眶三维容积，简单的和局限性骨折通常采用眶周切口暴露，复合性及伴眶壁缺损的骨折需采用颅面切口广泛暴露。术中为了防止眶脂垫嵌入筛窦和上颌窦，可在内侧壁和下壁插入PDS薄片予以保护。与眼眶相关的面中部力柱结构的重建是修复眼眶骨折的前提条件，眶壁缺损可以用分叶状钛板或游离骨片移植予以修复，术前有复视症状的骨折，应完整恢复眶内壁、眶外壁和眶下壁。
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内眦结构和韧带的修复是眼眶骨折治疗的重点内容之一，在可能的情况下应尽量复位内眦韧带附着，如不能，则需作内眦韧带悬吊。眼眶骨折常常伴发鼻骨粉碎性骨折，在软组织允许的条件下，应同期作软骨移植隆鼻成形。
6.3 面中部骨折后畸形的矫治
上颌骨陈旧性骨折错合畸形，采用Lefort I型截骨术进行矫治。矢状骨折有移位时，需在Lefort I型截骨基础上作分块截骨。中、高位陈旧性骨折应在骨折3～6个月后择期手术，因为骨折在未愈合前行截骨手术，很容易形成双重骨断裂，影响复位和固定。中高位陈旧性骨折继发面中部和鼻眶部后缩畸形，在上颌骨高度基本正常，且允许整体移动的前提下，采用Lefort II型截骨术进行矫治。上颌陈旧性骨折截骨矫治及固定与正颌有几点区别，陈旧性骨折是复原，而正颌是创新；陈旧性骨折血运和固定部位有破坏，正颌相对完好；陈旧性骨折存在明显的瘢痕复发因素，正颌没有。
颧骨陈旧性骨折的形态矫治有一定难度，原因是缺乏可依据的参照标志。如果颧骨体形态完整，或颧骨骨折涉及眶容积改变，可采用截骨矫治，同期作眶重建；如颧骨粉碎，自身形态丧失，一般做植骨成形。
本文校对：廖大鹏
作者简介：张 益(1962-)，男，江苏，主任医师，主要从事颌创伤研究
收稿日期：1999-03-02, 百拇医药