LASIK对近视眼调节功能的影响及其临床意义
作者：陈世豪 吕帆 王勤美 瞿佳
单位：陈世豪 吕帆 王勤美 瞿佳(温州医学院眼视光医院，浙江温州，325027)
关键词：准分子激光原位角膜磨镶术；近视；调节
眼视光学杂志000107摘 要：目的:评估准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视对调节功能的影响及其临床意义。 方法:用LASIK治疗近视患者36例72只眼，按术前屈光矫正方式将其中38眼归为隐形眼镜组(Gc)组，34眼归为框架眼镜组(Gg组)。用MEM动态检影法和综合验光仪测量各组在术前、术后1个月、术后6个月的单眼调节幅度、相对性调节、调节灵敏度和调节滞后量。 结果:Gg组的单眼调节幅度、正相对性调节术后1月和术后6月与术前比较均有显著的增加；Gc组正相对性调节差异有显著性。结论：LASIK治疗高度近视对患者的调节功能不会造成不良影响，对个别术前调节功能明显不足的患者, 则需要对手术的矫正参数加以调整。
, 百拇医药
分类号：R77.963；R778.1+ 文献标识码：A
文章编号：1008-1801(2000)01-0026-04
The effect on accommodative functions of LASIK and its clinical application
CHEN Shi-hao LU Fan WANG Qin-mei et al.
(School of Optometry & Opthalmology, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027)
Abstract：Objective：To evaluate the effect of accommodative functions after laser in situ keratomileusis(LASIK)Methods：36 myopic patients, divided into 2 groups(Group-G wearing glasses and Group-C wearing contactlenses) according to their habitual correction, were treated by LASIK. Their accommodative functions including Amp、NRA/PRA、accommodative facility and lag of accommodation were measured three times( before surgery、1 month and 6 months after surgery).Results：In Group-G,AMP and PRA were significantly improved 1 month and 6 months after LASIK.Conclusion：LASIK for the correction of high myopia may have no adverse influence on patients' accommodative function. For individuals who having accommodative insufficiency,the full correction of myopia may be not advisable.
, 百拇医药
Key words：LASIK; myopia; accommodation▲
准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)治疗近视的原理是通过应用激光改变角膜前表面的曲率，将原来矫正镜的度数转移到角膜上，达到中和屈光不正的目的。随着镜片与角膜之间的后顶点距离的消失和术后早期出现的远视偏移，近距离工作的调节需求发生了变化；这些改变是否会对调节功能的各个参数产生影响呢？国内外的文献均未对此加以报道，现将LASIK治疗近视对调节功能的影响报告如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象 LASIK治疗近视的患者36例72眼，男20例，女16例，等效球镜值为-8.16±3.57D，散光<2D, 最佳矫正视力≥0.8。按术前的屈光矫正方式分为戴隐形眼镜组(Gc组：17例34眼年龄21.69±3.46岁，隐形眼镜配戴6个月以上)和戴框架眼镜组(Gg组：19例38眼，年龄21.15±3.83岁，无隐形眼镜配戴史)。所有患者均排除眼部疾病、手术及外伤史。
, 百拇医药
1.2 检查方法
1.2.1 按表1进行戴镜近距工作主觉症状调查,每种主觉症状答“有时”或“经常”时为√，按√的多少分为无“+”、轻度“++”、中度“+++”和重度“++++”症状组。
表1 戴镜近距工作主觉症状调查表 症状出现频率
经常
>50%
有时
25～50%
偶尔
<25%
无
0
, 百拇医药
间歇性视近模糊
√
√
×
×
阅读时字体变模糊
√
√
×
×
持续近距离工作困难
√
√
, 百拇医药 ×
×
近距离工作后视远模糊
√
√
×
×
近距离工作后头痛或恶心
√
√
×
×
近距离工作疲劳或注意力不集中
, 百拇医药
√
√
×
×
近距离工作眼睛发痒流泪或烧灼感
√
√
×
×
1.2.2 调节功能检查：术前、术后1月及术后6月各进行一次调节功能检查。每次检查时先将按最大正镜片之最佳视力的主觉验光标准测定的远矫处方置于综合验光仪上，再进行调节功能测定。Gc组术前检查时，戴常用远矫隐形眼镜，再将戴镜后验光的镜片置于综合验光仪。
, 百拇医药
① 单眼调节幅度：让患者单眼阅读眼前40cm处比其最佳近视力视标大1～2行的视标，逐渐增加-0.25D负镜片直至视标第一次出现持续性的模糊，此时所加的负镜片为单眼的正相调节幅度，测量两次求均值(以下测量均为两次)。加上2.50D(检查距离40cm的补偿屈光度)即为单眼调节幅度。
② 负/正相对性调节：方法同上，但为双眼同时注视视标，同时加正镜片或负镜片，先测负相对性调节，再测正相对性调节。负/正相对性调节之和为相对性调节总量。
③ 调节灵敏度：视标大小、位置同上，将+2.50D的翻转镜片交替置于患者眼前，先通过+2.5D的镜片看清视标，马上翻转至-2.50D的镜片。+2.50D各看清一次为一周，一分钟内看清的周数记录为n周/分。
④ 调节滞后：让患者默念40cm处检影镜头上的近视标，对其右眼水平子午线上的影动进行中和。达到中和时的正镜片度数为调节滞后量。
, 百拇医药
1.3 手术方式 用Schwind Keratom-Ⅲ型准分子激光仪对上述患者施以LASIK。
1.4 统计方法 所有的数据均采用SPSS 6.0统计软件包处理，进行单因素方差分析F检验、q检验和t检验。
2 结果
2.1 近距离工作主觉症状 等级资料秩和检验的
Nemenyi法示术后6月与术前比较，Gc组H值＝5.33，Gg组H值＝9.15，P值均<0.05(见表2)。
Spearman 相关分析示近距工作的主觉症状与相对性调节总量(r=-0.5130,P<0.001)、正相对性调节(r=-0.5423,P<0.001)、双眼调节灵敏度(r=-0.4018,P<0.001)和术后残余屈光度(r=-0.3834,P<0.001)成负相关。
, 百拇医药
2.2 两组术前及术后1月和6月屈光度及各调节参数测量结果见表3、表4，两组各调节差值比较见表5。
表2 近距离工作主觉症状(例) 等级
Gc组
Gg组
术前
术后1月
术后6月
合计
术前
术后1月
术后6月
合计
, 百拇医药
+
4
7
9
20
0
6
9
15
++
7
7
4
18
, http://www.100md.com
14
10
6
30
+++
5
2
0
7
3
1
1
5
++++
, http://www.100md.com
1
1
1
3
2
2
1
5
合计
17
17
14
48
19
, 百拇医药
19
17
55
+++～++++比例(%)
35.3
17.6
7.1
-
26.3
15.8
11.8
-
3 Gc组术前、术后屈光度及各调节参数比较(
±s)
, http://www.100md.com
术前
术后1月
术后6月
F值
P值
1 远矫等效球镜度(D)
-8.81±3.74
0.14±1.09*
-0.29±0.82*
151.21
<0.001
2 单眼调节幅度(D)
, 百拇医药
8.01±2.52
8.66±2.46
8.84±2.45
0.99
>0.05
3 正相对性调节(D)
2.09±0.73
2.32±0.68*
2.50±0.68*
4.06
<0.05
, 百拇医药 4 负相对性调节(D)
2.03±0.21
2.09±0.29
2.02±0.36
0.08
>0.05
5 调节滞后量(D)
0.99±0.37
0.94±0.50
0.75±0.28
1.45
>0.05
, http://www.100md.com
6 双眼调节灵敏度(周/分)
7.38±4.27
8.38±3.51
9.07±3.12
0.86
>0.05
7 单眼调节灵敏度(周/分)
8.15±5.53
9.37±5.01
9.84±4.76
0.89
>0.05
, 百拇医药
注：1、2、7术前、术后1月的n值分别为34眼，术后6月为28眼，3、4、5、6术前、术后1月为17例，术后6月为14例。
与术前比较(q检验) *P<0.05。表4 Gg组术前、术后屈光度及各调节参数比较(±s)
术前
术后1月
术后6月
F值
P值
1 远矫等效球镜度(D)
-7.58±3.35
, http://www.100md.com
0.45±0.85*
-0.17±0.60*
173.55
<0.001
2 单眼调节幅度(D)
7.39±2.30
8.47±2.42*
8.77±2.35*
3.50
<0.05
3 正相对性调节(D)
, 百拇医药
1.97±0.54
2.36±0.49*
2.47±0.42*
4.17
<0.05
4 负相对性调节(D)
2.04±0.25
2.09±0.28
2.07±0.17
0.53
>0.05
, http://www.100md.com 5 调节滞后量(D)
0.83±0.40
0.74±0.34
0.66±+0.13
1.06
>0.05
6 双眼调节灵敏度(周/分)
5.89±3.97
6.11±3.03
6.97±3.64
0.56
>0.05
, 百拇医药
7 单眼调节灵敏度(周/分)
6.58±4.95
6.67±4.20
7.79±4.69
0.75
>0.05
注：1、2、7术前、术后1月的n值分别为38眼，术后6月为34眼，3、4、5、6术前、术后1月为19例，术后6月的n值为17例。
与术前比较(q 检验) *P<0.05。
表5 两组间各调节参数差值比较表(±s)
, 百拇医药
Gc
Gg
t值
P值
单眼调节幅度
(D)
A
0.63±0.39
1.00±0.44
3.76
<0.001
B
0.59±0.39
, 百拇医药
0.60±0.84
0.04
>0.05
C
1.29±0.49
1.49±0.43
1.77
>0.05
正相对性调节
(D)
A
0.23±0.21
0.38±0.23
, http://www.100md.com
2.18
<0.05
B
0.18±0.15
0.11±0.30
0.78
>0.05
C
0.39±0.16
0.51±0.24
1.61
>0.05
负相对性调节
, http://www.100md.com
(D)
A
0.06±0.24
0.05±0.23
0.08
>0.05
B
-0.07±0.39
-0.02±0.26
0.49
>0.05
C
-0.01±0.41
, 百拇医药
0.03±0.23
0.38
>0.05
调节滞后量
(D)
A
-0.04±0.30
-0.09±0.34
0.45
>0.05
B
0.14±3.14
1.20±2.62
, http://www.100md.com
1.03
>0.05
C
-0.38±0.50
-0.28±0.30
0.67
>0.05
双眼调节灵敏
度(周/分)
A
1.00±2.54
0.21±1.50
, 百拇医药 1.15
>0.05
B
0.14±3.14
1.20±2.62
1.03
>0.05
C
1.29±4.13
1.44±2.67
0.13
>0.05
单眼调节灵敏
, http://www.100md.com
度(周/分)
A
1.04±2.94
-0.05±3.97
1.32
>0.05
B
0.85±3.11
1.12±2.78
0.36
>0.05
C
1.95±4.67
, 百拇医药
0.67±4.13
1.14
>0.05
注：各参数的n值同表3和表4。A：术后1月-术前差值，B：术后6月-术后1月差值，C：术后6月-术前差值。
3 讨论
3.1 LASIK治疗近视的效果相当于把矫正镜片的度数转移到角膜上，后顶点距离发生了改变，且绝大多数近视患者在术后早期处于远视状态称为远视偏移，短者在2周后，长者在2～3月恢复到正视状态。整个过程是否完全为屈光状态的改变而与眼睛的调节功能毫无相关呢？按理论来讲，Gg组术后后顶点距离消失，以致近物至角膜处的聚散度不同于戴框架眼镜时的聚散度；尽管矫正度数得以补偿，但对近物的调节需求比术前有所增加[1]。而Gc组术后的后顶点距离改变很小，对近物的调节需求变化不大。根据隐形眼镜与框架眼镜的调节需求量差值公式[C＝Acl-Ag＝2dP/s(1-2dP)]计算，-8.00D的Gg组(d为0.015m、s为33cm)在换用隐形眼镜后，对近物的调节需求约增加0.6D。因此，Gg组术后测定的调节幅度应该比术前低。但是，本研究结果显示：Gc组术后的单眼调节幅度的差异无显著性，而Gg组有显著增加。结果与理论值相反，可能的原因是①Gg组因后顶点距离的改变增加了视近时的调节需求。而持续适量的调节需求增加相当于对眼的调节系统进行了训练[2]，经过1个月的适应和锻炼后，Gg组的调节幅度显著增加。②同时，术后早期的远视偏移也增加了看清近物的调节需求，比较术后1月的屈光状态，两组的远视偏移程度有显著性差异，可能与隐形眼镜配戴后角膜形态的改变和患者术前停戴隐形眼镜的时间是否充分有关。③根据眼镜放大率公式(SM＝1+aD，D为-8.00D)计算，Gg组(a为15mm)眼镜放大率为0.88，Gc组(a为3mm)为0.976，而屈光手术后，眼镜放大率约为1，故Gg组术后视网膜上的像比术前要大。研究发现[3]，像的增大会使测定的调节幅度的值增加，因此术后Gg组调节幅度的增加也可能是放大率的改变引起的调节幅度测量值偏高所致。④术后测量也不能完全排除是由于患者对检查过程的熟悉程度增高产生的偏差。
, 百拇医药
本研究结果显示，相对性调节总量主要是正相对性调节在术后得到了增加。正相对调节是当辐辏保持不变时，双眼随着负镜引起的调节刺激的增加而产生的最大的调节反应。为了使辐辏刺激的量保持不变，调节反应引起的调节性辐辏的增加必定为等量的负融和性辐辏所代偿。本组研究结果显示，正相对性调节的增加与单眼调节幅度的增加有关，但是否与负融合性辐辏的减少有关，因本实验未测量辐辏的参数故不能确定。
3.2 视近的主觉症状与各调节参数均有一定的关系，调节幅度越小、调节灵敏度越差、正相对性调节和调节滞后量过小则视近的主觉症状越明显[4]，本实验结果也证实了这一点。因此调节功能可能异常，视近主觉症状为“++”或以上的患者，术前均应该进行上述调节功能的检查。实验发现，两组术后6月的近距离工作主觉症状比术前均有显著改善。原因是，对于Gg组，可能与术后单眼调节幅度、相对性调节总量、正相对性调节的显著增加，双眼不等像的消除，物像的放大作用，恢复了相当于正视眼的正常的调节和幅辏关系等因素有关；而Gc组可能与消除了因眨眼和眼球运动移动镜片所致有效镜度及棱镜度的变化，提供了稳定的调节状态有关[2]。我们还可以看到视近主觉症状的改善主要是通过主动的增加调节幅度尤其是正相调节幅度来改善，而不是被动地依靠调节滞后量的增加来缓解。
, 百拇医药
3.3 此外，我们还发现单眼调节幅度<3.75D，正相对性调节<1.5D的患者(3例，7.9%)，术后主觉症状并未改善甚而有加重的倾向；而从不戴镜和视近不戴镜的高度近视患者，手术引起的调节需求的改变可能也会使视近主觉症状加重[5]。因此对于调节功能有异常可能的患者，手术前应该进行各项调节功能的测量，特别是调节幅度和正相对性调节的测量。类似上述情况的患者建议手术前应进行适当的视功能训练，待单眼调节储备提高到相对于患者实际近工作距离所需的调节2倍或以上，或正相对性调节达到正常范围(2.5D)[2,6]能够适应术后视近需求而不出现视近不适时再进行手术。若经过正规的训练仍不能达到上述范围且有明显的视近不适者，则手术时应综合考虑患者的实际工作距离、调节储备量和视远的需求适当地给予保留一定的近视度数(如一患者调节储备为5D、工作距离为33mm、视远视力要求为20/40或以上，则所需保留的屈光度仅为-1D，再加上焦深的存在足可满足需要)。新的手术方法，如双焦切削法[6]或单眼视法[7]均可获得较好的效果。
, 百拇医药
作者简介：陈世豪(1973-)，男，浙江温州市人，眼视光学硕士，现为温州医学院眼视光医院医师。
参考文献：
[1]Dennis M.Robertson,Kenneth N.Ogle Influence of contact lenses on accommodation[J].Am J Ophthalmol，1966,64(5):860-870.
[2]Mitchell Scheiman,Bruce Wick Clinical management of binocular vision:Heterophoric,Accommodative,and Eye Movement Disorders[M].Chapter 1、3.Lippincott:Raven,1994.
[3]Alpern M.Vergence and accommdation.Can change in size induce vergence movements[J].Arch Ophthalmol,1958,60:355-357.
, 百拇医药
[4]Wick B,Hall P.Relation among accommodative facility,lag,and amplitude in elementary school children[J].Am J Optom Physiol Opt,1987,64(8):593-598.
[5]C.H.Bedwell,H.D.Contact lens wear and near visual discomfort[J].Br J Physiol Opt,1970,25(2):67-73.
[6]Theodore G.Primary care optometry:Anomalies of refraction and binocular vision[M].Chapter16.Butterworth-Heinemann,3th edition,1996.
[7]Vinciguerra P,Excimer laser photorefractive keratectomy for
presbyopia:24-month follow-up in three eyes[J].J Refract Surg,1998,14(1):31-37.
收稿日期：1999-10-21
修改日期：2000-01-12, 百拇医药
单位：陈世豪 吕帆 王勤美 瞿佳(温州医学院眼视光医院，浙江温州，325027)
关键词：准分子激光原位角膜磨镶术；近视；调节
眼视光学杂志000107摘 要：目的:评估准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视对调节功能的影响及其临床意义。 方法:用LASIK治疗近视患者36例72只眼，按术前屈光矫正方式将其中38眼归为隐形眼镜组(Gc)组，34眼归为框架眼镜组(Gg组)。用MEM动态检影法和综合验光仪测量各组在术前、术后1个月、术后6个月的单眼调节幅度、相对性调节、调节灵敏度和调节滞后量。 结果:Gg组的单眼调节幅度、正相对性调节术后1月和术后6月与术前比较均有显著的增加；Gc组正相对性调节差异有显著性。结论：LASIK治疗高度近视对患者的调节功能不会造成不良影响，对个别术前调节功能明显不足的患者, 则需要对手术的矫正参数加以调整。
, 百拇医药
分类号：R77.963；R778.1+ 文献标识码：A
文章编号：1008-1801(2000)01-0026-04
The effect on accommodative functions of LASIK and its clinical application
CHEN Shi-hao LU Fan WANG Qin-mei et al.
(School of Optometry & Opthalmology, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027)
Abstract：Objective：To evaluate the effect of accommodative functions after laser in situ keratomileusis(LASIK)Methods：36 myopic patients, divided into 2 groups(Group-G wearing glasses and Group-C wearing contactlenses) according to their habitual correction, were treated by LASIK. Their accommodative functions including Amp、NRA/PRA、accommodative facility and lag of accommodation were measured three times( before surgery、1 month and 6 months after surgery).Results：In Group-G,AMP and PRA were significantly improved 1 month and 6 months after LASIK.Conclusion：LASIK for the correction of high myopia may have no adverse influence on patients' accommodative function. For individuals who having accommodative insufficiency,the full correction of myopia may be not advisable.
, 百拇医药
Key words：LASIK; myopia; accommodation▲
准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)治疗近视的原理是通过应用激光改变角膜前表面的曲率，将原来矫正镜的度数转移到角膜上，达到中和屈光不正的目的。随着镜片与角膜之间的后顶点距离的消失和术后早期出现的远视偏移，近距离工作的调节需求发生了变化；这些改变是否会对调节功能的各个参数产生影响呢？国内外的文献均未对此加以报道，现将LASIK治疗近视对调节功能的影响报告如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象 LASIK治疗近视的患者36例72眼，男20例，女16例，等效球镜值为-8.16±3.57D，散光<2D, 最佳矫正视力≥0.8。按术前的屈光矫正方式分为戴隐形眼镜组(Gc组：17例34眼年龄21.69±3.46岁，隐形眼镜配戴6个月以上)和戴框架眼镜组(Gg组：19例38眼，年龄21.15±3.83岁，无隐形眼镜配戴史)。所有患者均排除眼部疾病、手术及外伤史。
, 百拇医药
1.2 检查方法
1.2.1 按表1进行戴镜近距工作主觉症状调查,每种主觉症状答“有时”或“经常”时为√，按√的多少分为无“+”、轻度“++”、中度“+++”和重度“++++”症状组。
表1 戴镜近距工作主觉症状调查表 症状出现频率
经常
>50%
有时
25～50%
偶尔
<25%
无
0
, 百拇医药
间歇性视近模糊
√
√
×
×
阅读时字体变模糊
√
√
×
×
持续近距离工作困难
√
√
, 百拇医药 ×
×
近距离工作后视远模糊
√
√
×
×
近距离工作后头痛或恶心
√
√
×
×
近距离工作疲劳或注意力不集中
, 百拇医药
√
√
×
×
近距离工作眼睛发痒流泪或烧灼感
√
√
×
×
1.2.2 调节功能检查：术前、术后1月及术后6月各进行一次调节功能检查。每次检查时先将按最大正镜片之最佳视力的主觉验光标准测定的远矫处方置于综合验光仪上，再进行调节功能测定。Gc组术前检查时，戴常用远矫隐形眼镜，再将戴镜后验光的镜片置于综合验光仪。
, 百拇医药
① 单眼调节幅度：让患者单眼阅读眼前40cm处比其最佳近视力视标大1～2行的视标，逐渐增加-0.25D负镜片直至视标第一次出现持续性的模糊，此时所加的负镜片为单眼的正相调节幅度，测量两次求均值(以下测量均为两次)。加上2.50D(检查距离40cm的补偿屈光度)即为单眼调节幅度。
② 负/正相对性调节：方法同上，但为双眼同时注视视标，同时加正镜片或负镜片，先测负相对性调节，再测正相对性调节。负/正相对性调节之和为相对性调节总量。
③ 调节灵敏度：视标大小、位置同上，将+2.50D的翻转镜片交替置于患者眼前，先通过+2.5D的镜片看清视标，马上翻转至-2.50D的镜片。+2.50D各看清一次为一周，一分钟内看清的周数记录为n周/分。
④ 调节滞后：让患者默念40cm处检影镜头上的近视标，对其右眼水平子午线上的影动进行中和。达到中和时的正镜片度数为调节滞后量。
, 百拇医药
1.3 手术方式 用Schwind Keratom-Ⅲ型准分子激光仪对上述患者施以LASIK。
1.4 统计方法 所有的数据均采用SPSS 6.0统计软件包处理，进行单因素方差分析F检验、q检验和t检验。
2 结果
2.1 近距离工作主觉症状 等级资料秩和检验的
Nemenyi法示术后6月与术前比较，Gc组H值＝5.33，Gg组H值＝9.15，P值均<0.05(见表2)。
Spearman 相关分析示近距工作的主觉症状与相对性调节总量(r=-0.5130,P<0.001)、正相对性调节(r=-0.5423,P<0.001)、双眼调节灵敏度(r=-0.4018,P<0.001)和术后残余屈光度(r=-0.3834,P<0.001)成负相关。
, 百拇医药
2.2 两组术前及术后1月和6月屈光度及各调节参数测量结果见表3、表4，两组各调节差值比较见表5。
表2 近距离工作主觉症状(例) 等级
Gc组
Gg组
术前
术后1月
术后6月
合计
术前
术后1月
术后6月
合计
, 百拇医药
+
4
7
9
20
0
6
9
15
++
7
7
4
18
, http://www.100md.com
14
10
6
30
+++
5
2
0
7
3
1
1
5
++++
, http://www.100md.com
1
1
1
3
2
2
1
5
合计
17
17
14
48
19
, 百拇医药
19
17
55
+++～++++比例(%)
35.3
17.6
7.1
-
26.3
15.8
11.8
-
3 Gc组术前、术后屈光度及各调节参数比较(
±s), http://www.100md.com
术前
术后1月
术后6月
F值
P值
1 远矫等效球镜度(D)
-8.81±3.74
0.14±1.09*
-0.29±0.82*
151.21
<0.001
2 单眼调节幅度(D)
, 百拇医药
8.01±2.52
8.66±2.46
8.84±2.45
0.99
>0.05
3 正相对性调节(D)
2.09±0.73
2.32±0.68*
2.50±0.68*
4.06
<0.05
, 百拇医药 4 负相对性调节(D)
2.03±0.21
2.09±0.29
2.02±0.36
0.08
>0.05
5 调节滞后量(D)
0.99±0.37
0.94±0.50
0.75±0.28
1.45
>0.05
, http://www.100md.com
6 双眼调节灵敏度(周/分)
7.38±4.27
8.38±3.51
9.07±3.12
0.86
>0.05
7 单眼调节灵敏度(周/分)
8.15±5.53
9.37±5.01
9.84±4.76
0.89
>0.05
, 百拇医药
注：1、2、7术前、术后1月的n值分别为34眼，术后6月为28眼，3、4、5、6术前、术后1月为17例，术后6月为14例。
与术前比较(q检验) *P<0.05。表4 Gg组术前、术后屈光度及各调节参数比较(
±s)术前
术后1月
术后6月
F值
P值
1 远矫等效球镜度(D)
-7.58±3.35
, http://www.100md.com
0.45±0.85*
-0.17±0.60*
173.55
<0.001
2 单眼调节幅度(D)
7.39±2.30
8.47±2.42*
8.77±2.35*
3.50
<0.05
3 正相对性调节(D)
, 百拇医药
1.97±0.54
2.36±0.49*
2.47±0.42*
4.17
<0.05
4 负相对性调节(D)
2.04±0.25
2.09±0.28
2.07±0.17
0.53
>0.05
, http://www.100md.com 5 调节滞后量(D)
0.83±0.40
0.74±0.34
0.66±+0.13
1.06
>0.05
6 双眼调节灵敏度(周/分)
5.89±3.97
6.11±3.03
6.97±3.64
0.56
>0.05
, 百拇医药
7 单眼调节灵敏度(周/分)
6.58±4.95
6.67±4.20
7.79±4.69
0.75
>0.05
注：1、2、7术前、术后1月的n值分别为38眼，术后6月为34眼，3、4、5、6术前、术后1月为19例，术后6月的n值为17例。
与术前比较(q 检验) *P<0.05。
表5 两组间各调节参数差值比较表(
±s), 百拇医药
Gc
Gg
t值
P值
单眼调节幅度
(D)
A
0.63±0.39
1.00±0.44
3.76
<0.001
B
0.59±0.39
, 百拇医药
0.60±0.84
0.04
>0.05
C
1.29±0.49
1.49±0.43
1.77
>0.05
正相对性调节
(D)
A
0.23±0.21
0.38±0.23
, http://www.100md.com
2.18
<0.05
B
0.18±0.15
0.11±0.30
0.78
>0.05
C
0.39±0.16
0.51±0.24
1.61
>0.05
负相对性调节
, http://www.100md.com
(D)
A
0.06±0.24
0.05±0.23
0.08
>0.05
B
-0.07±0.39
-0.02±0.26
0.49
>0.05
C
-0.01±0.41
, 百拇医药
0.03±0.23
0.38
>0.05
调节滞后量
(D)
A
-0.04±0.30
-0.09±0.34
0.45
>0.05
B
0.14±3.14
1.20±2.62
, http://www.100md.com
1.03
>0.05
C
-0.38±0.50
-0.28±0.30
0.67
>0.05
双眼调节灵敏
度(周/分)
A
1.00±2.54
0.21±1.50
, 百拇医药 1.15
>0.05
B
0.14±3.14
1.20±2.62
1.03
>0.05
C
1.29±4.13
1.44±2.67
0.13
>0.05
单眼调节灵敏
, http://www.100md.com
度(周/分)
A
1.04±2.94
-0.05±3.97
1.32
>0.05
B
0.85±3.11
1.12±2.78
0.36
>0.05
C
1.95±4.67
, 百拇医药
0.67±4.13
1.14
>0.05
注：各参数的n值同表3和表4。A：术后1月-术前差值，B：术后6月-术后1月差值，C：术后6月-术前差值。
3 讨论
3.1 LASIK治疗近视的效果相当于把矫正镜片的度数转移到角膜上，后顶点距离发生了改变，且绝大多数近视患者在术后早期处于远视状态称为远视偏移，短者在2周后，长者在2～3月恢复到正视状态。整个过程是否完全为屈光状态的改变而与眼睛的调节功能毫无相关呢？按理论来讲，Gg组术后后顶点距离消失，以致近物至角膜处的聚散度不同于戴框架眼镜时的聚散度；尽管矫正度数得以补偿，但对近物的调节需求比术前有所增加[1]。而Gc组术后的后顶点距离改变很小，对近物的调节需求变化不大。根据隐形眼镜与框架眼镜的调节需求量差值公式[C＝Acl-Ag＝2dP/s(1-2dP)]计算，-8.00D的Gg组(d为0.015m、s为33cm)在换用隐形眼镜后，对近物的调节需求约增加0.6D。因此，Gg组术后测定的调节幅度应该比术前低。但是，本研究结果显示：Gc组术后的单眼调节幅度的差异无显著性，而Gg组有显著增加。结果与理论值相反，可能的原因是①Gg组因后顶点距离的改变增加了视近时的调节需求。而持续适量的调节需求增加相当于对眼的调节系统进行了训练[2]，经过1个月的适应和锻炼后，Gg组的调节幅度显著增加。②同时，术后早期的远视偏移也增加了看清近物的调节需求，比较术后1月的屈光状态，两组的远视偏移程度有显著性差异，可能与隐形眼镜配戴后角膜形态的改变和患者术前停戴隐形眼镜的时间是否充分有关。③根据眼镜放大率公式(SM＝1+aD，D为-8.00D)计算，Gg组(a为15mm)眼镜放大率为0.88，Gc组(a为3mm)为0.976，而屈光手术后，眼镜放大率约为1，故Gg组术后视网膜上的像比术前要大。研究发现[3]，像的增大会使测定的调节幅度的值增加，因此术后Gg组调节幅度的增加也可能是放大率的改变引起的调节幅度测量值偏高所致。④术后测量也不能完全排除是由于患者对检查过程的熟悉程度增高产生的偏差。
, 百拇医药
本研究结果显示，相对性调节总量主要是正相对性调节在术后得到了增加。正相对调节是当辐辏保持不变时，双眼随着负镜引起的调节刺激的增加而产生的最大的调节反应。为了使辐辏刺激的量保持不变，调节反应引起的调节性辐辏的增加必定为等量的负融和性辐辏所代偿。本组研究结果显示，正相对性调节的增加与单眼调节幅度的增加有关，但是否与负融合性辐辏的减少有关，因本实验未测量辐辏的参数故不能确定。
3.2 视近的主觉症状与各调节参数均有一定的关系，调节幅度越小、调节灵敏度越差、正相对性调节和调节滞后量过小则视近的主觉症状越明显[4]，本实验结果也证实了这一点。因此调节功能可能异常，视近主觉症状为“++”或以上的患者，术前均应该进行上述调节功能的检查。实验发现，两组术后6月的近距离工作主觉症状比术前均有显著改善。原因是，对于Gg组，可能与术后单眼调节幅度、相对性调节总量、正相对性调节的显著增加，双眼不等像的消除，物像的放大作用，恢复了相当于正视眼的正常的调节和幅辏关系等因素有关；而Gc组可能与消除了因眨眼和眼球运动移动镜片所致有效镜度及棱镜度的变化，提供了稳定的调节状态有关[2]。我们还可以看到视近主觉症状的改善主要是通过主动的增加调节幅度尤其是正相调节幅度来改善，而不是被动地依靠调节滞后量的增加来缓解。
, 百拇医药
3.3 此外，我们还发现单眼调节幅度<3.75D，正相对性调节<1.5D的患者(3例，7.9%)，术后主觉症状并未改善甚而有加重的倾向；而从不戴镜和视近不戴镜的高度近视患者，手术引起的调节需求的改变可能也会使视近主觉症状加重[5]。因此对于调节功能有异常可能的患者，手术前应该进行各项调节功能的测量，特别是调节幅度和正相对性调节的测量。类似上述情况的患者建议手术前应进行适当的视功能训练，待单眼调节储备提高到相对于患者实际近工作距离所需的调节2倍或以上，或正相对性调节达到正常范围(2.5D)[2,6]能够适应术后视近需求而不出现视近不适时再进行手术。若经过正规的训练仍不能达到上述范围且有明显的视近不适者，则手术时应综合考虑患者的实际工作距离、调节储备量和视远的需求适当地给予保留一定的近视度数(如一患者调节储备为5D、工作距离为33mm、视远视力要求为20/40或以上，则所需保留的屈光度仅为-1D，再加上焦深的存在足可满足需要)。新的手术方法，如双焦切削法[6]或单眼视法[7]均可获得较好的效果。
, 百拇医药
作者简介：陈世豪(1973-)，男，浙江温州市人，眼视光学硕士，现为温州医学院眼视光医院医师。
参考文献：
[1]Dennis M.Robertson,Kenneth N.Ogle Influence of contact lenses on accommodation[J].Am J Ophthalmol，1966,64(5):860-870.
[2]Mitchell Scheiman,Bruce Wick Clinical management of binocular vision:Heterophoric,Accommodative,and Eye Movement Disorders[M].Chapter 1、3.Lippincott:Raven,1994.
[3]Alpern M.Vergence and accommdation.Can change in size induce vergence movements[J].Arch Ophthalmol,1958,60:355-357.
, 百拇医药
[4]Wick B,Hall P.Relation among accommodative facility,lag,and amplitude in elementary school children[J].Am J Optom Physiol Opt,1987,64(8):593-598.
[5]C.H.Bedwell,H.D.Contact lens wear and near visual discomfort[J].Br J Physiol Opt,1970,25(2):67-73.
[6]Theodore G.Primary care optometry:Anomalies of refraction and binocular vision[M].Chapter16.Butterworth-Heinemann,3th edition,1996.
[7]Vinciguerra P,Excimer laser photorefractive keratectomy for
presbyopia:24-month follow-up in three eyes[J].J Refract Surg,1998,14(1):31-37.
收稿日期：1999-10-21
修改日期：2000-01-12, 百拇医药