角膜塑型术治疗中的异常视觉现象——重影
作者：廖瑞端 陈咏冲 黄静文 周建华 林先轩 汪芳润
单位：廖瑞端 陈咏冲 黄静文 周建华 林先轩 汪芳润(中山医科大学附属第一医院眼科，广东广州，510080)
关键词：角膜塑型术；重影；屈光/眼；角膜地形图
眼视光学杂志000104摘 要：目的:对角膜塑型术(Orthokeratology,OK镜)治疗中患者出现的重影现象进行初步分析。方法：观察随访3～32周的OK镜治疗者94例186眼。记录主诉及问卷表，常规眼科检查(包括远近视力、屈光、眼压、裂隙灯及角膜地形图等检查)，对治疗过程中出现较多的重影现象作一重点分析。结果：本组病例裸眼远视力达0. 8以上者,治疗中曾先后或持续出现不同程度的视物重影(伪影)现象有56例，占58 % 。随着视力的不断提高及适当进行一些操作调整，部分重影随即减轻或消退。出现重影主要与镜片中心定位、视力恢复情况及治疗前屈光程度等因素有关。观察结果表明，OK镜能使远视力迅速提高，但常可伴发其它异常视觉现象，影响视觉效果，其中重影是一常见原因。结论：OK镜虽可提高远视力，但治疗过程中所存在的视觉质量问题，值得关注。
, 百拇医药
分类号：R778.3；R777.4+2 文献标识码：A
文章编号：1008-1801(2000)01-0018-03
An abnormal visual phenomenon in orthokeratology-Ghost
LIAO Rui-duan CHEN Yong-cong Huang Jing-wen et al.
(The first Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sicences,Guangzhou 510080)
Abstract：Objective：Made a preliminary analysis of ghost that appears in the eyes of patients treated with orthokeatology. Methods：94 patients having Ortho-K treatment were observed by follow-up visits 3 to 32 weeks. The patients complaints were recorded questionairs, routine eye examination were conducted (including vision acuity at distance and near, slit lamp findings, refraction, ocular pressure, and corneal topographer). The phenomena of ghost that appeared frequently during the procedures were analized. Results：Among 94 patients (186 eyes), 145 eyes had uncorrected VA over 0.8. 56 patients(58%) were found to be suffered from ghost temporarily or persistently. The most of them had their ghost lessened or disappeared with continuing improvement of their vision and proper adjustment of lens. The appearance of ghost is mainly related to the central fixation of the lens, the extent of vision recovery and the degrees of error of refraction .The observation indicated that Ortho-K lens could improve distance vision rapidly. However, it is often accompanied by other visual abnormalities, resulting in the reductive of visual effects. Ghost is one of the frequent causes. Conclusion： Though Ortho-K lens can improve the distance vision, there are also problems concerning visual quality arising during the treatment. Attention should be to these problems.
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Key words：orthokeratology; ghost; refraction/ocular;corneal topography▲
角膜塑型术(Orthokeratology,OK镜)矫正近视以其迅速的疗效,使为数众多的青少年实现了不用手术、不戴框架眼镜也能回到清晰世界的梦想。然而，若以科学的态度观察，不难发现，角膜塑型术还潜伏着不少难题、未知数。单凭屈光度、中央曲率等几个数据就能以美国的软件设计出符合不同种族、不同个体角膜配戴的治疗镜片?在现有的验配程序下,因个体差异造成的配戴不适必然存在，会造成什么不良后果?迅速达到1.0以上的远视力能否代表在各种情况下均具有最佳的视觉状态吗?治疗中出现的重影会影响患者的视觉质量吗?我们除进行客观记录，还向治疗中的患者发出有关视觉症状的调查问卷，通过近8个月来的观察。重点对OK镜治疗中出现的异常视觉现象——重影的规律、原因等进行初步探讨。
1 对象和方法
, http://www.100md.com
我院从1999年3至11月共开展OK镜治疗110例。本文分析随访3～32周的患者94例共186眼，男33例，女61例，年龄10～29岁，平均16岁，在读学生86例，教师或职员8例，在第一个月的随访中，戴镜次日、2、4、8周查镜下、裸眼及矫正视力、镜下配适及角膜状态、曲率及角膜地形图等；每1、3周查裸眼及矫正视力、角膜状态；每1、2、3个月予验光、眼压以及眼球生物测定等检查，详细记录病人主述、检查发现以及病人填写的调查问卷结果，以数据形式输入电脑用统计软件分析。
2 结果和讨论
2.1 重影的表现规律
OK镜治疗中出现的视觉异常包括有视力波动、重影、眩光及近视力降低等，本文重点对重影作一分析。
2.1.1 重影的定义：国内报道有称“复视”，有谓“重影”[1]。国外则用“ghost”一词[2]，直译为“鬼影”。主要是指单眼注视目标等出现另一个或多个异常影像，包括单眼复视、多视、伪影、虚影等现象。如单眼出现两个清晰度一致或接近影像也可特定称为“单眼复视，而泛指的“复视”则较易和双眼视觉障碍的概念相混淆。
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2.1.2 重影的发生率：本组自觉主述有重影的14例占15%，但通过调查问卷则发现不同程度曾经或持续出现重影的有56例108眼高达58%，这可能是由于复杂的社会生理心理因素，部分患者不愿戴框架眼镜心切，对异常视觉现象不敏感，不愿或不会表达的缘故。
2.1.3 重影的出现时间：本组在治疗次日至14天出现重影92眼(85%)，14天后才出现16眼(15 %)，提示重影一般在治疗早期2周内出现，也可在治疗的任何时间间断或持续出现。重影持续时间。轻者可于脱镜几分钟、1～2小时或至中午后消失。重者：持续1整天。重影的出现还与光线明暗有关。部分在光线强时明显，大部分则在光线暗的环境下出现，有的只在晚上出现。
2.1.4 重影的表现形式轻重不一。轻者多是中等距离被注视物体或阅读的文字边缘左右或上下侧出现一个多个虚影，一般对生活学习影响不大。重者则见明显物体重叠，单眼复视，无论远近均有视觉干扰，常伴有阅读疲劳甚至近读困难。本组有自觉重影主述的14例，均为异常视觉症状较重且较敏感者，其中1例因此而中止了治疗。
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2.2 重影的原因分析
2.2.1 重影与视力改变的关系：本组94例186眼，裸眼远视力达0.8以上者,随访1周时有106眼，占57%，2周时136眼，占73%，3周时145眼，占78%，随访4周以上的83例165眼中有153眼，占93 %。单看视力，本组显然已达到治疗目的。然而，随访中病人的视力虽在不断提高，但不时有诉说：“看远清看近朦了”“看东西有重影”,这引起了我们对OK镜治疗中患者视觉质量的注意。在随访2周时发现有89眼视力<1.0且不稳定，而有92例(85%)重影出现时间是在2周内，即治疗早期视力较低或不稳定期，这部分患者大多随治疗时间延长及视力的提高而逐渐减轻或消失，提示重影与视力改变有关。因为OK镜基弧直径多设计在6mm，而治疗早期由于基弧压模作用未完全到位，在3～5mm瞳孔区会出现一种或多种屈光度，折射后产生的不同焦点导致注视目标旁的虚影。重影以注视近及中距离目标出现为多，或暗环境下瞳孔散大至4～5mm时出现，而部分则因为光强时瞳孔缩小，角膜不规则处造成更强的衍射作用导致重影加重。个别1.0视力的患者中仍有重影，除瞳孔区多焦因素外，可能有个别从未矫正过的中度近视者在戴OK镜短期内视力就恢复到1.0，由于在正视状态下近读需使用的调节反射未能适应而出现“远清近朦现象”，导致视近效应降低。
, 百拇医药
本组病例中，有自觉主诉的14例是重影已造成较明显视觉干扰且不易克服者，而通过问卷加随访询问的多是可忽略的、轻度的视觉症状。提示孩子们白天可不戴镜确是比较高兴，往往忽略了轻微的视觉干扰。甚至部分在问卷中填写戴OK镜后“视疲劳加重了”，“对学习有一定影响”，但仍同时填写“愿意、喜欢继续戴OK镜”。部分患者只要能不戴框架眼镜，可以忍受诸多的视觉不适。但作为医生，远视力不是唯一指标，从长期的视觉及角膜健康，需慎重对待，不能以降低视近效应来满足表面的1.0视力。
2.2.2 重影与治疗前屈光度的关系：我们以6.00D为标准分2组作比较发现：<6.00D的153眼中出现重影的81眼,占53%，而≥6.00D的33例出现重影的30例,高达91%。这是由于①高屈光度治疗周期较长，角膜治疗区范围出现小于或接近瞳孔区造成多焦的机会相对较多；②由于第三代的OK镜片是为4.00D以下设计的，有一定局限性，如果超过4.00D，按角膜非球面个体差异来设计镜片的要求更高，如相应增加次弧弯度(包括矢高及宽度)，以增加产生负压拉力空间等适当的设计调整，否则根据容量恒定原理，必然会由于基弧挤压出过多的角膜组织，而影响基弧效果或影响平行弧的稳定性，可因配戴不适出现镜片偏位，以至产生屈光度越高重影越多的现象。高屈光度还会增加治疗早期视力不稳定期的适应难度，白天裸眼视物不但易出现近、中距离重影，还同时有屈光度未矫正时的视远重影。由于设计的局限性及治疗的对症性并不能改变高度近视的病理变化过程，高屈光度患者作OK镜治疗不但出现配戴不适、重影机会较多，还会加大治疗的风险性。可见，OK镜治疗并不适合高屈光度患者。
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2.2.3 重影与镜片偏位的关系：本组曾经或持续出现镜片偏位有76眼，占40%。其中伴有重影的71眼，占93%，而正位的出现重影仅40眼，占36%，统计学差异有非常显著性意义(P<0.01)，有些病例在治疗早期中心定位良好，到2～3周或一个月视力提高了却出现过紧或左右偏位。有些则由于眼睑过紧，在治疗早期即出现上下或左右偏位，提示偏位是重影的重要原因。然而，配戴不适、偏位原因产生的关键是我们操作医生未能参与设计，或与设计者根本无法沟通，对个体差异及治疗中出现配戴不适的情况，设计者又未能观察更谈不上如何去调整配适。实际操作中仅凭简单几个数据并不能真正实现为具体个人定制治疗镜片的原则，这种情况违反了去年8月美国FDA不允许美国医生为非直接服务(观察)对象设计制造OK镜片的通告[3]。在这种验配程序下，配戴不适是必然出现的。如果提供镜片的公司不能理解这点，不在技术上给予支持、培训，给予更换或调整镜片配适，OK镜操作医生面临的将不仅仅是滚雪球般巨大的工作量，还要承受由于镜片配戴不适等并发症所产生负面的工作压力。
, http://www.100md.com 2.3 结论
OK镜治疗能使中低度近视患者裸眼远视力迅速提高，但在治疗期间患者的视觉质量会有不同程度的影响。重影是OK镜治疗中尤其是治疗早期患者常见的异常视觉症状之一, 可导致中、近距离视效应降低，严重者可影响正常学习和工作。重影产生的主要原因是由于治疗过程镜片偏位等造成瞳孔光区内的多焦效应。对于OK镜治疗后的视觉质量有必要作进一步的深入研究。
我们认为，开展OK镜治疗除应严格适应范围及注意筛选视觉敏感者，规范操作程序，在相应设备条件下细致观察，及时总结外，还应重视学习参与镜片的设计，起码要与设计者沟通，随时调整镜片配适状态，减少治疗中的异常视觉症状。这样，OK镜技术才有可能不断完善与发展。
作者简介：廖瑞端(1954-)，女。眼科副教授、硕士导师。研究方向：眼视光学、斜视弱视。
参考文献：
, 百拇医药
[1]Winkler TD,Kame RT.Handbook:Orthokeratology[M].Portland:Amazoncom,Inc(Butterworth Heinemann),1995.15.
[2]汪芳润.OK镜治疗近视眼问题讨论[J].眼视光学杂志，1999，1(3)：177.
[3]Michael Russell.角膜塑形术：美国四十年的历史中国十个月的印象[J].眼视光学杂志，1999，1(2)：116.
收稿日期：2000-01-06
修改日期：2000-01-12, 百拇医药
单位：廖瑞端 陈咏冲 黄静文 周建华 林先轩 汪芳润(中山医科大学附属第一医院眼科，广东广州，510080)
关键词：角膜塑型术；重影；屈光/眼；角膜地形图
眼视光学杂志000104摘 要：目的:对角膜塑型术(Orthokeratology,OK镜)治疗中患者出现的重影现象进行初步分析。方法：观察随访3～32周的OK镜治疗者94例186眼。记录主诉及问卷表，常规眼科检查(包括远近视力、屈光、眼压、裂隙灯及角膜地形图等检查)，对治疗过程中出现较多的重影现象作一重点分析。结果：本组病例裸眼远视力达0. 8以上者,治疗中曾先后或持续出现不同程度的视物重影(伪影)现象有56例，占58 % 。随着视力的不断提高及适当进行一些操作调整，部分重影随即减轻或消退。出现重影主要与镜片中心定位、视力恢复情况及治疗前屈光程度等因素有关。观察结果表明，OK镜能使远视力迅速提高，但常可伴发其它异常视觉现象，影响视觉效果，其中重影是一常见原因。结论：OK镜虽可提高远视力，但治疗过程中所存在的视觉质量问题，值得关注。
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分类号：R778.3；R777.4+2 文献标识码：A
文章编号：1008-1801(2000)01-0018-03
An abnormal visual phenomenon in orthokeratology-Ghost
LIAO Rui-duan CHEN Yong-cong Huang Jing-wen et al.
(The first Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sicences,Guangzhou 510080)
Abstract：Objective：Made a preliminary analysis of ghost that appears in the eyes of patients treated with orthokeatology. Methods：94 patients having Ortho-K treatment were observed by follow-up visits 3 to 32 weeks. The patients complaints were recorded questionairs, routine eye examination were conducted (including vision acuity at distance and near, slit lamp findings, refraction, ocular pressure, and corneal topographer). The phenomena of ghost that appeared frequently during the procedures were analized. Results：Among 94 patients (186 eyes), 145 eyes had uncorrected VA over 0.8. 56 patients(58%) were found to be suffered from ghost temporarily or persistently. The most of them had their ghost lessened or disappeared with continuing improvement of their vision and proper adjustment of lens. The appearance of ghost is mainly related to the central fixation of the lens, the extent of vision recovery and the degrees of error of refraction .The observation indicated that Ortho-K lens could improve distance vision rapidly. However, it is often accompanied by other visual abnormalities, resulting in the reductive of visual effects. Ghost is one of the frequent causes. Conclusion： Though Ortho-K lens can improve the distance vision, there are also problems concerning visual quality arising during the treatment. Attention should be to these problems.
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Key words：orthokeratology; ghost; refraction/ocular;corneal topography▲
角膜塑型术(Orthokeratology,OK镜)矫正近视以其迅速的疗效,使为数众多的青少年实现了不用手术、不戴框架眼镜也能回到清晰世界的梦想。然而，若以科学的态度观察，不难发现，角膜塑型术还潜伏着不少难题、未知数。单凭屈光度、中央曲率等几个数据就能以美国的软件设计出符合不同种族、不同个体角膜配戴的治疗镜片?在现有的验配程序下,因个体差异造成的配戴不适必然存在，会造成什么不良后果?迅速达到1.0以上的远视力能否代表在各种情况下均具有最佳的视觉状态吗?治疗中出现的重影会影响患者的视觉质量吗?我们除进行客观记录，还向治疗中的患者发出有关视觉症状的调查问卷，通过近8个月来的观察。重点对OK镜治疗中出现的异常视觉现象——重影的规律、原因等进行初步探讨。
1 对象和方法
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我院从1999年3至11月共开展OK镜治疗110例。本文分析随访3～32周的患者94例共186眼，男33例，女61例，年龄10～29岁，平均16岁，在读学生86例，教师或职员8例，在第一个月的随访中，戴镜次日、2、4、8周查镜下、裸眼及矫正视力、镜下配适及角膜状态、曲率及角膜地形图等；每1、3周查裸眼及矫正视力、角膜状态；每1、2、3个月予验光、眼压以及眼球生物测定等检查，详细记录病人主述、检查发现以及病人填写的调查问卷结果，以数据形式输入电脑用统计软件分析。
2 结果和讨论
2.1 重影的表现规律
OK镜治疗中出现的视觉异常包括有视力波动、重影、眩光及近视力降低等，本文重点对重影作一分析。
2.1.1 重影的定义：国内报道有称“复视”，有谓“重影”[1]。国外则用“ghost”一词[2]，直译为“鬼影”。主要是指单眼注视目标等出现另一个或多个异常影像，包括单眼复视、多视、伪影、虚影等现象。如单眼出现两个清晰度一致或接近影像也可特定称为“单眼复视，而泛指的“复视”则较易和双眼视觉障碍的概念相混淆。
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2.1.2 重影的发生率：本组自觉主述有重影的14例占15%，但通过调查问卷则发现不同程度曾经或持续出现重影的有56例108眼高达58%，这可能是由于复杂的社会生理心理因素，部分患者不愿戴框架眼镜心切，对异常视觉现象不敏感，不愿或不会表达的缘故。
2.1.3 重影的出现时间：本组在治疗次日至14天出现重影92眼(85%)，14天后才出现16眼(15 %)，提示重影一般在治疗早期2周内出现，也可在治疗的任何时间间断或持续出现。重影持续时间。轻者可于脱镜几分钟、1～2小时或至中午后消失。重者：持续1整天。重影的出现还与光线明暗有关。部分在光线强时明显，大部分则在光线暗的环境下出现，有的只在晚上出现。
2.1.4 重影的表现形式轻重不一。轻者多是中等距离被注视物体或阅读的文字边缘左右或上下侧出现一个多个虚影，一般对生活学习影响不大。重者则见明显物体重叠，单眼复视，无论远近均有视觉干扰，常伴有阅读疲劳甚至近读困难。本组有自觉重影主述的14例，均为异常视觉症状较重且较敏感者，其中1例因此而中止了治疗。
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2.2 重影的原因分析
2.2.1 重影与视力改变的关系：本组94例186眼，裸眼远视力达0.8以上者,随访1周时有106眼，占57%，2周时136眼，占73%，3周时145眼，占78%，随访4周以上的83例165眼中有153眼，占93 %。单看视力，本组显然已达到治疗目的。然而，随访中病人的视力虽在不断提高，但不时有诉说：“看远清看近朦了”“看东西有重影”,这引起了我们对OK镜治疗中患者视觉质量的注意。在随访2周时发现有89眼视力<1.0且不稳定，而有92例(85%)重影出现时间是在2周内，即治疗早期视力较低或不稳定期，这部分患者大多随治疗时间延长及视力的提高而逐渐减轻或消失，提示重影与视力改变有关。因为OK镜基弧直径多设计在6mm，而治疗早期由于基弧压模作用未完全到位，在3～5mm瞳孔区会出现一种或多种屈光度，折射后产生的不同焦点导致注视目标旁的虚影。重影以注视近及中距离目标出现为多，或暗环境下瞳孔散大至4～5mm时出现，而部分则因为光强时瞳孔缩小，角膜不规则处造成更强的衍射作用导致重影加重。个别1.0视力的患者中仍有重影，除瞳孔区多焦因素外，可能有个别从未矫正过的中度近视者在戴OK镜短期内视力就恢复到1.0，由于在正视状态下近读需使用的调节反射未能适应而出现“远清近朦现象”，导致视近效应降低。
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本组病例中，有自觉主诉的14例是重影已造成较明显视觉干扰且不易克服者，而通过问卷加随访询问的多是可忽略的、轻度的视觉症状。提示孩子们白天可不戴镜确是比较高兴，往往忽略了轻微的视觉干扰。甚至部分在问卷中填写戴OK镜后“视疲劳加重了”，“对学习有一定影响”，但仍同时填写“愿意、喜欢继续戴OK镜”。部分患者只要能不戴框架眼镜，可以忍受诸多的视觉不适。但作为医生，远视力不是唯一指标，从长期的视觉及角膜健康，需慎重对待，不能以降低视近效应来满足表面的1.0视力。
2.2.2 重影与治疗前屈光度的关系：我们以6.00D为标准分2组作比较发现：<6.00D的153眼中出现重影的81眼,占53%，而≥6.00D的33例出现重影的30例,高达91%。这是由于①高屈光度治疗周期较长，角膜治疗区范围出现小于或接近瞳孔区造成多焦的机会相对较多；②由于第三代的OK镜片是为4.00D以下设计的，有一定局限性，如果超过4.00D，按角膜非球面个体差异来设计镜片的要求更高，如相应增加次弧弯度(包括矢高及宽度)，以增加产生负压拉力空间等适当的设计调整，否则根据容量恒定原理，必然会由于基弧挤压出过多的角膜组织，而影响基弧效果或影响平行弧的稳定性，可因配戴不适出现镜片偏位，以至产生屈光度越高重影越多的现象。高屈光度还会增加治疗早期视力不稳定期的适应难度，白天裸眼视物不但易出现近、中距离重影，还同时有屈光度未矫正时的视远重影。由于设计的局限性及治疗的对症性并不能改变高度近视的病理变化过程，高屈光度患者作OK镜治疗不但出现配戴不适、重影机会较多，还会加大治疗的风险性。可见，OK镜治疗并不适合高屈光度患者。
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2.2.3 重影与镜片偏位的关系：本组曾经或持续出现镜片偏位有76眼，占40%。其中伴有重影的71眼，占93%，而正位的出现重影仅40眼，占36%，统计学差异有非常显著性意义(P<0.01)，有些病例在治疗早期中心定位良好，到2～3周或一个月视力提高了却出现过紧或左右偏位。有些则由于眼睑过紧，在治疗早期即出现上下或左右偏位，提示偏位是重影的重要原因。然而，配戴不适、偏位原因产生的关键是我们操作医生未能参与设计，或与设计者根本无法沟通，对个体差异及治疗中出现配戴不适的情况，设计者又未能观察更谈不上如何去调整配适。实际操作中仅凭简单几个数据并不能真正实现为具体个人定制治疗镜片的原则，这种情况违反了去年8月美国FDA不允许美国医生为非直接服务(观察)对象设计制造OK镜片的通告[3]。在这种验配程序下，配戴不适是必然出现的。如果提供镜片的公司不能理解这点，不在技术上给予支持、培训，给予更换或调整镜片配适，OK镜操作医生面临的将不仅仅是滚雪球般巨大的工作量，还要承受由于镜片配戴不适等并发症所产生负面的工作压力。
, http://www.100md.com 2.3 结论
OK镜治疗能使中低度近视患者裸眼远视力迅速提高，但在治疗期间患者的视觉质量会有不同程度的影响。重影是OK镜治疗中尤其是治疗早期患者常见的异常视觉症状之一, 可导致中、近距离视效应降低，严重者可影响正常学习和工作。重影产生的主要原因是由于治疗过程镜片偏位等造成瞳孔光区内的多焦效应。对于OK镜治疗后的视觉质量有必要作进一步的深入研究。
我们认为，开展OK镜治疗除应严格适应范围及注意筛选视觉敏感者，规范操作程序，在相应设备条件下细致观察，及时总结外，还应重视学习参与镜片的设计，起码要与设计者沟通，随时调整镜片配适状态，减少治疗中的异常视觉症状。这样，OK镜技术才有可能不断完善与发展。
作者简介：廖瑞端(1954-)，女。眼科副教授、硕士导师。研究方向：眼视光学、斜视弱视。
参考文献：
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[1]Winkler TD,Kame RT.Handbook:Orthokeratology[M].Portland:Amazoncom,Inc(Butterworth Heinemann),1995.15.
[2]汪芳润.OK镜治疗近视眼问题讨论[J].眼视光学杂志，1999，1(3)：177.
[3]Michael Russell.角膜塑形术：美国四十年的历史中国十个月的印象[J].眼视光学杂志，1999，1(2)：116.
收稿日期：2000-01-06
修改日期：2000-01-12, 百拇医药