35例小儿心内直视手术后机械通气的应用
作者：徐世安 陈晓凯 李树森 王占明
单位：
徐世安(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；陈晓凯(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；李树森(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；王占明(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)
关键词：
中国危重病急救医学000122 分类号：R725.4 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0056-02▲
心内直视手术后，有少部分患者由于伴有严重心肺并发症而需要长时间机械通气辅助呼吸。我们应用此法救治有严重心肺并发症小儿(<14岁)35例，报告如下。
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1 病例与方法
1.1 病例：1992年7月～1998年7月，我院共完成14岁以下小儿心内直视手术327例，其中因有严重心肺并发症需长时间呼吸机辅助呼吸者35例，男16例，女19例；年龄1.5～14.0岁，平均4.6岁。呼吸机辅助时间为24～168小时，平均37.5小时。
1.2 长时间呼吸机辅助呼吸的适应证：①肺功能Ⅱ级者(据Kirklin对心内直视手术后肺功能分级法[1])；②肺功能Ⅰ级(肺功能不全)伴有心功能不全者；③肺功能0级(正常)，有严重低心排血量或传导阻滞者。35例中肺功能不全或肺功能不全合并有心功能不全者为23例，严重低心排血量11例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。
1.3 治疗方法：
1.3.1 镇静与肌松药的应用：术后长时间呼吸机辅助呼吸过程中，使用控制呼吸时需使用镇静与肌松药，我们应用芬太尼与潘库溴铵。两药联合应用的具体方法是芬太尼每次0.05～0.10 mg，潘库溴铵每次1～2 mg，单次给药，每隔40～60分钟给药1次。近几年来以微泵连续泵入，按芬太尼0.05～0.10 mg/h，潘库溴铵1～2 mg/h连续给药。连续应用效果优于单次间隔给药。潘库溴铵应用的时间为12～36小时，平均为20.6小时。病情稳定后，可改用其他通气方式辅助呼吸，此期间可单用芬太尼或其他镇静剂以维持理想的镇静程度即2～3级镇静(按Raymay分级法[2])，拔管前停用镇静剂。
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1.3.2 呼吸机参数的使用与调整：所有患儿均应用900C或7200a型呼吸机辅助呼吸。肺功能不全患儿，采用定压控制呼吸，病情稳定后逐渐调整为同步加压力支持方式，再改为压力支持通气(PSV)方式和持续气道正压通气(CPAP)方式；加用适当的呼气末正压[PEEP，一般情况下为0.39～0.98 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)]；采用呼吸指数(RI)作为呼吸机参数应用与调整的重要监测指标之一；心功能不全患儿多采用定容式控制呼吸，少用或不用PEEP，其他参数按常规方式设定。待心肺功能改善后拔除气管插管。
2 结 果
本组35例中32例痊愈出院，3例死亡。在有肺功能不全23例患儿中有6例最终临床确诊为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，死亡2例。心功能不全12例中，1例因严重低心排血量死亡。
3 讨 论
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心内直视手术后由于体外循环、组织缺血再灌注损伤及心肺本身疾病等多种因素的影响，有部分患者术后出现严重心肺并发症，尤其是ARDS严重威胁着患者的生命安全。术后必要的、长时间呼吸机辅助呼吸能明显改善肺功能，避免因躁动等各种原因引起的心脏负荷增加，促进心功能恢复，有助于提高抢救成功率。
3.1 呼吸机辅助呼吸的镇静：患者在ICU长时间呼吸机辅助呼吸时，需要使用镇静与肌松药[3]。这主要是为了使患者更好地耐受气管内插管和机械通气，也为使患者更为舒适、减轻焦虑、促进睡眠和减少对机械呼吸的拮抗。ICU患者短期(<2日)使用肌松药的药理、禁忌证和并发症与术中应用相仿，潘库溴铵是目前最常用的肌松药之一[4]。有部分学者主张采用异丙酚，但随着异丙酚的不断应用，人们已经发现在ICU中异丙酚应用于小儿镇静，可引起神经损害、代谢性酸中毒、高脂血症、窦性心动过缓和严重心力衰竭等不良反应[5]。因此，异丙酚在ICU小儿的应用有争议[6]。为此，在小儿病例我们选择联用芬太尼与潘库溴铵，取得良好效果。本组患儿潘库溴铵应用时间大多数在24小时以内，术后对较大儿童调查，患儿对此期间经历无明显的清醒认识，也未发现有其他不良反应。同时，此种镇静方法费用也非常少。
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3.2 ARDS的早期诊断与治疗：ARDS是心内直视手术后严重并发症之一，病死率较高，其治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。近几年，我们采用体外循环术后15分钟RI作为早期发现ARDS的一种重要监测指标，再未出现典型ARDS病例。对所有患儿应用机械通气过程中，尤其对确诊为ARDS患儿的治疗过程中，采用RI作为呼吸机参数调整及治疗效果的主要依据之一[7]。在机械通气方面，根据近年来提倡的机械通气策略，采用压力控制呼吸方式、容许性高碳酸血症和“最佳PEEP”等方法来改善呼吸功能[8，9]，并对机械通气进行严密的呼吸监测，及时调整呼吸机各种参数，从而取得了良好的治疗效果。
作者简介：徐世安(1965-)，男，辽宁丹东人，博士研究生，讲师。
参考文献：
[1]李佳春，李功宋主编.体外循环灌注学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.127-128.
, 百拇医药
[2]杨澄，金清尘，伊敏.异丙酚在ICU的应用.中华麻醉学杂志，1997，17(2)：112-113.
[3]胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.第1版.北京：人民卫生出版社 ，1997.961-971.
[4]崔红，李立光，张英，等.ICU病人使用肌松药的有关问题.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(4)：224-226.
[5]薛富善，刘青华，罗来葵.异丙酚在小儿病人应用中的几个问题.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(6)：336-339.
[6]Smith I,White P F,Nathanson M,et al.Propofol:an update on its clinical use.Anesthesiology,1994,81(4):1005-1043.
[7]徐世安，朱兵，王占明，等.呼吸指数在体外循环术后呼吸管理中的应用.中国危重病急救医学，1999，11(2)：123.
[8]王辰，翁心植.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变.中华医学杂志，1997，77(11)：875-876.
[9]徐世安，郑有仁，赵希武，等.心脏直视手术后呼吸窘迫综合征的治疗体会.小儿急救医学杂志，1994，1(3)：131-132.
收稿日期：1999-05-02, 百拇医药
单位：
徐世安(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；陈晓凯(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；李树森(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)；王占明(中国医科大学第二临床学院心脏外科，辽宁 沈阳 110003)
关键词：
中国危重病急救医学000122 分类号：R725.4 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0056-02▲
心内直视手术后，有少部分患者由于伴有严重心肺并发症而需要长时间机械通气辅助呼吸。我们应用此法救治有严重心肺并发症小儿(<14岁)35例，报告如下。
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1 病例与方法
1.1 病例：1992年7月～1998年7月，我院共完成14岁以下小儿心内直视手术327例，其中因有严重心肺并发症需长时间呼吸机辅助呼吸者35例，男16例，女19例；年龄1.5～14.0岁，平均4.6岁。呼吸机辅助时间为24～168小时，平均37.5小时。
1.2 长时间呼吸机辅助呼吸的适应证：①肺功能Ⅱ级者(据Kirklin对心内直视手术后肺功能分级法[1])；②肺功能Ⅰ级(肺功能不全)伴有心功能不全者；③肺功能0级(正常)，有严重低心排血量或传导阻滞者。35例中肺功能不全或肺功能不全合并有心功能不全者为23例，严重低心排血量11例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。
1.3 治疗方法：
1.3.1 镇静与肌松药的应用：术后长时间呼吸机辅助呼吸过程中，使用控制呼吸时需使用镇静与肌松药，我们应用芬太尼与潘库溴铵。两药联合应用的具体方法是芬太尼每次0.05～0.10 mg，潘库溴铵每次1～2 mg，单次给药，每隔40～60分钟给药1次。近几年来以微泵连续泵入，按芬太尼0.05～0.10 mg/h，潘库溴铵1～2 mg/h连续给药。连续应用效果优于单次间隔给药。潘库溴铵应用的时间为12～36小时，平均为20.6小时。病情稳定后，可改用其他通气方式辅助呼吸，此期间可单用芬太尼或其他镇静剂以维持理想的镇静程度即2～3级镇静(按Raymay分级法[2])，拔管前停用镇静剂。
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1.3.2 呼吸机参数的使用与调整：所有患儿均应用900C或7200a型呼吸机辅助呼吸。肺功能不全患儿，采用定压控制呼吸，病情稳定后逐渐调整为同步加压力支持方式，再改为压力支持通气(PSV)方式和持续气道正压通气(CPAP)方式；加用适当的呼气末正压[PEEP，一般情况下为0.39～0.98 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)]；采用呼吸指数(RI)作为呼吸机参数应用与调整的重要监测指标之一；心功能不全患儿多采用定容式控制呼吸，少用或不用PEEP，其他参数按常规方式设定。待心肺功能改善后拔除气管插管。
2 结 果
本组35例中32例痊愈出院，3例死亡。在有肺功能不全23例患儿中有6例最终临床确诊为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，死亡2例。心功能不全12例中，1例因严重低心排血量死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
心内直视手术后由于体外循环、组织缺血再灌注损伤及心肺本身疾病等多种因素的影响，有部分患者术后出现严重心肺并发症，尤其是ARDS严重威胁着患者的生命安全。术后必要的、长时间呼吸机辅助呼吸能明显改善肺功能，避免因躁动等各种原因引起的心脏负荷增加，促进心功能恢复，有助于提高抢救成功率。
3.1 呼吸机辅助呼吸的镇静：患者在ICU长时间呼吸机辅助呼吸时，需要使用镇静与肌松药[3]。这主要是为了使患者更好地耐受气管内插管和机械通气，也为使患者更为舒适、减轻焦虑、促进睡眠和减少对机械呼吸的拮抗。ICU患者短期(<2日)使用肌松药的药理、禁忌证和并发症与术中应用相仿，潘库溴铵是目前最常用的肌松药之一[4]。有部分学者主张采用异丙酚，但随着异丙酚的不断应用，人们已经发现在ICU中异丙酚应用于小儿镇静，可引起神经损害、代谢性酸中毒、高脂血症、窦性心动过缓和严重心力衰竭等不良反应[5]。因此，异丙酚在ICU小儿的应用有争议[6]。为此，在小儿病例我们选择联用芬太尼与潘库溴铵，取得良好效果。本组患儿潘库溴铵应用时间大多数在24小时以内，术后对较大儿童调查，患儿对此期间经历无明显的清醒认识，也未发现有其他不良反应。同时，此种镇静方法费用也非常少。
, 百拇医药
3.2 ARDS的早期诊断与治疗：ARDS是心内直视手术后严重并发症之一，病死率较高，其治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。近几年，我们采用体外循环术后15分钟RI作为早期发现ARDS的一种重要监测指标，再未出现典型ARDS病例。对所有患儿应用机械通气过程中，尤其对确诊为ARDS患儿的治疗过程中，采用RI作为呼吸机参数调整及治疗效果的主要依据之一[7]。在机械通气方面，根据近年来提倡的机械通气策略，采用压力控制呼吸方式、容许性高碳酸血症和“最佳PEEP”等方法来改善呼吸功能[8，9]，并对机械通气进行严密的呼吸监测，及时调整呼吸机各种参数，从而取得了良好的治疗效果。
作者简介：徐世安(1965-)，男，辽宁丹东人，博士研究生，讲师。
参考文献：
[1]李佳春，李功宋主编.体外循环灌注学.第1版.北京：人民军医出版社，1993.127-128.
, 百拇医药
[2]杨澄，金清尘，伊敏.异丙酚在ICU的应用.中华麻醉学杂志，1997，17(2)：112-113.
[3]胡小琴主编.心血管麻醉及体外循环.第1版.北京：人民卫生出版社 ，1997.961-971.
[4]崔红，李立光，张英，等.ICU病人使用肌松药的有关问题.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(4)：224-226.
[5]薛富善，刘青华，罗来葵.异丙酚在小儿病人应用中的几个问题.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(6)：336-339.
[6]Smith I,White P F,Nathanson M,et al.Propofol:an update on its clinical use.Anesthesiology,1994,81(4):1005-1043.
[7]徐世安，朱兵，王占明，等.呼吸指数在体外循环术后呼吸管理中的应用.中国危重病急救医学，1999，11(2)：123.
[8]王辰，翁心植.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变.中华医学杂志，1997，77(11)：875-876.
[9]徐世安，郑有仁，赵希武，等.心脏直视手术后呼吸窘迫综合征的治疗体会.小儿急救医学杂志，1994，1(3)：131-132.
收稿日期：1999-05-02, 百拇医药