单侧多功能外固定支架在胫腓骨骨折中的应用
作者：刘维嘉 方岳建 潘能富
单位：广西北海市中医院骨伤治疗中心 北海 536000
关键词：单侧多功能外固定支架；临床应用；胫腓骨骨折
广西中医学院学报000128 中图分类号 R683.42
我院自1997年2月～1999年9月用单侧多功能外固定支架(以下称外固定支架)治疗胫腓骨折30例，通过随诊观察，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
本组30例中男22例，女8例，年龄13～72岁，20～50岁占90%以上。新鲜骨折28例(其中开放性骨折8例，闭合性骨折20例)，陈旧性骨折不愈合2例；骨折不愈合病例中最短时间是6个月，最长时间是8个月。
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2 治疗方法
2.1 闭合性骨折 为了消除病人复位时的疼痛以获良好的复位条件，采用硬膜外麻醉，使病人下肢的肌肉能完全放松，并作对抗牵引使骨折初步复位。自胫骨结节至胫骨内髁连线的中点和胫骨嵴与胫骨内踝尖端连线的中点划一连线，即胫骨内侧板中心线，固定针均在此线穿入[1]。首先用模具来设定两骨折端进针部位，尽可能将模具中央置于骨折处，用定位针通过模具孔道在皮肤上作标记，进孔方向应与骨面垂直，与上下关节面平行。用尖刀在标记处切开皮肤约0.5cm，以正好插入套管，用止血钳分离直达骨膜。用锤子叩击定位套管，再插入内套管，用低速电钻钻入至通过对侧骨皮质，取出钻尖和内套管，用板手拧紧固定针，注意拧入固定针时，只许进，不许退，以免造成针道的松动，固定针以穿出对侧骨皮质两个螺纹为佳[2]，逐一完成其它3枚固定针，去除模具，将外固定支架安装好在离皮肤0.5～1cm处为佳。旋紧各锁钮及万向关节，固定牢固后适当地作纵向加压。
2.2 开放性骨折 胫腓骨是开放性骨折中最为常见的部位，对于开放性胫腓骨骨折应进行彻底的清创，然后根据皮肤的条件选择适当的进针位置，在直视下进行复位。本组有1例胫腓骨粉碎性骨折严重软组织皮肤缺损，经彻底清创后作双蒂皮瓣移植覆盖伤口，后行外固定。
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2.3 陈旧性骨折 本组2例陈旧性骨折均为内固定术后骨折不愈合。此类病人骨折对位对线好，在原位情况下划线定位，按上述方法上好外固定支架后切开原切口取出内固定，去除硬化骨质，植入松骨质加压固定，一般加压旋紧0.3～0.5cm即可。
2.4 对于胫腓骨骨折靠近一端的病人，可采用T型外固定支架治疗
2.5 随骨折愈合需要调整固定刚度，为骨折愈合提供良好生物学和生物力学环境[3]。本组病例均在骨折外固定6～8周后复拍片，如有骨痂生成，则取下加压杆，嘱病人纵向加压胫腓骨骨折肢体，变静力固定为动力性固定，促进骨折愈合。
3 治疗结果
本组30例均达到解剖复位，骨折愈合时间：新鲜胫腓骨骨折3～8个月，平均5.5个月；陈旧性胫腓骨骨折5～9个月；粉碎性骨折5～10个月。经3～10个月随访，本组未发现固定松动，血管、神经损伤、骨不连、伤口感染，骨质疏松等并发症，关节活动恢复正常。固定针眼有渗出达33.3%，一般发生在术后2～3周，少数持续到拆除外固定支架。渗出病例中，多发生于小腿肌肉丰满处，本组病例的钉眼渗出，经对症清洗处理无一例发生感染。
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4 讨论
4.1 外固定支架，除治疗胫腓骨骨折外，还广泛适用于四肢骨干的各种开放或闭合性骨折、骨缺损、骨不连、感染性骨折、断肢再植、肢体延长等，尤其适用于多段骨折、粉碎性、开放性骨折。
4.2 外固定支架作骨折外固定，刚度坚强，重量轻，易调节，手术创伤小。局部骨折不作内固定，免受二次取出内固定之苦。对开放性骨折，伤口内不存在异物反应，既不需剥离骨折端的周围组织，也不破坏骨髓内的血运，有利骨折愈合，也有利于伤口的换药。可早期进行膝、踝关节的功能锻炼，较好地防止因长期关节的制动而致关节僵硬和肌肉萎缩。本组病例中无一例发生关节僵硬。在骨折中后期可去掉加压杆，变静力性固定为动力性固定并纵向加压骨折远端，清除应力遮挡，应力改为骨传递，促进骨折愈合。对骨不连病人有良好制动，消除断端剪力、移动及扭力，使骨不连组织可很快转变为成骨，促进骨折愈合。
4.3 胫腓骨是开放性骨折中常见的部位，尤其是重度开放性骨折，在治疗上最为困难和复杂。常见的失败原因有二：(1)固定方式选择不当，如钢板内固定虽然牢靠，不易发生移位，但在操作时需剥离骨膜，损害局部血供，尤其是Ⅲ度开放性骨折，可加重骨折段的缺血和损伤程度，导致骨坏死，影响骨愈合，钢板的异物作用也使感染不易控制，因此，对伴有软组织严重损伤及污染的Ⅱ度开放骨折，宜用外固定支架，它可牢固稳定骨折，创口内又无异物存留，组织损伤小，有利于感染的控制[4]；(2)软组织处理不当，常见是清创不彻底及勉强闭合伤口形成皮肤坏死，继发感染。所以，Ⅲ度开放骨折，因一期清创常不能达到完全彻底而不宜一期闭合伤口，在确认无感染的情况下再闭合伤口，骨折的固定可选用外固定[5]。
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4.4 使用外固定支架，宜将骨折复位后再上外固定支架，不宜先上架后复位，外固定支架虽有万向节但其转动方向仍有一定的限度，先上架后会影响复位效果，而复位后再上架，使骨折的纵轴与架的纵轴比较平衡，骨折的中后期去掉压力杆后，可使外固定支架沿骨的纵轴方向滑动，增加骨折端的刺激，促进骨折生长愈合。
4.5 使用外固定支架，应根据骨折情况，灵活掌握闭合与切开复位的原则，对于陈旧性骨折手法复位不理想，应作切开复位，以避免反复复位加重软组织的肿胀和神经、血管的损伤。
(本文承蒙朱少廷教授的修改指导，谨此表示感谢)。
参考文献
[1] 于仲嘉.实用骨科手术图谱.安徽科学技术出版社，1996.206
[2] 文 朝，范尚九.单臂外固定支架配合手法治疗胫腓骨骨折.中国骨伤.1996，9(4)：31
[3] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题，中华骨科杂志.1996，10(10)：604
[4] 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨的治疗.中华骨科杂志.1997，6(6)：373
[5] 刘 沂.多发伤骨折的处理.骨与关节损伤杂志.1999，(2)：142
收稿日期：2000-01-24, 百拇医药
单位：广西北海市中医院骨伤治疗中心 北海 536000
关键词：单侧多功能外固定支架；临床应用；胫腓骨骨折
广西中医学院学报000128 中图分类号 R683.42
我院自1997年2月～1999年9月用单侧多功能外固定支架(以下称外固定支架)治疗胫腓骨折30例，通过随诊观察，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
本组30例中男22例，女8例，年龄13～72岁，20～50岁占90%以上。新鲜骨折28例(其中开放性骨折8例，闭合性骨折20例)，陈旧性骨折不愈合2例；骨折不愈合病例中最短时间是6个月，最长时间是8个月。
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2 治疗方法
2.1 闭合性骨折 为了消除病人复位时的疼痛以获良好的复位条件，采用硬膜外麻醉，使病人下肢的肌肉能完全放松，并作对抗牵引使骨折初步复位。自胫骨结节至胫骨内髁连线的中点和胫骨嵴与胫骨内踝尖端连线的中点划一连线，即胫骨内侧板中心线，固定针均在此线穿入[1]。首先用模具来设定两骨折端进针部位，尽可能将模具中央置于骨折处，用定位针通过模具孔道在皮肤上作标记，进孔方向应与骨面垂直，与上下关节面平行。用尖刀在标记处切开皮肤约0.5cm，以正好插入套管，用止血钳分离直达骨膜。用锤子叩击定位套管，再插入内套管，用低速电钻钻入至通过对侧骨皮质，取出钻尖和内套管，用板手拧紧固定针，注意拧入固定针时，只许进，不许退，以免造成针道的松动，固定针以穿出对侧骨皮质两个螺纹为佳[2]，逐一完成其它3枚固定针，去除模具，将外固定支架安装好在离皮肤0.5～1cm处为佳。旋紧各锁钮及万向关节，固定牢固后适当地作纵向加压。
2.2 开放性骨折 胫腓骨是开放性骨折中最为常见的部位，对于开放性胫腓骨骨折应进行彻底的清创，然后根据皮肤的条件选择适当的进针位置，在直视下进行复位。本组有1例胫腓骨粉碎性骨折严重软组织皮肤缺损，经彻底清创后作双蒂皮瓣移植覆盖伤口，后行外固定。
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2.3 陈旧性骨折 本组2例陈旧性骨折均为内固定术后骨折不愈合。此类病人骨折对位对线好，在原位情况下划线定位，按上述方法上好外固定支架后切开原切口取出内固定，去除硬化骨质，植入松骨质加压固定，一般加压旋紧0.3～0.5cm即可。
2.4 对于胫腓骨骨折靠近一端的病人，可采用T型外固定支架治疗
2.5 随骨折愈合需要调整固定刚度，为骨折愈合提供良好生物学和生物力学环境[3]。本组病例均在骨折外固定6～8周后复拍片，如有骨痂生成，则取下加压杆，嘱病人纵向加压胫腓骨骨折肢体，变静力固定为动力性固定，促进骨折愈合。
3 治疗结果
本组30例均达到解剖复位，骨折愈合时间：新鲜胫腓骨骨折3～8个月，平均5.5个月；陈旧性胫腓骨骨折5～9个月；粉碎性骨折5～10个月。经3～10个月随访，本组未发现固定松动，血管、神经损伤、骨不连、伤口感染，骨质疏松等并发症，关节活动恢复正常。固定针眼有渗出达33.3%，一般发生在术后2～3周，少数持续到拆除外固定支架。渗出病例中，多发生于小腿肌肉丰满处，本组病例的钉眼渗出，经对症清洗处理无一例发生感染。
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4 讨论
4.1 外固定支架，除治疗胫腓骨骨折外，还广泛适用于四肢骨干的各种开放或闭合性骨折、骨缺损、骨不连、感染性骨折、断肢再植、肢体延长等，尤其适用于多段骨折、粉碎性、开放性骨折。
4.2 外固定支架作骨折外固定，刚度坚强，重量轻，易调节，手术创伤小。局部骨折不作内固定，免受二次取出内固定之苦。对开放性骨折，伤口内不存在异物反应，既不需剥离骨折端的周围组织，也不破坏骨髓内的血运，有利骨折愈合，也有利于伤口的换药。可早期进行膝、踝关节的功能锻炼，较好地防止因长期关节的制动而致关节僵硬和肌肉萎缩。本组病例中无一例发生关节僵硬。在骨折中后期可去掉加压杆，变静力性固定为动力性固定并纵向加压骨折远端，清除应力遮挡，应力改为骨传递，促进骨折愈合。对骨不连病人有良好制动，消除断端剪力、移动及扭力，使骨不连组织可很快转变为成骨，促进骨折愈合。
4.3 胫腓骨是开放性骨折中常见的部位，尤其是重度开放性骨折，在治疗上最为困难和复杂。常见的失败原因有二：(1)固定方式选择不当，如钢板内固定虽然牢靠，不易发生移位，但在操作时需剥离骨膜，损害局部血供，尤其是Ⅲ度开放性骨折，可加重骨折段的缺血和损伤程度，导致骨坏死，影响骨愈合，钢板的异物作用也使感染不易控制，因此，对伴有软组织严重损伤及污染的Ⅱ度开放骨折，宜用外固定支架，它可牢固稳定骨折，创口内又无异物存留，组织损伤小，有利于感染的控制[4]；(2)软组织处理不当，常见是清创不彻底及勉强闭合伤口形成皮肤坏死，继发感染。所以，Ⅲ度开放骨折，因一期清创常不能达到完全彻底而不宜一期闭合伤口，在确认无感染的情况下再闭合伤口，骨折的固定可选用外固定[5]。
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4.4 使用外固定支架，宜将骨折复位后再上外固定支架，不宜先上架后复位，外固定支架虽有万向节但其转动方向仍有一定的限度，先上架后会影响复位效果，而复位后再上架，使骨折的纵轴与架的纵轴比较平衡，骨折的中后期去掉压力杆后，可使外固定支架沿骨的纵轴方向滑动，增加骨折端的刺激，促进骨折生长愈合。
4.5 使用外固定支架，应根据骨折情况，灵活掌握闭合与切开复位的原则，对于陈旧性骨折手法复位不理想，应作切开复位，以避免反复复位加重软组织的肿胀和神经、血管的损伤。
(本文承蒙朱少廷教授的修改指导，谨此表示感谢)。
参考文献
[1] 于仲嘉.实用骨科手术图谱.安徽科学技术出版社，1996.206
[2] 文 朝，范尚九.单臂外固定支架配合手法治疗胫腓骨骨折.中国骨伤.1996，9(4)：31
[3] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题，中华骨科杂志.1996，10(10)：604
[4] 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨的治疗.中华骨科杂志.1997，6(6)：373
[5] 刘 沂.多发伤骨折的处理.骨与关节损伤杂志.1999，(2)：142
收稿日期：2000-01-24, 百拇医药