中医急诊医师的临床思维
作者：唐原
单位：广西桂林市中医院 桂林 541002
关键词：中医急诊医师；临床思维
广西中医学院学报000101
中图分类号 R278
中医急诊病人以病因繁多，虚实寒热错综复杂，病势急而又变化多端为其特点，从而要求中医急诊医师必须有科学明确的临床思维，才能在短时间内从首诊有限的信息资料中找出主要矛盾，给患者以最佳的救治。中医急诊医师的临床思维应当包括以下几方面：
1 辨病定西医诊断
1.1 对于任何一种疾病，诊断都是治疗和抢救的前提。就目前整体急救水平而言，中医在急救手段、急救药物、急救器械等方面均不及西医，多数危急、重患者都必须运用西医的方法进行急救。因此，中医急诊医师对急诊患者，首先必须运用西医知识和方法尽快明确西医诊断。明确西医诊断，是抢救病人的首要条件，这对中医、西医急诊医师同样重要。临床实践时我们常会遇到家属把病人一送到医院就问：“医师，他得了什么病?要不要紧?”这实际上问的就是西医诊断和疾病的严重程度。而中医急诊医师必须明确西医诊断进而确定疾病的严重程度，才能根据疾病的诊断及其严重程度给予不同的处理。如患者意识丧失、大动脉搏动消失、瞳孔散大、心音消失、呼吸停止、面色紫绀，应当立即诊断为心跳骤停、临床死亡期，马上现场心肺复苏以抢救生命。而对于意识清楚，主述心慌、胸闷，脉结代的病人则应立即进行心电图检查、明确心律失常的类型，进而给予相应药物，并予心电监护观察病情变化。
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1.2 首先明确西医诊断也是中医急诊医师自我保护的需要。在公民法律意识不断提高、公民自我保护意识增强的今天，医疗投诉在逐年上升。中医由于历史原因，本来就给社会一个“慢郎中”的印象，许多患者及家属对中医急诊将信将疑，如果中医急诊医师在抢救病人时不能确定西医诊断，就很难为患者及家属所理解和接受，而一旦出现纠纷，需要作医疗事故鉴定时，急诊医师不能明确被抢救病人的西医诊断，将会十分被动。
2 辨证定中医证型
熟悉目前广泛使用的各种中医急症诊疗规范，运用中医四诊八纲，抓住主要病因病机，迅速辨证分型。如对主诉半侧肌体活动不利、语言障碍、头晕目眩、舌红、苔黄、脉弦有力的病人作出“中风，中经络(肝阳暴亢，风火上扰证)”的诊断。
3 拓展四诊内涵与外延，有针对性的检查
望闻问切四诊是祖国医学赖于收集疾病信息，分析病因、病机，据此辨证治疗的唯一手段，是中医的特色之一。急诊时既要重视又不可拘泥于此，应注意与现代科技结合，赋予其新的内涵，如目前临床常用的X线、B超、心电图、CT等等都可以看作望诊的扩展，作为现代中医师应当充分利用。急诊病人病情危重而复杂，在短时间内全面检查是不可能的，所以运用这些现代仪器进行检查时一定要有针对性。首先应当排除危及生命的疾病。如：腹痛病人，注意排除急性胰腺炎、胃肠等空腔脏器的穿孔、急性腹膜炎等，这时腹部B超、透视，淀粉酶、血常规的测定就是有针对性的检查。
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4 抢救中灵活运用先中后西、能中不西、中西结合的原则
所谓“先中后西、能中不西、中西结合”是指一般危重病人首先考虑用中医方法处理，能用中医处理的就尽量不用西医方法，对于中医、西医处理均难以获效的则取长补短、中西结合处理。临床急救时，应根据不同的疾病、同一疾病的不同程度灵活运用以上原则，绝不能刻板搬用此原则。
4.1 根据疾病不同选用中医或中西结合的方法。如中医抢救血脱、液脱既有口服独参汤、红参糖浆，又有静脉用参脉针、参附针，只要及时治疗，多能获救。对于一般高热、上消化道出血、脱水、晕针等中医救治效果肯定的疾病，就应当用中医方法救治。再如中风，中西医治疗均不能令人满意。中医治疗中风，口服剂已形成系列合剂，又有清开灵、醒脑静、血栓通等等中药针剂的支持，但解决其主要病理变化脑水肿时仍离不开西药甘露醇等。这类疾病以中医药为主、中西结合往往取得满意效果。
4.2 同一疾病，程度不同，选择不同的治疗方法。同是急性心梗的病人，小面积、无并发症、一般情况好的病人单独运用中医救治即可，而大面积心梗、有并发症的心梗则应配合西医、西药对症处理，方可抢救成功。对于各种重度中毒、心跳骤停、严重心律失常、急性肾功能衰竭、高血压危象、呼吸衰竭等疾病应中西医结合抢救，方能取得良好疗效。
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总之，无论那种方法都应从病人的实际病情出发，为患者选择最佳治疗方法。让病人获得最佳救治是医师的天职，决不能因门户之见，延误治疗。
5 诊疗并重、针药并用、综合抢救
5.1 急诊病人特点决定了对待危重病人不可能完全按照一般门诊四诊合参—辨证论治—处方用药的规律处理，而应当在收集四诊信息的同时边分析，边诊断，同时迅速采取相应急救措施，以解除凶、逆、险、危的致病环节，不能追求确诊而延误时机，如发现患者面色苍白、神志模糊、大汗淋漓、脉细微，边作出厥脱的诊断边打开静脉通道，静脉推注生脉针救逆固脱。
5.2 中医急症特点为寒热错杂，单方单药，单纯使用口服药进行救治，难于很快起效，必须采取综合治疗措施，中药内服外用相结合，中药、西药相结合，局部给药与全身给药相结合，药物、非药物疗法相结合，传统抢救技术与现代抢救技术相结合，熟练辨证、运用生脉针、参附针、醒脑静、双黄连针等等中医院急诊科必备药。
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6 重视“已病防变”，提高抢救成功率
中医一贯重视“治未病”，在急救中要重视“已病防变”。如喘证病人，喘息不止，大汗出，日久极易致喘脱，在救治时不仅要注意平喘，还要注意益气防脱。用西医思维就是要注意防止水电解质紊乱、心衰等并发症的出现。一旦出现并发症，主次矛盾已转化，这时就要注意治疗并发症，这样才能提高抢救成功率。
总之，中医急诊医师对急危重病人的处理，要注意灵活运用中、西两种方法，分清轻重缓急、顺逆险危，诊断上要先排除危及生命的各种疾病，治疗上要突出重点、综合抢救，注意“已病防变”，对疾病的传变、转归做到心中有数，积极处理并发症，提高抢救成功率。
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药
单位：广西桂林市中医院 桂林 541002
关键词：中医急诊医师；临床思维
广西中医学院学报000101
中图分类号 R278
中医急诊病人以病因繁多，虚实寒热错综复杂，病势急而又变化多端为其特点，从而要求中医急诊医师必须有科学明确的临床思维，才能在短时间内从首诊有限的信息资料中找出主要矛盾，给患者以最佳的救治。中医急诊医师的临床思维应当包括以下几方面：
1 辨病定西医诊断
1.1 对于任何一种疾病，诊断都是治疗和抢救的前提。就目前整体急救水平而言，中医在急救手段、急救药物、急救器械等方面均不及西医，多数危急、重患者都必须运用西医的方法进行急救。因此，中医急诊医师对急诊患者，首先必须运用西医知识和方法尽快明确西医诊断。明确西医诊断，是抢救病人的首要条件，这对中医、西医急诊医师同样重要。临床实践时我们常会遇到家属把病人一送到医院就问：“医师，他得了什么病?要不要紧?”这实际上问的就是西医诊断和疾病的严重程度。而中医急诊医师必须明确西医诊断进而确定疾病的严重程度，才能根据疾病的诊断及其严重程度给予不同的处理。如患者意识丧失、大动脉搏动消失、瞳孔散大、心音消失、呼吸停止、面色紫绀，应当立即诊断为心跳骤停、临床死亡期，马上现场心肺复苏以抢救生命。而对于意识清楚，主述心慌、胸闷，脉结代的病人则应立即进行心电图检查、明确心律失常的类型，进而给予相应药物，并予心电监护观察病情变化。
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1.2 首先明确西医诊断也是中医急诊医师自我保护的需要。在公民法律意识不断提高、公民自我保护意识增强的今天，医疗投诉在逐年上升。中医由于历史原因，本来就给社会一个“慢郎中”的印象，许多患者及家属对中医急诊将信将疑，如果中医急诊医师在抢救病人时不能确定西医诊断，就很难为患者及家属所理解和接受，而一旦出现纠纷，需要作医疗事故鉴定时，急诊医师不能明确被抢救病人的西医诊断，将会十分被动。
2 辨证定中医证型
熟悉目前广泛使用的各种中医急症诊疗规范，运用中医四诊八纲，抓住主要病因病机，迅速辨证分型。如对主诉半侧肌体活动不利、语言障碍、头晕目眩、舌红、苔黄、脉弦有力的病人作出“中风，中经络(肝阳暴亢，风火上扰证)”的诊断。
3 拓展四诊内涵与外延，有针对性的检查
望闻问切四诊是祖国医学赖于收集疾病信息，分析病因、病机，据此辨证治疗的唯一手段，是中医的特色之一。急诊时既要重视又不可拘泥于此，应注意与现代科技结合，赋予其新的内涵，如目前临床常用的X线、B超、心电图、CT等等都可以看作望诊的扩展，作为现代中医师应当充分利用。急诊病人病情危重而复杂，在短时间内全面检查是不可能的，所以运用这些现代仪器进行检查时一定要有针对性。首先应当排除危及生命的疾病。如：腹痛病人，注意排除急性胰腺炎、胃肠等空腔脏器的穿孔、急性腹膜炎等，这时腹部B超、透视，淀粉酶、血常规的测定就是有针对性的检查。
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4 抢救中灵活运用先中后西、能中不西、中西结合的原则
所谓“先中后西、能中不西、中西结合”是指一般危重病人首先考虑用中医方法处理，能用中医处理的就尽量不用西医方法，对于中医、西医处理均难以获效的则取长补短、中西结合处理。临床急救时，应根据不同的疾病、同一疾病的不同程度灵活运用以上原则，绝不能刻板搬用此原则。
4.1 根据疾病不同选用中医或中西结合的方法。如中医抢救血脱、液脱既有口服独参汤、红参糖浆，又有静脉用参脉针、参附针，只要及时治疗，多能获救。对于一般高热、上消化道出血、脱水、晕针等中医救治效果肯定的疾病，就应当用中医方法救治。再如中风，中西医治疗均不能令人满意。中医治疗中风，口服剂已形成系列合剂，又有清开灵、醒脑静、血栓通等等中药针剂的支持，但解决其主要病理变化脑水肿时仍离不开西药甘露醇等。这类疾病以中医药为主、中西结合往往取得满意效果。
4.2 同一疾病，程度不同，选择不同的治疗方法。同是急性心梗的病人，小面积、无并发症、一般情况好的病人单独运用中医救治即可，而大面积心梗、有并发症的心梗则应配合西医、西药对症处理，方可抢救成功。对于各种重度中毒、心跳骤停、严重心律失常、急性肾功能衰竭、高血压危象、呼吸衰竭等疾病应中西医结合抢救，方能取得良好疗效。
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总之，无论那种方法都应从病人的实际病情出发，为患者选择最佳治疗方法。让病人获得最佳救治是医师的天职，决不能因门户之见，延误治疗。
5 诊疗并重、针药并用、综合抢救
5.1 急诊病人特点决定了对待危重病人不可能完全按照一般门诊四诊合参—辨证论治—处方用药的规律处理，而应当在收集四诊信息的同时边分析，边诊断，同时迅速采取相应急救措施，以解除凶、逆、险、危的致病环节，不能追求确诊而延误时机，如发现患者面色苍白、神志模糊、大汗淋漓、脉细微，边作出厥脱的诊断边打开静脉通道，静脉推注生脉针救逆固脱。
5.2 中医急症特点为寒热错杂，单方单药，单纯使用口服药进行救治，难于很快起效，必须采取综合治疗措施，中药内服外用相结合，中药、西药相结合，局部给药与全身给药相结合，药物、非药物疗法相结合，传统抢救技术与现代抢救技术相结合，熟练辨证、运用生脉针、参附针、醒脑静、双黄连针等等中医院急诊科必备药。
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6 重视“已病防变”，提高抢救成功率
中医一贯重视“治未病”，在急救中要重视“已病防变”。如喘证病人，喘息不止，大汗出，日久极易致喘脱，在救治时不仅要注意平喘，还要注意益气防脱。用西医思维就是要注意防止水电解质紊乱、心衰等并发症的出现。一旦出现并发症，主次矛盾已转化，这时就要注意治疗并发症，这样才能提高抢救成功率。
总之，中医急诊医师对急危重病人的处理，要注意灵活运用中、西两种方法，分清轻重缓急、顺逆险危，诊断上要先排除危及生命的各种疾病，治疗上要突出重点、综合抢救，注意“已病防变”，对疾病的传变、转归做到心中有数，积极处理并发症，提高抢救成功率。
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药