胃肠道癌根治术后转移性肝癌的可能原因和防止对策的临床分析
作者：徐杰 白植军 张寿熙
单位：徐杰(湖北中医学院附属医院外科 430061)白植军(同济医科大学附属协和医院普外科 430022)；张寿熙(同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
关键词：转移肝癌；免疫功能；转移；复发▲
腹部外科000112
摘 要：目的 对102例转移性肝癌进行临床分析，探讨转移的可能原因及防止对策。方法 分析转移性肝癌原发灶来自何脏器；术后何时发现肝转移；合并慢性肝病和胃病情况；家族癌症史情况。结果 29.4%来自胃癌，19.6%来自贲门癌，来自结肠癌11.7%，来自直肠癌19.6%。术后半年内发现肝转移者22例，一年半内者36例，二年内者30%，即86%肝转移发生于二年内。并有乙肝者13.7%，并有胃炎或胃溃疡者22.5%。结论 胃肠道癌根治术后二年内容易发生肝转移，并有肝硬化或慢性胃炎者或有家族中三代癌症史者，可能为发生肝转移的高危人群。胃肠道癌根治术后防止肝转移的对策，认为术前用中西药限制癌细胞转移；术中遵守肿瘤外科手术无瘤技术原则，防止播散，防止种植；术后应用中、西药清除体内可能残存的癌细胞，并促进患者免疫功能及生理功能的迅速恢复，术后定期复查。
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根治术后癌转移严重影响患者的生存质量和生存期。贲门、胃、结肠、直肠癌肿外科根治术后，近期或远期均易发生肝转移，严重影响根治术后疗效。分析胃肠道癌根治术后肝转移发生情况的临床资料，探讨防止根治术后肝转移的方法，是提高外科根治术疗效的重要课题。现将近四年来我们治疗的102例胃肠道癌根治术后肝转移情况的临床资料作一分析探讨。
临 床 资 料
一、 同期收治的原发性肝癌和转移性肝癌发病情况：1994～1998年，收治肝癌298例，其中原发性肝癌196例占65.77%，转移性肝癌102例占34.2%，本组原发性肝癌与转移性肝癌之比为2.92∶1。男80例，女22例，男女之比为4∶1，年龄最小11岁，最大80岁，高发年龄30～59岁，占76.2%。
二、 本组102例根治术后转移性肝癌，原发灶来自何脏器；转移来自胃癌术后者30例，占29.4%；来自贲门癌术后20例，占19.6%；来自结肠癌术后12例，占11.7%；来自直肠肛管癌术后20例，占19.6%；来自胆囊癌9例占8.8%，来自胰癌11例，占10.7%。
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三、 近四年来我们同期收治的胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌的术后肝转移情况：其中胃癌116例，男∶女为2.25∶1，术后转移至肝占13.8%，腹腔转移占5.2%；贲门癌107例，男∶女为3.1∶1，术后肝转移占8.3%，锁骨上淋巴结转移占13.1%；直肠肛管癌54例，男∶女为1∶1，术后肝转移占7.0%，复发率占14.8%；结肠癌34例，男∶女为2.1∶1，术后肝转移占6%，腹膜转移占6.0%。以上表明，胃癌、贲门癌术后较易发生肝转移。
四、 根治术后何时发现肝转移癌，本组大多数均发生于根治术后二年半至三年内，根治术后半年内发现肝转移者22例，一年半以内者36例，二年半以内者30例，三年内者10例，四年者1例，五年者1例，七年者1例，十年者1例。发现及诊断方法，主要为B超及CT，或手术、病理切片。
五、 转移性肝癌的慢性肝病基础及胃病情况，在102例根治术后转移性肝癌中，有乙型肝炎者14例，占13.7%，并有胃炎18例占17.6%，胃溃疡5例占4.9%，有日本血吸虫病肝硬化者6例，占5.8%。因此，胃肠道癌根治术后，凡有乙肝或日本血吸虫病肝硬化者，或并有胃炎、胃溃疡者，均为可能发生肝转移的高危因素，应提高警惕，定期复查B超，以便及早发现和及时治疗。
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六、 家族三代癌症病史情况：在102例根治术后转移性肝癌中有5例家族有癌症史，占5.3%，例1为胃癌术后转移肝，其母死于肝癌；例2为结肠癌术后肝转移，其父死于胃癌；例3为胃癌术后肝转移，其母肝癌去世，其兄及弟亦死于肝癌；例4结肠癌术后转移肝，其父食管癌去世；例5贲门癌术后转移肝，其母乳癌去世。以上表明胃肠道癌根治术后，凡三代中有癌症史者，应高度警惕在术后若干年有发生肝转移癌的可能，应定期复查B超。
讨 论
一、 胃肠道癌根治术后较易发生肝转移，其转移途径为贲门、胃、结肠、直肠等脏器的静脉回流均汇入门静脉系统，这些脏器的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，因此，肝脏是最常见的远处转移部位[1]。也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到肝脏。肝脏邻近器官的癌肿，如胃、贲门、横结肠均可因癌肿与肝脏粘连由癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏。本组102例转移性肝癌中29.4%来自胃癌，19.6%来自贲门癌，19.6%来自直肠癌，因此，胃癌、贲门癌、直肠癌根治术后近期容易发生肝转移。有3例胃癌、4例贲门癌、1例横结肠癌均于根治术后3～4个月B超发现肝转移。至于在根治手术后何时发生了肝转移，推测可能在B超发现前已经有了一段时期，因为有的B超发现时肝占位病变已有3～4公分直径了。本组根治术后近期肝转移者较多，因为许多术后转移复发的患者，多来我院作中西医结合的综合治疗。根治术后三年内应定期复查B超，及早发现有无肝转移癌，B超和CT均有助于转移癌的定位诊断[2]。
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二、 通常认为已有硬化的肝脏即很少发生转移，由于硬化的肝脏血循环障碍和结缔组织变化限制了癌细胞转移和发展。但本组102例根治术后转移性肝癌中，有乙肝肝硬化者14例，日本血吸虫病肝硬化者6例，共占19.5%，在肝炎后肝硬化及血吸虫病肝硬化患者发生转移肝癌的发病率较高，由于肝硬化患者细胞免疫功能低和体液免疫异常，免疫功能低下时，常使癌转移扩散、复发。因此，我们认为有肝硬化免疫功能低下者，更应警惕术后可能肝转移更易于发生，宜加强护肝治疗，定期监测。
三、 根治术后肝转移的原因和对策的分析：恶性肿瘤手术切除后，多数在几个月或几年后转移、复发，其原因有以下因素：(1) 手术未能彻底切除肿瘤组织，残留的癌细胞继续增殖，导致复发及转移；(2) 手术时，临床病灶未被发现，未曾清除，如转移的淋巴结未发现或清除不彻底，导致转移灶增殖；(3) 晚期患者淋巴结转移较广泛，手术清扫难以彻底；(4) 当前收治的胃肠道癌大多数为中晚期，癌肿已侵及浆膜层，区域淋结已有转移，腹腔内已有脱落的癌细胞，血管内可能已有癌细胞侵入；(5) 手术给机体造成创伤，导致免疫功能低下，抗病能力减弱，术后免疫功能及机体抗病能力恢复较慢，给残存癌细胞有复发转移之机。
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防止术后肝转移、复发的对策，有以下措施：(1) 术前先用西药、中药限制癌细胞转移，使原有癌灶局限化，并用调整机体生理功能的药物，以增强本身的免疫功能和抗病能力；(2) 术中彻底切除肿瘤组织和淋巴结，防止腹腔内脱落癌细胞种植转移和血行转移；(3) 术后应用中药、西药清除体内残存的癌细胞，并促进患者免疫功能及生理功能的迅速恢复。术后每3～6个月作一次有关项目的检查，及早发现转移或复发，采取相应的治疗措施。
四、 防止腹腔内脱落细胞种植转移和血行转移：防止术后肝转移癌要从术中做起，在作胃肠道癌根治术时，必须遵守肿瘤外科手术基本原则：(1) 不切割原则，手术中不直接显露，接触切割癌肿本身，一切操作均应远离癌肿的正常组织中进行；(2) 整块切除原则，手术必须将原发癌与所属区域淋巴结化进行整块切除；(3) 必须严格执行无瘤技术原则，主要有两个目的：一是防止播散，二是防止种植。为了防止肿瘤播散，手术操作要稳、准、轻、巧，避免挤压瘤体，先结扎输出静脉，后结扎供应动脉，先处理区域引流淋巴结，再处理邻近淋巴结。为了防止癌细胞种植，可采用以下措施：活检后重新消毒铺巾更换手套和手术器械，用纱布保护切口边缘和正常脏器，探查胸、腹、盆腔时应以癌肿为中心先远后近地进行探查，切除范围要足够充分，切缘距肿离边缘最少不小于3cm，一般应在5cm以上。结肠癌切除后，行肠吻合之前可用1∶500氯化汞或5-氟脲嘧啶冲洗两端肠腔。手术中可定时用抗癌药液冲洗创面、腔隙。■
参考文献：
[1]黄志强，主编.现代腹部外科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.286-287.
[2]李明意.大肠癌肝转移的外科治疗.现代临床普通外科，1997，2：209.
(收稿日期：1999-09-10), 百拇医药
单位：徐杰(湖北中医学院附属医院外科 430061)白植军(同济医科大学附属协和医院普外科 430022)；张寿熙(同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
关键词：转移肝癌；免疫功能；转移；复发▲
腹部外科000112
摘 要：目的 对102例转移性肝癌进行临床分析，探讨转移的可能原因及防止对策。方法 分析转移性肝癌原发灶来自何脏器；术后何时发现肝转移；合并慢性肝病和胃病情况；家族癌症史情况。结果 29.4%来自胃癌，19.6%来自贲门癌，来自结肠癌11.7%，来自直肠癌19.6%。术后半年内发现肝转移者22例，一年半内者36例，二年内者30%，即86%肝转移发生于二年内。并有乙肝者13.7%，并有胃炎或胃溃疡者22.5%。结论 胃肠道癌根治术后二年内容易发生肝转移，并有肝硬化或慢性胃炎者或有家族中三代癌症史者，可能为发生肝转移的高危人群。胃肠道癌根治术后防止肝转移的对策，认为术前用中西药限制癌细胞转移；术中遵守肿瘤外科手术无瘤技术原则，防止播散，防止种植；术后应用中、西药清除体内可能残存的癌细胞，并促进患者免疫功能及生理功能的迅速恢复，术后定期复查。
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根治术后癌转移严重影响患者的生存质量和生存期。贲门、胃、结肠、直肠癌肿外科根治术后，近期或远期均易发生肝转移，严重影响根治术后疗效。分析胃肠道癌根治术后肝转移发生情况的临床资料，探讨防止根治术后肝转移的方法，是提高外科根治术疗效的重要课题。现将近四年来我们治疗的102例胃肠道癌根治术后肝转移情况的临床资料作一分析探讨。
临 床 资 料
一、 同期收治的原发性肝癌和转移性肝癌发病情况：1994～1998年，收治肝癌298例，其中原发性肝癌196例占65.77%，转移性肝癌102例占34.2%，本组原发性肝癌与转移性肝癌之比为2.92∶1。男80例，女22例，男女之比为4∶1，年龄最小11岁，最大80岁，高发年龄30～59岁，占76.2%。
二、 本组102例根治术后转移性肝癌，原发灶来自何脏器；转移来自胃癌术后者30例，占29.4%；来自贲门癌术后20例，占19.6%；来自结肠癌术后12例，占11.7%；来自直肠肛管癌术后20例，占19.6%；来自胆囊癌9例占8.8%，来自胰癌11例，占10.7%。
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三、 近四年来我们同期收治的胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌的术后肝转移情况：其中胃癌116例，男∶女为2.25∶1，术后转移至肝占13.8%，腹腔转移占5.2%；贲门癌107例，男∶女为3.1∶1，术后肝转移占8.3%，锁骨上淋巴结转移占13.1%；直肠肛管癌54例，男∶女为1∶1，术后肝转移占7.0%，复发率占14.8%；结肠癌34例，男∶女为2.1∶1，术后肝转移占6%，腹膜转移占6.0%。以上表明，胃癌、贲门癌术后较易发生肝转移。
四、 根治术后何时发现肝转移癌，本组大多数均发生于根治术后二年半至三年内，根治术后半年内发现肝转移者22例，一年半以内者36例，二年半以内者30例，三年内者10例，四年者1例，五年者1例，七年者1例，十年者1例。发现及诊断方法，主要为B超及CT，或手术、病理切片。
五、 转移性肝癌的慢性肝病基础及胃病情况，在102例根治术后转移性肝癌中，有乙型肝炎者14例，占13.7%，并有胃炎18例占17.6%，胃溃疡5例占4.9%，有日本血吸虫病肝硬化者6例，占5.8%。因此，胃肠道癌根治术后，凡有乙肝或日本血吸虫病肝硬化者，或并有胃炎、胃溃疡者，均为可能发生肝转移的高危因素，应提高警惕，定期复查B超，以便及早发现和及时治疗。
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六、 家族三代癌症病史情况：在102例根治术后转移性肝癌中有5例家族有癌症史，占5.3%，例1为胃癌术后转移肝，其母死于肝癌；例2为结肠癌术后肝转移，其父死于胃癌；例3为胃癌术后肝转移，其母肝癌去世，其兄及弟亦死于肝癌；例4结肠癌术后转移肝，其父食管癌去世；例5贲门癌术后转移肝，其母乳癌去世。以上表明胃肠道癌根治术后，凡三代中有癌症史者，应高度警惕在术后若干年有发生肝转移癌的可能，应定期复查B超。
讨 论
一、 胃肠道癌根治术后较易发生肝转移，其转移途径为贲门、胃、结肠、直肠等脏器的静脉回流均汇入门静脉系统，这些脏器的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，因此，肝脏是最常见的远处转移部位[1]。也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到肝脏。肝脏邻近器官的癌肿，如胃、贲门、横结肠均可因癌肿与肝脏粘连由癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏。本组102例转移性肝癌中29.4%来自胃癌，19.6%来自贲门癌，19.6%来自直肠癌，因此，胃癌、贲门癌、直肠癌根治术后近期容易发生肝转移。有3例胃癌、4例贲门癌、1例横结肠癌均于根治术后3～4个月B超发现肝转移。至于在根治手术后何时发生了肝转移，推测可能在B超发现前已经有了一段时期，因为有的B超发现时肝占位病变已有3～4公分直径了。本组根治术后近期肝转移者较多，因为许多术后转移复发的患者，多来我院作中西医结合的综合治疗。根治术后三年内应定期复查B超，及早发现有无肝转移癌，B超和CT均有助于转移癌的定位诊断[2]。
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二、 通常认为已有硬化的肝脏即很少发生转移，由于硬化的肝脏血循环障碍和结缔组织变化限制了癌细胞转移和发展。但本组102例根治术后转移性肝癌中，有乙肝肝硬化者14例，日本血吸虫病肝硬化者6例，共占19.5%，在肝炎后肝硬化及血吸虫病肝硬化患者发生转移肝癌的发病率较高，由于肝硬化患者细胞免疫功能低和体液免疫异常，免疫功能低下时，常使癌转移扩散、复发。因此，我们认为有肝硬化免疫功能低下者，更应警惕术后可能肝转移更易于发生，宜加强护肝治疗，定期监测。
三、 根治术后肝转移的原因和对策的分析：恶性肿瘤手术切除后，多数在几个月或几年后转移、复发，其原因有以下因素：(1) 手术未能彻底切除肿瘤组织，残留的癌细胞继续增殖，导致复发及转移；(2) 手术时，临床病灶未被发现，未曾清除，如转移的淋巴结未发现或清除不彻底，导致转移灶增殖；(3) 晚期患者淋巴结转移较广泛，手术清扫难以彻底；(4) 当前收治的胃肠道癌大多数为中晚期，癌肿已侵及浆膜层，区域淋结已有转移，腹腔内已有脱落的癌细胞，血管内可能已有癌细胞侵入；(5) 手术给机体造成创伤，导致免疫功能低下，抗病能力减弱，术后免疫功能及机体抗病能力恢复较慢，给残存癌细胞有复发转移之机。
, http://www.100md.com
防止术后肝转移、复发的对策，有以下措施：(1) 术前先用西药、中药限制癌细胞转移，使原有癌灶局限化，并用调整机体生理功能的药物，以增强本身的免疫功能和抗病能力；(2) 术中彻底切除肿瘤组织和淋巴结，防止腹腔内脱落癌细胞种植转移和血行转移；(3) 术后应用中药、西药清除体内残存的癌细胞，并促进患者免疫功能及生理功能的迅速恢复。术后每3～6个月作一次有关项目的检查，及早发现转移或复发，采取相应的治疗措施。
四、 防止腹腔内脱落细胞种植转移和血行转移：防止术后肝转移癌要从术中做起，在作胃肠道癌根治术时，必须遵守肿瘤外科手术基本原则：(1) 不切割原则，手术中不直接显露，接触切割癌肿本身，一切操作均应远离癌肿的正常组织中进行；(2) 整块切除原则，手术必须将原发癌与所属区域淋巴结化进行整块切除；(3) 必须严格执行无瘤技术原则，主要有两个目的：一是防止播散，二是防止种植。为了防止肿瘤播散，手术操作要稳、准、轻、巧，避免挤压瘤体，先结扎输出静脉，后结扎供应动脉，先处理区域引流淋巴结，再处理邻近淋巴结。为了防止癌细胞种植，可采用以下措施：活检后重新消毒铺巾更换手套和手术器械，用纱布保护切口边缘和正常脏器，探查胸、腹、盆腔时应以癌肿为中心先远后近地进行探查，切除范围要足够充分，切缘距肿离边缘最少不小于3cm，一般应在5cm以上。结肠癌切除后，行肠吻合之前可用1∶500氯化汞或5-氟脲嘧啶冲洗两端肠腔。手术中可定时用抗癌药液冲洗创面、腔隙。■
参考文献：
[1]黄志强，主编.现代腹部外科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994.286-287.
[2]李明意.大肠癌肝转移的外科治疗.现代临床普通外科，1997，2：209.
(收稿日期：1999-09-10), 百拇医药