腹腔镜下处理胆囊十二指肠内瘘三例分析
作者：詹银楚 徐集麟 杜志晗
单位：詹银楚(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)；徐集麟(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)；杜志晗(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)
关键词：
腹部外科000133
例1：男，42岁，反复右上腹痛20余年，进食后呕吐酸臭宿食5天。胃镜提示十二指肠起始部下方结石梗阻，当时考虑系“胃柿石症”入院，术前B超胆囊无结石发现。在胃镜配合下行腹腔镜手术，术中见胆囊底与十二指肠球部紧密粘连不能分离，胃镜下见十二指肠“结石”呈彩绿色，大小约2.5cm×2.5cm，考虑系胆囊十二指肠瘘，胆囊内结石落入十二指肠所致，遂在腹腔镜下行胆囊切除，十二指肠瘘口切开取石加修补术，术后胃肠减压及腹腔引流。胃管于术后3天肛门排气后拔除，术后5天拔除腹腔引流管，7天痊愈出院。
, 百拇医药
例2：女，55岁, 有反复右上腹绞痛史20余年，术前B超提示：“胆囊多发性结石”拟慢性结石性胆囊炎收住入院。术中见胆囊底与十二指肠粘连紧密，予仔细分离见胆囊底与十二指肠间存在一外径约0.5cm，长约0.4cm瘘管。予离断胆囊管切除胆囊，胆囊十二指肠瘘管用圈套器套扎，再用钛夹钳夹二道后，紧贴胆囊壁将瘘管切除，小网膜孔处置引流管。术后持续胃肠减压至肛门排气，2天后腹腔引流管无液体引出予拔除，术后4天痊愈出院。
例3：女，58岁，反复右上腹痛18年，无畏寒发热史。B超提示：“胆囊多发性结石”收住入院，经术前准备后行LC。术中见胆囊体部与十二指肠球部紧密粘连，分离困难，考虑系胆囊十二指肠瘘。先将胆囊动脉分离近端用钛夹钳夹一道，远端用电钩凝断，胆囊管用钛夹钳夹； 胆囊体部切开开放，吸尽胆汁。由于瘘管较短，将瘘管口周围直径约0.5cm范围的胆囊壁保留，探查瘘口直径约0.1cm左右，用圈套器紧贴十二指肠壁予套扎一道，套扎线留长约1.0cm，用大网膜覆盖在瘘管周围，并用钛夹将其固定在残留的套扎线上，将残留的胆囊大部切除，腹腔冲洗后在小网膜孔附近置一腹腔引流管，术后胃肠减压至肛门排气。术后第1天腹腔引流管引流出清亮液约30ml，右上腹有局限性腹膜炎，至第3天无液体引出，右上腹腹膜炎体征减轻，术后第4天停胃肠减压进半流质，至第5天予拔除腹腔引流管，第7天痊愈出院。
, 百拇医药
讨论：对于胆囊十二指肠内瘘患者，术前B超、CT等均较难发现。对于一般患者，经口服胆囊造影即可，而对胃肠功能紊乱或幽门，十二指肠梗阻患者，可用静脉胆系造影。术中处理：对于胆囊十二指肠内瘘患者，只要胆囊三角为非“冰冻样”粘连，正确分清三管关系，对瘘管较长的患者可采用先将胆囊切除，瘘管用圈套器套扎后再予切除； 对于瘘管较短的患者，可先将胆囊动脉和胆囊管钳夹后，瘘管周围适当范围的胆囊壁全层切下，这样可以人为延长瘘管，以便于结扎瘘管。做到宁破胆囊，不破瘘管，以尽量避免对十二指肠的损伤。
术后注意事项：用圈套器套扎后，瘘管周围覆盖大网膜有利于关闭可能由于套扎不紧致不全闭合的瘘口。同时，瘘口下方置腹腔引流管。当然，胃肠减压也是必不可少，以减轻胃肠内容物对瘘口产生的压力。作者认为：在行腹腔镜胆囊切除过程中，若遇胆囊十二指肠内瘘患者，只要仔细解剖，先分清三管关系，再认真分离结扎瘘管，可以获得满意效果。■
(收稿日期：1998-12-15), 百拇医药
单位：詹银楚(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)；徐集麟(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)；杜志晗(浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000)
关键词：
腹部外科000133
例1：男，42岁，反复右上腹痛20余年，进食后呕吐酸臭宿食5天。胃镜提示十二指肠起始部下方结石梗阻，当时考虑系“胃柿石症”入院，术前B超胆囊无结石发现。在胃镜配合下行腹腔镜手术，术中见胆囊底与十二指肠球部紧密粘连不能分离，胃镜下见十二指肠“结石”呈彩绿色，大小约2.5cm×2.5cm，考虑系胆囊十二指肠瘘，胆囊内结石落入十二指肠所致，遂在腹腔镜下行胆囊切除，十二指肠瘘口切开取石加修补术，术后胃肠减压及腹腔引流。胃管于术后3天肛门排气后拔除，术后5天拔除腹腔引流管，7天痊愈出院。
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例2：女，55岁, 有反复右上腹绞痛史20余年，术前B超提示：“胆囊多发性结石”拟慢性结石性胆囊炎收住入院。术中见胆囊底与十二指肠粘连紧密，予仔细分离见胆囊底与十二指肠间存在一外径约0.5cm，长约0.4cm瘘管。予离断胆囊管切除胆囊，胆囊十二指肠瘘管用圈套器套扎，再用钛夹钳夹二道后，紧贴胆囊壁将瘘管切除，小网膜孔处置引流管。术后持续胃肠减压至肛门排气，2天后腹腔引流管无液体引出予拔除，术后4天痊愈出院。
例3：女，58岁，反复右上腹痛18年，无畏寒发热史。B超提示：“胆囊多发性结石”收住入院，经术前准备后行LC。术中见胆囊体部与十二指肠球部紧密粘连，分离困难，考虑系胆囊十二指肠瘘。先将胆囊动脉分离近端用钛夹钳夹一道，远端用电钩凝断，胆囊管用钛夹钳夹； 胆囊体部切开开放，吸尽胆汁。由于瘘管较短，将瘘管口周围直径约0.5cm范围的胆囊壁保留，探查瘘口直径约0.1cm左右，用圈套器紧贴十二指肠壁予套扎一道，套扎线留长约1.0cm，用大网膜覆盖在瘘管周围，并用钛夹将其固定在残留的套扎线上，将残留的胆囊大部切除，腹腔冲洗后在小网膜孔附近置一腹腔引流管，术后胃肠减压至肛门排气。术后第1天腹腔引流管引流出清亮液约30ml，右上腹有局限性腹膜炎，至第3天无液体引出，右上腹腹膜炎体征减轻，术后第4天停胃肠减压进半流质，至第5天予拔除腹腔引流管，第7天痊愈出院。
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讨论：对于胆囊十二指肠内瘘患者，术前B超、CT等均较难发现。对于一般患者，经口服胆囊造影即可，而对胃肠功能紊乱或幽门，十二指肠梗阻患者，可用静脉胆系造影。术中处理：对于胆囊十二指肠内瘘患者，只要胆囊三角为非“冰冻样”粘连，正确分清三管关系，对瘘管较长的患者可采用先将胆囊切除，瘘管用圈套器套扎后再予切除； 对于瘘管较短的患者，可先将胆囊动脉和胆囊管钳夹后，瘘管周围适当范围的胆囊壁全层切下，这样可以人为延长瘘管，以便于结扎瘘管。做到宁破胆囊，不破瘘管，以尽量避免对十二指肠的损伤。
术后注意事项：用圈套器套扎后，瘘管周围覆盖大网膜有利于关闭可能由于套扎不紧致不全闭合的瘘口。同时，瘘口下方置腹腔引流管。当然，胃肠减压也是必不可少，以减轻胃肠内容物对瘘口产生的压力。作者认为：在行腹腔镜胆囊切除过程中，若遇胆囊十二指肠内瘘患者，只要仔细解剖，先分清三管关系，再认真分离结扎瘘管，可以获得满意效果。■
(收稿日期：1998-12-15), 百拇医药