亟须努力造就一批临床医学科学家
作者：刘志红 黎磊石
单位：刘志红(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；黎磊石(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：临床医学科学家；临床医学；基础医学
肾脏病与透析肾移植杂志000101
1998年在美国国立卫生研究院(NIH)一年一度的James A.Shannon讲座的演讲中，肿瘤免疫疗法的倡导者Leon E.Rosenberg现身说法并以临床医学发展史中大量的事实论述临床医学科学家(Physician-Scientist)在推动临床医学发展中的重要作用。明确指出，临床医学科学家是连接临床医学与基础科学的桥梁。临床研究不可能也不应当与基础科学分开。呼吁有关部门加强对临床医学科学家研究工作的支持力度，以拯救日趋萎缩的临床医学研究队伍以及由此给临床医学发展带来的损失。
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临床医学科学家这一名词的提出，标志着在沟通基础和临床研究、推动临床医学的发展中，需要一批训练有素的临床研究人员队伍。当然，一个临床医学科学家首先必须是一个合格的临床医师(Physician)，具备扎实的临床基本功，广博的临床医学知识和经验。而要使自己成为科学家(Scientist)，又必须经过再学习，在基础科学方面进行培训，掌握现代医学及基础学科发展的新理论、新技术。也许有人要问，临床医师(M.D.)做研究的能力怎么可能与专门从事基础研究者(Ph.D.)相比?传统的概念，临床医师的职责是处理好患者，搞好诊疗工作，医学研究工作似乎应该由基础研究工作者来承担。的确，临床医师在一些基础理论问题的造诣及技能上很可能不如基础研究者。但是，他们在临床实践中所积累的经验，感触到的问题及提出研究设想的能力，却远远不是基础研究者所能企及的。从临床出发的每一个研究设想或课题，事实上往往是重新认识疾病本质的一个过程。医学研究中对疾病研究的成效如何，其答案在一定程度上取决于怎样提出问题。爱因斯坦就曾经说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许是实验上的技巧问题，而提出新问题、新的可能性，从新的角度看旧问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”(1938)。一个好的问题提出者，如果又有回答问题能力的训练，知道了怎样去回答问题，他就能在探索未知的领域里挥洒自如。这就是临床医学科学家的真正可贵之处，他们既不同于一般的临床工作者，更不同于基础研究工作者。我们不能设想，如果没有临床医学科学家，谁能提出肿瘤治疗中多药耐药性这样的问题，并使其成为当今基础研究中的一个热门领域。如果没有临床科学家对成人多囊肾临床遗传特性的认识，基础研究科学家要从人类基因的海洋里打捞出多囊肾基因又谈何容易。而那些被基础科学家克隆出来的基因，其中许多正在等待着临床医学科学家去阐释它们与疾病的联系。不认识到这一点，就会导致基础研究与临床医学的脱节。在现实环境中，这一个问题已经严重地存在。例如，1997年美国国立癌症研究所(NCI)发表了一份调查报告，公布了从1976～1995年美国肿瘤死亡率的变化，在65岁以下的人群中，死亡率由1973年的21%上升到1995年的26%；65岁以上的死亡率也由1974年的16%上升到1995年的23%。但这二十年中，美国的肿瘤基础研究已取得了重大的进展，在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体以及各种导向药物的研制方面都取得了重大成果。为什么出现这样大的反差?其中不无基础与临床脱节的重要因素。近年来，国际上不少有识之士反复提出“From bench to bedside”(从实验室走向临床)的观念，在实质上也反映了同样的忧虑情况。要扭转这种局面，最根本的是需要更多的临床医学科学家参与其中。
, 百拇医药
在肾脏病领域，客观上也存在着相类似的问题。过去二十年来，人们对肾小球肾炎发病机制的认识已有了长足的进步，从组织细胞水平进入到分子水平，然而我们的诊断手段和认识仍停留在原有水平上。WHO(世界卫生组织)1995年对原发性肾小球疾病的病理分类只是在1982年的基础上作了某些细微的改变，临床医师在作诊断时常常会遇到一些用现在名词概念无法概括的情况。在治疗上问题就更加明显，二十年来仍停留在皮质激素及细胞毒药物为基础的圈子里。尽管在基础研究中已认识到各种细胞因子、免疫粘附因子、生长因子的作用以及对抗的措施。在防止慢性肾功能衰竭进展的机制研究中，学说不少，进展颇大，但临床上却无确切可靠的方法。这些都说明基础与临床之间亟待沟通，才能真正提高疾病防治水平。
临床医学科学家从观察临床现象中得到创新灵感，提出问题并将它带进实验室，然后再将实验研究得到的理论在临床实践中验证并付诸实施。临床科学家特殊的知识背景使他们能与基础科学家、制药和生物工程学人员交流和合作，他们又熟悉临床，与临床医师之间有着共同的语言。这一点使临床科学家能从基础和临床两方面汲取知识、发现问题、激发创意，并及时将实验研究得到的新的诊断技术和治疗方法应用推广于临床。正如Rosenberg所说：没有临床医学科学家，基础与临床研究之间的桥梁就不会畅通，甚至会坍塌，其结果是阻碍临床医学的发展。
, http://www.100md.com
目前，临床研究中存在的问题既有认识上的不足，也有措施上的缺陷。突出地表现为临床科学家没有受到应有的重视和支持。美国NIH(国立卫生研究院)基金分配的统计资料就很能说明问题。临床医学科学家(M.D.)从NIH获得资助基金的课题与基础科学家(Ph.D.)相比正在明显地大幅度的下降，从1967年的43%，降至1997年的28%，而Ph.D.获得资助的基金课题则由1967年的53%，增加到1997年70%。这种状态当然严重地影响了临床医学科学家的发展。因为，NIH是从其资助者中选择评审人的。所以，临床医学科学家在NIH基金分配工作中所受到的影响今后还会不断加深。在基础科学家控制的NIH基金会，临床医学科学家普遍难以与基础科学家竞争，申请到NIH的项目。其结果只能是放弃自己的设想或是转向更易获得资助的细胞功能和基因研究领域以保证NIH基金。上述现象成为困扰美国临床医学研究的一个难题，并由此引发了最近有关临床研究危机(The crisis in clinical research)的一系列讨论。
在我国同样存在着上述问题。对临床医学科学家的培养和认识存在着不同的看法。传统概念只强调临床医学家有丰富的临床经验，精湛的医疗技术，没有深刻认识在生命科学迅速发展的今天，临床医学家同样肩负着如何使基础学科的成就迅速引入到临床医疗并加以拓展的任务。毕生从事基础科学研究的专家们往往对临床十分陌生，研究中“事倍功半”的例子比比皆是。白细胞介素-1受体拮抗剂在动物实验中的疗效十分令人满意，而在临床应用中功亏 一篑就是明显的例子。显然，临床医学科学家的介入在这些研究工作中会起重要的作用。正是由于认识上的不一致，临床医学科学家的培养与资助始终没有得到足够的重视，涉及到患者的临床研究从来得不到应有的经费资助，我国几乎拿不出几个符合科学要求的临床试验(Clinical trial)资料。所有临床用药治疗方案几乎都是转抄国外的资料，尽管我们的病例资源丰富，但很少有经典的治疗方案是由我们提出并验证的。当人们翻阅资料在Berger disease，Fanconi syndrome，Henoch-Schonelein purpura，Kawasaki disease，Churg-Strauss syndrome等名目繁多的栏目中查找信息时，不会不感受到其中中国人的姓名太少。也许唯一值得欣慰的是30年代刘士豪、朱宪彝教授首倡的肾性骨病，还是让国际世界了解到中国仍有杰出的临床医学科学家。面对21世纪生命科学的迅猛发展，我们无法不感到应该急起直追。要扭转这种局面，临床医学科学家的培养是其中的一个重要环节。面对21世纪生物高科技的发展，临床医学科学家的培养应该从医学生的教育抓起。要有广博的基础理论，强调临床实践的重要性，强调培养自学能力，必须为医师的继续教育制定切实可行的培训计划(包括医学统计学，流行病学，临床实验方法学，临床遗传学，分子生物学及分子药理学等)。此外，临床医学科学家的成长需要一个专业知识密度高，学习空气很浓的环境(Academic Medical Center)。只有临床研究昌盛才能吸引更多的优秀人才。从长远看，今天的临床医学研究直接关系到明天人类医学的发展。而就现实情况看，我国目前医疗资源浪费严重，医药费用使用不当，医疗质量不高，也与缺少临床医学科学家及临床医学研究的氛围淡薄密切相关，上述现状希望能得到行政当局及有识之士的共同关注。
收稿2000-01-20, 百拇医药
单位：刘志红(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)；黎磊石(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：临床医学科学家；临床医学；基础医学
肾脏病与透析肾移植杂志000101
1998年在美国国立卫生研究院(NIH)一年一度的James A.Shannon讲座的演讲中，肿瘤免疫疗法的倡导者Leon E.Rosenberg现身说法并以临床医学发展史中大量的事实论述临床医学科学家(Physician-Scientist)在推动临床医学发展中的重要作用。明确指出，临床医学科学家是连接临床医学与基础科学的桥梁。临床研究不可能也不应当与基础科学分开。呼吁有关部门加强对临床医学科学家研究工作的支持力度，以拯救日趋萎缩的临床医学研究队伍以及由此给临床医学发展带来的损失。
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临床医学科学家这一名词的提出，标志着在沟通基础和临床研究、推动临床医学的发展中，需要一批训练有素的临床研究人员队伍。当然，一个临床医学科学家首先必须是一个合格的临床医师(Physician)，具备扎实的临床基本功，广博的临床医学知识和经验。而要使自己成为科学家(Scientist)，又必须经过再学习，在基础科学方面进行培训，掌握现代医学及基础学科发展的新理论、新技术。也许有人要问，临床医师(M.D.)做研究的能力怎么可能与专门从事基础研究者(Ph.D.)相比?传统的概念，临床医师的职责是处理好患者，搞好诊疗工作，医学研究工作似乎应该由基础研究工作者来承担。的确，临床医师在一些基础理论问题的造诣及技能上很可能不如基础研究者。但是，他们在临床实践中所积累的经验，感触到的问题及提出研究设想的能力，却远远不是基础研究者所能企及的。从临床出发的每一个研究设想或课题，事实上往往是重新认识疾病本质的一个过程。医学研究中对疾病研究的成效如何，其答案在一定程度上取决于怎样提出问题。爱因斯坦就曾经说过：“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许是实验上的技巧问题，而提出新问题、新的可能性，从新的角度看旧问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”(1938)。一个好的问题提出者，如果又有回答问题能力的训练，知道了怎样去回答问题，他就能在探索未知的领域里挥洒自如。这就是临床医学科学家的真正可贵之处，他们既不同于一般的临床工作者，更不同于基础研究工作者。我们不能设想，如果没有临床医学科学家，谁能提出肿瘤治疗中多药耐药性这样的问题，并使其成为当今基础研究中的一个热门领域。如果没有临床科学家对成人多囊肾临床遗传特性的认识，基础研究科学家要从人类基因的海洋里打捞出多囊肾基因又谈何容易。而那些被基础科学家克隆出来的基因，其中许多正在等待着临床医学科学家去阐释它们与疾病的联系。不认识到这一点，就会导致基础研究与临床医学的脱节。在现实环境中，这一个问题已经严重地存在。例如，1997年美国国立癌症研究所(NCI)发表了一份调查报告，公布了从1976～1995年美国肿瘤死亡率的变化，在65岁以下的人群中，死亡率由1973年的21%上升到1995年的26%；65岁以上的死亡率也由1974年的16%上升到1995年的23%。但这二十年中，美国的肿瘤基础研究已取得了重大的进展，在肿瘤免疫、抗肿瘤单克隆抗体以及各种导向药物的研制方面都取得了重大成果。为什么出现这样大的反差?其中不无基础与临床脱节的重要因素。近年来，国际上不少有识之士反复提出“From bench to bedside”(从实验室走向临床)的观念，在实质上也反映了同样的忧虑情况。要扭转这种局面，最根本的是需要更多的临床医学科学家参与其中。
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在肾脏病领域，客观上也存在着相类似的问题。过去二十年来，人们对肾小球肾炎发病机制的认识已有了长足的进步，从组织细胞水平进入到分子水平，然而我们的诊断手段和认识仍停留在原有水平上。WHO(世界卫生组织)1995年对原发性肾小球疾病的病理分类只是在1982年的基础上作了某些细微的改变，临床医师在作诊断时常常会遇到一些用现在名词概念无法概括的情况。在治疗上问题就更加明显，二十年来仍停留在皮质激素及细胞毒药物为基础的圈子里。尽管在基础研究中已认识到各种细胞因子、免疫粘附因子、生长因子的作用以及对抗的措施。在防止慢性肾功能衰竭进展的机制研究中，学说不少，进展颇大，但临床上却无确切可靠的方法。这些都说明基础与临床之间亟待沟通，才能真正提高疾病防治水平。
临床医学科学家从观察临床现象中得到创新灵感，提出问题并将它带进实验室，然后再将实验研究得到的理论在临床实践中验证并付诸实施。临床科学家特殊的知识背景使他们能与基础科学家、制药和生物工程学人员交流和合作，他们又熟悉临床，与临床医师之间有着共同的语言。这一点使临床科学家能从基础和临床两方面汲取知识、发现问题、激发创意，并及时将实验研究得到的新的诊断技术和治疗方法应用推广于临床。正如Rosenberg所说：没有临床医学科学家，基础与临床研究之间的桥梁就不会畅通，甚至会坍塌，其结果是阻碍临床医学的发展。
, http://www.100md.com
目前，临床研究中存在的问题既有认识上的不足，也有措施上的缺陷。突出地表现为临床科学家没有受到应有的重视和支持。美国NIH(国立卫生研究院)基金分配的统计资料就很能说明问题。临床医学科学家(M.D.)从NIH获得资助基金的课题与基础科学家(Ph.D.)相比正在明显地大幅度的下降，从1967年的43%，降至1997年的28%，而Ph.D.获得资助的基金课题则由1967年的53%，增加到1997年70%。这种状态当然严重地影响了临床医学科学家的发展。因为，NIH是从其资助者中选择评审人的。所以，临床医学科学家在NIH基金分配工作中所受到的影响今后还会不断加深。在基础科学家控制的NIH基金会，临床医学科学家普遍难以与基础科学家竞争，申请到NIH的项目。其结果只能是放弃自己的设想或是转向更易获得资助的细胞功能和基因研究领域以保证NIH基金。上述现象成为困扰美国临床医学研究的一个难题，并由此引发了最近有关临床研究危机(The crisis in clinical research)的一系列讨论。
在我国同样存在着上述问题。对临床医学科学家的培养和认识存在着不同的看法。传统概念只强调临床医学家有丰富的临床经验，精湛的医疗技术，没有深刻认识在生命科学迅速发展的今天，临床医学家同样肩负着如何使基础学科的成就迅速引入到临床医疗并加以拓展的任务。毕生从事基础科学研究的专家们往往对临床十分陌生，研究中“事倍功半”的例子比比皆是。白细胞介素-1受体拮抗剂在动物实验中的疗效十分令人满意，而在临床应用中功亏 一篑就是明显的例子。显然，临床医学科学家的介入在这些研究工作中会起重要的作用。正是由于认识上的不一致，临床医学科学家的培养与资助始终没有得到足够的重视，涉及到患者的临床研究从来得不到应有的经费资助，我国几乎拿不出几个符合科学要求的临床试验(Clinical trial)资料。所有临床用药治疗方案几乎都是转抄国外的资料，尽管我们的病例资源丰富，但很少有经典的治疗方案是由我们提出并验证的。当人们翻阅资料在Berger disease，Fanconi syndrome，Henoch-Schonelein purpura，Kawasaki disease，Churg-Strauss syndrome等名目繁多的栏目中查找信息时，不会不感受到其中中国人的姓名太少。也许唯一值得欣慰的是30年代刘士豪、朱宪彝教授首倡的肾性骨病，还是让国际世界了解到中国仍有杰出的临床医学科学家。面对21世纪生命科学的迅猛发展，我们无法不感到应该急起直追。要扭转这种局面，临床医学科学家的培养是其中的一个重要环节。面对21世纪生物高科技的发展，临床医学科学家的培养应该从医学生的教育抓起。要有广博的基础理论，强调临床实践的重要性，强调培养自学能力，必须为医师的继续教育制定切实可行的培训计划(包括医学统计学，流行病学，临床实验方法学，临床遗传学，分子生物学及分子药理学等)。此外，临床医学科学家的成长需要一个专业知识密度高，学习空气很浓的环境(Academic Medical Center)。只有临床研究昌盛才能吸引更多的优秀人才。从长远看，今天的临床医学研究直接关系到明天人类医学的发展。而就现实情况看，我国目前医疗资源浪费严重，医药费用使用不当，医疗质量不高，也与缺少临床医学科学家及临床医学研究的氛围淡薄密切相关，上述现状希望能得到行政当局及有识之士的共同关注。
收稿2000-01-20, 百拇医药