移植后慢性肾损害的病理及临床分析
作者：陈惠萍 曾彩虹 尹广 殷立平 王建平 黎磊石
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；尹广(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；殷立平(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；王建平(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：慢性肾损害；肾移植；病理
肾脏病与透析肾移植杂志000103 摘 要 目的：了解移植后慢性肾损害的病理类型及可能诱发的原因。 方法：回顾分析解放军肾脏病研究所1985年3月至1999年6月因移植后慢性肾脏损害行肾活检的97例肾移植患者。 结果：移植后慢性肾脏损害的病理类型以慢性排斥(慢排)最多77例(79.4%)，系膜病变11例(11.3%)，新月体肾炎3例(3.1%)，膜性肾病2例(2.1%)，IgA肾病2例(2.1%)，溶血性尿毒综合征2例(2.1%)。高血压的发生率为71.1%，蛋白尿68.0%，镜下血尿占15.5%；78.3%的患者肾功能减退。对比慢排与非慢排组患者的临床表现和实验室检查结果，发现二组在供肾年龄(分别为33.4±6.2岁和26.8±5.3岁)，急性排斥(急排)发生率(46.7%和27.2%)，移植肾功能延迟恢复(DGF)发生率(16.9%和6.0%)，肾外结核感染率(5.41%和1.63%)及高血压发生率(70.1%和61.4%)均有显著性差异(P<0.01)，蛋白尿(83.1%和13.9%)及肾组织巨细胞病毒(CMV)感染阳性率(13.09%和1.36%)差异极显著(P<0.001)。 结论：移植后慢性肾脏损害最常见的病理类型仍为慢排。与慢排相关的因素可能包括：供肾年龄，急排发生率，DGF及CMV感染。高血压和蛋白尿对移植肾的远期预后也有重要影响。
, 百拇医药
CLINICAL AND PATHOLOGICAL ANALYSIS OF CHRONIC RENAL ALLOGRAFT DYSFUNCTION
CHEN Huiping ZENG Caihong YIN Guan YING Liping WANG Jianping LI Leishi
(Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital.Nanjing University Clinical School of Medicine.Nanjing，210002)
OBJECTIVE To investigate the histologic and clinical risk factors associated with chronic renal allograft dysfunction(CRAD) in renal allograft recipients. METHODOLOGY A retrospective analysis was performed in 97 renal allograft recipients with CRAD confirmed by renal graft biopsy.368 recipients without CRAD were used as the control group for analysis of clinical risk factor for CRAD. RESULTS Among the 97 recipients，77(79.4%) were classified as chronic rejection，11(11.3%)as mesangial lesion，3(3.1%)as crescentic nephritis，2(2.1%)as membranous nephropathy，2(2.1%)as IgA nephropathy and 2(2.1%)as hemolytic uremic syndrome.Clinically，in these patients with CRAD，the frequencies of hypertension，proteinuria，microscopic hematuria and renal allograft dysfunction were 71.2%，68.0%，15.5%，78.3% respectively.In analysis of clinical risk factors for CRAD，significant differences were found in donors age(33.4±6.2 vs 26.8±5.3 years，P<0.01)，frequencies of acute rejection(46.7% vs 27.2%，P<0.01)，positive rates of renal graft CMV detection(13.09% vs 1.36%，P<0.001)，the rates of tuberculosis (10.4% vs 4.9%，P<0.01)and herpes zoster(5.41% vs 1.63%，P<0.01)infections，the frequencies of proteinuria(83.1% vs 13.9%，P<0.001)and hypertension(70.1% vs 61.4%，P<0.01). CONCLUSION The most frequent pathological type of CRAD was chronic rejection.Risk factors associated with CRAD included：donors age，previous acute rejection，infection with CMV or TB or herpes zoster virus.Hypertension and proteinuria were interwoven in the development of chronic rejection.
, 百拇医药
Key words renal transplantation chronic renal allograft dysfunction pathology
新型免疫抑制剂的不断问世及临床应用，使得急性排斥反应(简称急排)的发生率明显减少，移植肾早期成活率显著提高[1]。当今，慢性移植肾功能减退已成为肾移植失败的重要原因[2]。本文回顾性分析我院97例肾移植后慢性失功患者的病理形态学改变及加速移植肾失功的可能原因。
1 对象和方法
1.1 病例选择 收集我院1985年3月至1999年6月期间504例因移植后常规肾活检及肾功能减退、血尿、蛋白尿等肾脏损害而住院行经皮肾活检者。其中97例符合以下条件：①移植3个月后肾功能进行性减退；②血清肌酐(SCr)>133 μmol/L，或尿蛋白排泄>750 mg/24h，或尿红细胞计数>1万/ml，多形型。97例中男性77例，女性20例，平均年龄39.1±8.0(24～57)岁。全部患者均采用尸体供肾，供体平均年龄27.0±5.48(18～40)岁。供肾热缺血时间为6.58±3.69(1.11～13.2)min，冷缺血时间为13.8±8.11(4.3～32.4)h，淋巴细胞毒试验为4.67±1.78(2～8)%。群体反应性抗体(PRA)20.3±10.4(2.4～32.4)%。
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1.2 术后治疗方案 肾移植术后采用强的松(Pred)、硫唑嘌呤(Aza)和环孢霉素A(CsA)三联药物治疗。当术后SCr下降至移植前50%时，开始口服CsA 4 mg/(kg。d)，待肾功能恢复正常后CsA加至8 mg/(kg。d)，以后根据患者移植肾功能的状态和全血CsA浓度(谷值维持在200～400 μg/L)调整CsA用量。发生急排时采用甲基强的松龙冲击治疗，一般治疗剂量达3g，部分激素不敏感者以抗胸腺细胞球蛋白(ATG)5 mg/(kg。d)治疗，疗程7～15天[3]。
1.3 实验室检查 ①所有患者均行经皮肾穿刺活检，一般2～3次，最多者曾行7次肾活检。平均活检时间为移植后33.1±16.8(1～96)个月。活检所取组织分别送光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜组织经常规处理后石蜡包埋，切片厚度2μm，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson trichrome染色。免疫荧光采用4μm的冰冻切片组织，直接法行免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和补体(C3、C4、C1q)染色。②尿液检查包括：24h尿蛋白定量(双缩脲法)，尿红细胞相位差镜检、计数。③其它：部分病例采用PAP四层法检测肾组织巨细胞病毒(CMV)37/83例；以聚合酶链反应(PCR)检测血、尿TB-DNA。
, 百拇医药
1.4 各种异常指标的诊断标准 移植肾功能延迟恢复(DGF)指术后1周内SCr未降至正常，或呈进行性上升，并需行暂时血液净化治疗者；移植后高血压指肾移植后血压持续>18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
1.5 统计学处理 采用t检验和χ2检验对本文所有数据进行统计学分析。
2 结 果
2.1 肾脏损害的一般资料 97例患者肾活检时肾脏病变的一般资料见表1。本组高血压的发生率较高(71.1%)，尽管多数患者在肾移植术后口服降压药，但血压仍然控制不好，其中收缩压持续>18.7/12.0 kPa者13例。16例舒张压一直高于12.0 kPa。66例在移植后逐渐出现蛋白尿，镜下血尿的发生率较少，仅为15.5%，行肾活检时已有76例患者SCr>133 μmol/L。
Table 1. Clinical parameters of renal allograft
, 百拇医药
patients(n＝97)
n
%
Hypertention
69
71.1
Proteinuria
66
68.0
Hematuria
15
15.5
SCr>133 μmol/L
, http://www.100md.com
76
78.3
2.2 移植肾活检的病理 本组患者移植肾活检的病理类型见表2。从中可见，表现为小管萎缩、间质纤维化及血管增厚、闭锁等典型慢性排斥反应(简称慢排)者占79.4%，其余病理改变包括系膜病变、新月体性肾炎等(表2)。Table 2. Histologic lesion of renal allograft patients(n＝97)
n
%
Chronic rejection
Tubular atrophy，Interstitial fibrosis
64
, http://www.100md.com
66.0
Diffuse GBM lesion
13
13.4
Glomerular lesion
Mesangial lesion
11
11.3
Crescents
3
3.1
Membranous nephropathy
, http://www.100md.com
2
2.1
IgA deposits
2
2.1
HUS
2
2.1
2.3 慢排与非慢排患者临床参数的比较 本组97例患者77例明确诊断为慢排。随机选择368例非慢性移植肾失功患者作为慢排对照组，分别观察供肾年龄，配型情况、急排发生率及有无DGF、感染等(表3)，分析可能与发生慢排相关的诸因素，同时也观察了二组患者移植后血压和蛋白尿，结果见附图。Table 3. Clinical parameters between the patients with Chronic rejection and without Chronic rejection
, http://www.100md.com
Chronic rejection
(n＝77)
Without chronic
rejection(n＝368)
Age of donor(year)
33.4±6.2
26.8±5.3
CDC(%)
5.04±1.52
4.52±1.77
PRA(%)
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18.8±10.3
20.5±10.4
Rate of acute reject(%)
46.7
27.2*
DGF(%)
16.9
6.0*
Renal CMV positive(%)
13.09
1.36**
, 百拇医药
Infection(%)
Pneumonia
2.70
3.80
Tubucrosis
5.41
1.63*
Herpes zoster
10.4
4.89*
vs Chronic rejection：*P<0.01，**P<0.001
, 百拇医药
CDC：complement dependent lymphocyte cytotoxic test
PRA：panel reactive antibody
vs Chronic rejection：*P<0.01，**P<0.001
Fig.1. The rate of hypertension and proteinuria in patients with chronic rejection and without chronic rejection
3 讨 论
3.1 慢性排斥是移植后慢性肾损害最为常见的原因 迄今慢排的诊断标准还未统一，因此各中心报告慢排的发生率不一致[4]。Knight等报告643例患者随访44个月，慢排的发生率为11%，Mcdonald等报告一组患者，慢排致移植肾丧失功能者占13%，而Whili Rao随访10年的一组肾移植患者，86%发生慢排需重新行替代治疗[4]。Zollinger等认为，移植后2～5年慢排的发生率最高[5]。本组97例移植肾慢性损害患者平均随访33.1±16.8个月，其中经移植肾活检证实为慢排者77例，慢排发生率为79.4%。其余患者组织学改变：11例集中在系膜，临床出现较多蛋白尿，3例移植肾出现新月体，2例膜性病变，2例供肾IgA阳性，移植后30个月及36个月IgA仍未消失，但荧光强度减弱(++→+)，呈节段分布。2例以间质血管及袢病变为主，符合溶血性尿毒综合征样改变。对一些临床仅表现为蛋白尿，肾活检为系膜病变或基膜病变的患者明确诊断较为困难，仅通过移植肾活检，难以澄清其归属，从本文回顾性的分析所见，移植前自体肾活检对移植肾远期预后评估和移植肾发生病变时的诊断、治疗有十分重要的价值。本组2例移植后肾组织发生膜性病变，与自体肾组织学改变不同，因此可以诊断为新生的疾病。2例组织学改变符合血栓性微血管病—溶血性尿毒综合征之改变，可能与服用CsA相关。
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3.2 慢性排斥的相关因素 近年来有作者提出慢排应称之为慢性移植肾肾病。因为使用前一名称易狭义地理解慢排的发生与发展仅与一些免疫性因素相关，而应用后一名词意指除了免疫性因素外(如配型、急排等)，可能还与非免疫性因素如供体的年龄，供肾保存、术后血压、蛋白尿、服药(CsA中毒或剂量不足)等多种因素相关[4，6]。我们粗略地回顾性分析了本组明确诊断为慢排的77例患者年龄、淋巴细胞毒试验及急排发生率等临床表现和实验室检查结果，证实慢排的发生确与供体年龄，反复发生急排、DGF、肾组织CMV感染等因素有关(详见表3)，组织学诊断为慢排的77例患者，供体的年龄与非慢排组相比差异显著(P<0.01)。急排的发生率在二组间差异也显著(P<0.01)。77例患者中36例在病程中曾发生急排，最多的患者发生3次急排。分析急排的类型，发现急性血管性排斥25例次，细胞性排斥24例次，混合性排斥5例次。急性血管性排斥患者治疗后发生慢排的机会较多(23.2%)，次之为混合性排斥(18.7%)，细胞性排斥及邻界改变一般预后较好。
, 百拇医药 DGF的原因多种多样，可能的原因包括供肾的质量，手术过程中是否存在缺血再灌注损伤等，其最常见的病理改变为急性肾小管坏死(ATN)，本组13例DGF患者中9例(69%)组织学改变为ATN，由此可见移植后ATN可能为发生慢排的先兆。
一些研究已发现，CMV感染后细胞因子产生增加，从而使血管的通透性增加，致使血管内皮损伤，引起血管平滑肌和纤维母细胞增生，单核巨噬细胞系统亦被活化，这一系列的反应加速了组织损伤[7]。CMV感染与心脏和肝移植慢排发生的关系已得到证实，然而对移植肾慢排发生的影响至今无明确结果。本组资料分析发现，慢排组肾组织CMV感染率明显高于非慢排组(P<0.001)。
本组研究还证实，移植后高血压及蛋白尿也加速了肾脏慢性失功的发生，然而这些因素与慢排的关系是什么?是慢排的因还是果?尚有待进一步研究。
早期诊断慢性排斥，选择合适的治疗，是使移植肾能长期存活的关键，鉴别慢排，CsA中毒，复发性疾病或新生的疾病，则必需依靠肾活检[6，8]。因此我们认为，不仅在移植后需定期行肾活检，移植前的自体肾活检也对肾移植患者远期存活率有举足轻重的影响。
, 百拇医药
黎磊石(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)
参考文献
1，United states renal data system 1993 annual data report.V.Patient survival.Am J Kidney Dis，1993，22(Suppl 2)：46
2，Lee HM.Chronic rejection：pathogenesis and treatment.Transplant Proc，1996，28：1146
3，季曙明，尹 广，殷立平等.早期移植肾功能异常的相关因素及其预后.中华器官移植杂志，1999，2(3)：138
4，Jindal RM，Hariharan S.Chronic rejection in kidney transplants.Nephron，1999，83：13
, 百拇医药
5，陈惠萍，曾彩虹.移植肾慢性排斥反应.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，1：85
6，Halloran PF，Melk A，Barth C.Rethinking chronic allograft nephropathy：the concept of accelerated senescene.J Am Soc Nephrol，1999，10：167
7，Paul LC.Chronic renal transplant loss.Kidney Int，1995，47：1491
8，陈惠萍，刘 红.环孢霉素A肾毒性.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：582
收稿1999-11-10, 百拇医药
单位：陈惠萍(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；曾彩虹(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；尹广(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；殷立平(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)；王建平(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)
关键词：慢性肾损害；肾移植；病理
肾脏病与透析肾移植杂志000103 摘 要 目的：了解移植后慢性肾损害的病理类型及可能诱发的原因。 方法：回顾分析解放军肾脏病研究所1985年3月至1999年6月因移植后慢性肾脏损害行肾活检的97例肾移植患者。 结果：移植后慢性肾脏损害的病理类型以慢性排斥(慢排)最多77例(79.4%)，系膜病变11例(11.3%)，新月体肾炎3例(3.1%)，膜性肾病2例(2.1%)，IgA肾病2例(2.1%)，溶血性尿毒综合征2例(2.1%)。高血压的发生率为71.1%，蛋白尿68.0%，镜下血尿占15.5%；78.3%的患者肾功能减退。对比慢排与非慢排组患者的临床表现和实验室检查结果，发现二组在供肾年龄(分别为33.4±6.2岁和26.8±5.3岁)，急性排斥(急排)发生率(46.7%和27.2%)，移植肾功能延迟恢复(DGF)发生率(16.9%和6.0%)，肾外结核感染率(5.41%和1.63%)及高血压发生率(70.1%和61.4%)均有显著性差异(P<0.01)，蛋白尿(83.1%和13.9%)及肾组织巨细胞病毒(CMV)感染阳性率(13.09%和1.36%)差异极显著(P<0.001)。 结论：移植后慢性肾脏损害最常见的病理类型仍为慢排。与慢排相关的因素可能包括：供肾年龄，急排发生率，DGF及CMV感染。高血压和蛋白尿对移植肾的远期预后也有重要影响。
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CLINICAL AND PATHOLOGICAL ANALYSIS OF CHRONIC RENAL ALLOGRAFT DYSFUNCTION
CHEN Huiping ZENG Caihong YIN Guan YING Liping WANG Jianping LI Leishi
(Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital.Nanjing University Clinical School of Medicine.Nanjing，210002)
OBJECTIVE To investigate the histologic and clinical risk factors associated with chronic renal allograft dysfunction(CRAD) in renal allograft recipients. METHODOLOGY A retrospective analysis was performed in 97 renal allograft recipients with CRAD confirmed by renal graft biopsy.368 recipients without CRAD were used as the control group for analysis of clinical risk factor for CRAD. RESULTS Among the 97 recipients，77(79.4%) were classified as chronic rejection，11(11.3%)as mesangial lesion，3(3.1%)as crescentic nephritis，2(2.1%)as membranous nephropathy，2(2.1%)as IgA nephropathy and 2(2.1%)as hemolytic uremic syndrome.Clinically，in these patients with CRAD，the frequencies of hypertension，proteinuria，microscopic hematuria and renal allograft dysfunction were 71.2%，68.0%，15.5%，78.3% respectively.In analysis of clinical risk factors for CRAD，significant differences were found in donors age(33.4±6.2 vs 26.8±5.3 years，P<0.01)，frequencies of acute rejection(46.7% vs 27.2%，P<0.01)，positive rates of renal graft CMV detection(13.09% vs 1.36%，P<0.001)，the rates of tuberculosis (10.4% vs 4.9%，P<0.01)and herpes zoster(5.41% vs 1.63%，P<0.01)infections，the frequencies of proteinuria(83.1% vs 13.9%，P<0.001)and hypertension(70.1% vs 61.4%，P<0.01). CONCLUSION The most frequent pathological type of CRAD was chronic rejection.Risk factors associated with CRAD included：donors age，previous acute rejection，infection with CMV or TB or herpes zoster virus.Hypertension and proteinuria were interwoven in the development of chronic rejection.
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Key words renal transplantation chronic renal allograft dysfunction pathology
新型免疫抑制剂的不断问世及临床应用，使得急性排斥反应(简称急排)的发生率明显减少，移植肾早期成活率显著提高[1]。当今，慢性移植肾功能减退已成为肾移植失败的重要原因[2]。本文回顾性分析我院97例肾移植后慢性失功患者的病理形态学改变及加速移植肾失功的可能原因。
1 对象和方法
1.1 病例选择 收集我院1985年3月至1999年6月期间504例因移植后常规肾活检及肾功能减退、血尿、蛋白尿等肾脏损害而住院行经皮肾活检者。其中97例符合以下条件：①移植3个月后肾功能进行性减退；②血清肌酐(SCr)>133 μmol/L，或尿蛋白排泄>750 mg/24h，或尿红细胞计数>1万/ml，多形型。97例中男性77例，女性20例，平均年龄39.1±8.0(24～57)岁。全部患者均采用尸体供肾，供体平均年龄27.0±5.48(18～40)岁。供肾热缺血时间为6.58±3.69(1.11～13.2)min，冷缺血时间为13.8±8.11(4.3～32.4)h，淋巴细胞毒试验为4.67±1.78(2～8)%。群体反应性抗体(PRA)20.3±10.4(2.4～32.4)%。
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1.2 术后治疗方案 肾移植术后采用强的松(Pred)、硫唑嘌呤(Aza)和环孢霉素A(CsA)三联药物治疗。当术后SCr下降至移植前50%时，开始口服CsA 4 mg/(kg。d)，待肾功能恢复正常后CsA加至8 mg/(kg。d)，以后根据患者移植肾功能的状态和全血CsA浓度(谷值维持在200～400 μg/L)调整CsA用量。发生急排时采用甲基强的松龙冲击治疗，一般治疗剂量达3g，部分激素不敏感者以抗胸腺细胞球蛋白(ATG)5 mg/(kg。d)治疗，疗程7～15天[3]。
1.3 实验室检查 ①所有患者均行经皮肾穿刺活检，一般2～3次，最多者曾行7次肾活检。平均活检时间为移植后33.1±16.8(1～96)个月。活检所取组织分别送光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜组织经常规处理后石蜡包埋，切片厚度2μm，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson trichrome染色。免疫荧光采用4μm的冰冻切片组织，直接法行免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和补体(C3、C4、C1q)染色。②尿液检查包括：24h尿蛋白定量(双缩脲法)，尿红细胞相位差镜检、计数。③其它：部分病例采用PAP四层法检测肾组织巨细胞病毒(CMV)37/83例；以聚合酶链反应(PCR)检测血、尿TB-DNA。
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1.4 各种异常指标的诊断标准 移植肾功能延迟恢复(DGF)指术后1周内SCr未降至正常，或呈进行性上升，并需行暂时血液净化治疗者；移植后高血压指肾移植后血压持续>18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
1.5 统计学处理 采用t检验和χ2检验对本文所有数据进行统计学分析。
2 结 果
2.1 肾脏损害的一般资料 97例患者肾活检时肾脏病变的一般资料见表1。本组高血压的发生率较高(71.1%)，尽管多数患者在肾移植术后口服降压药，但血压仍然控制不好，其中收缩压持续>18.7/12.0 kPa者13例。16例舒张压一直高于12.0 kPa。66例在移植后逐渐出现蛋白尿，镜下血尿的发生率较少，仅为15.5%，行肾活检时已有76例患者SCr>133 μmol/L。
Table 1. Clinical parameters of renal allograft
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patients(n＝97)
n
%
Hypertention
69
71.1
Proteinuria
66
68.0
Hematuria
15
15.5
SCr>133 μmol/L
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76
78.3
2.2 移植肾活检的病理 本组患者移植肾活检的病理类型见表2。从中可见，表现为小管萎缩、间质纤维化及血管增厚、闭锁等典型慢性排斥反应(简称慢排)者占79.4%，其余病理改变包括系膜病变、新月体性肾炎等(表2)。Table 2. Histologic lesion of renal allograft patients(n＝97)
n
%
Chronic rejection
Tubular atrophy，Interstitial fibrosis
64
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66.0
Diffuse GBM lesion
13
13.4
Glomerular lesion
Mesangial lesion
11
11.3
Crescents
3
3.1
Membranous nephropathy
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2
2.1
IgA deposits
2
2.1
HUS
2
2.1
2.3 慢排与非慢排患者临床参数的比较 本组97例患者77例明确诊断为慢排。随机选择368例非慢性移植肾失功患者作为慢排对照组，分别观察供肾年龄，配型情况、急排发生率及有无DGF、感染等(表3)，分析可能与发生慢排相关的诸因素，同时也观察了二组患者移植后血压和蛋白尿，结果见附图。Table 3. Clinical parameters between the patients with Chronic rejection and without Chronic rejection
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Chronic rejection
(n＝77)
Without chronic
rejection(n＝368)
Age of donor(year)
33.4±6.2
26.8±5.3
CDC(%)
5.04±1.52
4.52±1.77
PRA(%)
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18.8±10.3
20.5±10.4
Rate of acute reject(%)
46.7
27.2*
DGF(%)
16.9
6.0*
Renal CMV positive(%)
13.09
1.36**
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Infection(%)
Pneumonia
2.70
3.80
Tubucrosis
5.41
1.63*
Herpes zoster
10.4
4.89*
vs Chronic rejection：*P<0.01，**P<0.001
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CDC：complement dependent lymphocyte cytotoxic test
PRA：panel reactive antibody
vs Chronic rejection：*P<0.01，**P<0.001
Fig.1. The rate of hypertension and proteinuria in patients with chronic rejection and without chronic rejection
3 讨 论
3.1 慢性排斥是移植后慢性肾损害最为常见的原因 迄今慢排的诊断标准还未统一，因此各中心报告慢排的发生率不一致[4]。Knight等报告643例患者随访44个月，慢排的发生率为11%，Mcdonald等报告一组患者，慢排致移植肾丧失功能者占13%，而Whili Rao随访10年的一组肾移植患者，86%发生慢排需重新行替代治疗[4]。Zollinger等认为，移植后2～5年慢排的发生率最高[5]。本组97例移植肾慢性损害患者平均随访33.1±16.8个月，其中经移植肾活检证实为慢排者77例，慢排发生率为79.4%。其余患者组织学改变：11例集中在系膜，临床出现较多蛋白尿，3例移植肾出现新月体，2例膜性病变，2例供肾IgA阳性，移植后30个月及36个月IgA仍未消失，但荧光强度减弱(++→+)，呈节段分布。2例以间质血管及袢病变为主，符合溶血性尿毒综合征样改变。对一些临床仅表现为蛋白尿，肾活检为系膜病变或基膜病变的患者明确诊断较为困难，仅通过移植肾活检，难以澄清其归属，从本文回顾性的分析所见，移植前自体肾活检对移植肾远期预后评估和移植肾发生病变时的诊断、治疗有十分重要的价值。本组2例移植后肾组织发生膜性病变，与自体肾组织学改变不同，因此可以诊断为新生的疾病。2例组织学改变符合血栓性微血管病—溶血性尿毒综合征之改变，可能与服用CsA相关。
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3.2 慢性排斥的相关因素 近年来有作者提出慢排应称之为慢性移植肾肾病。因为使用前一名称易狭义地理解慢排的发生与发展仅与一些免疫性因素相关，而应用后一名词意指除了免疫性因素外(如配型、急排等)，可能还与非免疫性因素如供体的年龄，供肾保存、术后血压、蛋白尿、服药(CsA中毒或剂量不足)等多种因素相关[4，6]。我们粗略地回顾性分析了本组明确诊断为慢排的77例患者年龄、淋巴细胞毒试验及急排发生率等临床表现和实验室检查结果，证实慢排的发生确与供体年龄，反复发生急排、DGF、肾组织CMV感染等因素有关(详见表3)，组织学诊断为慢排的77例患者，供体的年龄与非慢排组相比差异显著(P<0.01)。急排的发生率在二组间差异也显著(P<0.01)。77例患者中36例在病程中曾发生急排，最多的患者发生3次急排。分析急排的类型，发现急性血管性排斥25例次，细胞性排斥24例次，混合性排斥5例次。急性血管性排斥患者治疗后发生慢排的机会较多(23.2%)，次之为混合性排斥(18.7%)，细胞性排斥及邻界改变一般预后较好。
, 百拇医药 DGF的原因多种多样，可能的原因包括供肾的质量，手术过程中是否存在缺血再灌注损伤等，其最常见的病理改变为急性肾小管坏死(ATN)，本组13例DGF患者中9例(69%)组织学改变为ATN，由此可见移植后ATN可能为发生慢排的先兆。
一些研究已发现，CMV感染后细胞因子产生增加，从而使血管的通透性增加，致使血管内皮损伤，引起血管平滑肌和纤维母细胞增生，单核巨噬细胞系统亦被活化，这一系列的反应加速了组织损伤[7]。CMV感染与心脏和肝移植慢排发生的关系已得到证实，然而对移植肾慢排发生的影响至今无明确结果。本组资料分析发现，慢排组肾组织CMV感染率明显高于非慢排组(P<0.001)。
本组研究还证实，移植后高血压及蛋白尿也加速了肾脏慢性失功的发生，然而这些因素与慢排的关系是什么?是慢排的因还是果?尚有待进一步研究。
早期诊断慢性排斥，选择合适的治疗，是使移植肾能长期存活的关键，鉴别慢排，CsA中毒，复发性疾病或新生的疾病，则必需依靠肾活检[6，8]。因此我们认为，不仅在移植后需定期行肾活检，移植前的自体肾活检也对肾移植患者远期存活率有举足轻重的影响。
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黎磊石(南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京，210002)
参考文献
1，United states renal data system 1993 annual data report.V.Patient survival.Am J Kidney Dis，1993，22(Suppl 2)：46
2，Lee HM.Chronic rejection：pathogenesis and treatment.Transplant Proc，1996，28：1146
3，季曙明，尹 广，殷立平等.早期移植肾功能异常的相关因素及其预后.中华器官移植杂志，1999，2(3)：138
4，Jindal RM，Hariharan S.Chronic rejection in kidney transplants.Nephron，1999，83：13
, 百拇医药
5，陈惠萍，曾彩虹.移植肾慢性排斥反应.肾脏病与透析肾移植杂志，2000，1：85
6，Halloran PF，Melk A，Barth C.Rethinking chronic allograft nephropathy：the concept of accelerated senescene.J Am Soc Nephrol，1999，10：167
7，Paul LC.Chronic renal transplant loss.Kidney Int，1995，47：1491
8，陈惠萍，刘 红.环孢霉素A肾毒性.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8：582
收稿1999-11-10, 百拇医药