232 例胸部创伤的诊治经验
作者：钱希明 李中学 朱平 童健
单位：钱希明(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；李中学(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；朱平(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；童健(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)
关键词：胸部创伤；诊断；治疗
第一军医大学学报000236 摘要：目的 总结胸部创伤的诊治经验。方法 回顾性分析1990年1月至1997年9月我院收治的232例胸部创伤病人。结果 平均年龄33.9岁，男女比例5.4:1；致伤原因以车祸及刀刺伤为主，各占36.2%和24.6%。其中连枷胸20例，膈肌损伤9例，心脏刀刺伤4例，其它严重胸外伤37例。合并其它部位损伤84例，占36.2%。治愈221例(占有95.2%)，死亡10例(占4.3%)，出现各种并发症72例次。结论(1)疑有心脏锐器伤者，直接送入手术室有助于提高抢救成功率。(2)创伤性膈破裂者，X线及床旁B超检查有较高的阳性率。(3)肺挫伤者应重视急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的预防。(4)连枷胸的治疗应在重视肺挫伤治疗的基础上，采取各种措施最大限度地减轻连枷胸的损害。
, http://www.100md.com
中图分类号：R655; R641; R604 文献标识码：A
文章编号：1000-2588(2000)02-0174-03
Diagnosis and teatment of thoracic trauma: report of 232 cases
QIAN Xi-ming，LI Zhong-xue，ZHU Ping，TONG Jian
(Department of Thoracic-cardiac Surgery, Zhujiang Hospital, GuangZhou 510282, China)
Abstract: Objective The aim of this article was to evaluate the diagnostic approach and management of chest trauma. Methods We retrospectively analyzed 232 cases of thoracic trauma admitted into our hospital between January 1990 and September 1997. Results The mean age of the patients was 33.9, and the male to female ratio was 5.4 : 1. The major causes of the injuries were traffic accident (36.2%) and stab wound (24.6%). There were flail chest in 20 patients，diaphragm injury in 9 patients，cardiac penetrating injury in 4 patients and other severe chest trauma in 37 patients. Eighty-four patients (36.2%) had concomitant other organ injuries. Altogether 221 patients (95.3%) were cured. The overall mortality was 4.3%(10/232). Complications of thoracic trauma were found in 72 cases. Conclusions (1) Immediate operation for resuscitation for patients suspected of cardiac penetrating injury may improve survival rate. (2) Chest and abdominal radiographs or bedside ultrasonography has relatively high reliability in diagnosing diaphragmatic rupture. (3) More attention should be paid to the diagnosis and timely treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients suffering from lung contusion. (4) Proper treatment of lung contusion should be emphasized in patients with flail chest and proper measures should be taken to minimize the damage.
, 百拇医药
Key words: thoracic trauma; diagnosis; therapy
胸部创伤无论在平时、战时都较常见，肺、心脏、大血管等重要脏器的损伤常危及生命。我院1990年1月至1997年9月共收治胸部创伤病人232 例，现报告如下，并对心脏创伤、连枷胸、创伤性膈破裂的诊治和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的早期治疗等问题加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组共232例，男196例，女36例，男女比例5.4：1，年龄2～60岁(33.9±14.7)岁，青壮年居多。本组病人致伤原因以车祸及刀刺伤为主，各占36.2%和24.6%。232 例中，开放性损伤103 例(占44.4%)，闭合性损伤129 例(占55.6%)，肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸及肺损伤的发生率较高，详见表1。
, 百拇医药
其中，连枷胸20例，膈肌损伤9例，心脏刺伤4例，其它严重胸部外伤(包括开放性、张力性气胸、大量血气胸等)37例。胸部合并其它部位及脏器损伤84例(占36.2%)，以颅脑及四肢损伤较常见。
表1 232例患者各类胸部创伤的分布
Tab.1 Distribution of different types of chest trauma in 232 cases Injuries
Cases
Incidence(%)
Rib fracture
133
57.3
, 百拇医药
Aerothorax
101
44.4
Hematothorax
94
40.5
Hemopneumothorax
72
31.0
Pulmonary damage
36
15.5
, http://www.100md.com
Thoracoabdominal trauma
15
6.5
Traumatic midriff rupture
9
3.9
Cardiac trauma
4
1.7
Esophageal trauma
6
2.6
, http://www.100md.com
Foreign bodies in thoracic Cavity
4
1.7
Airway damage
1
0.4
Aortic leision
1
0.4
2 诊断方法 常规询问病史及体格检查确诊26例，结合X线检查确诊147 例，胸腹穿刺确诊16例，手术探查确诊11例，结合CT、二维超声、消化道钡餐等综合手段确诊32例。
, 百拇医药
1.3 治疗措施
胸腔闭式引流107 例，适当放宽胸腔闭式引流指征，以利于观察病情，减少失血性休克、张力性气胸等伤病的发生率。本组内科保守治疗63例，胸腔穿刺26例，手术治疗36例。手术治疗包括肺修补术10例、膈肌修补术 9例、 肺楔形切除术3例、食道修补术 2例、主动脉修补术1例、心脏修补术4例、肝修补术6例、脾切除术7例、胃修补术3例、肠修补术5例、颅脑手术4例、截肢术 1例。
1.4 治疗结果及并发症
治愈221 例占95.3%，未治(胸内异物未取出)2例，死亡10例占4.3%，死亡原因：创伤性休克4例、感染中毒性休克1例、呼吸功能衰竭2例、应激性溃疡1例、霉菌感染并多脏器功能衰竭1例、合并重型颅胸伤1例。出现各种并发症72例次，详见表2。
表2 胸部创伤后各种并发症
, http://www.100md.com
Tab.2 Complications after chest trauma Complications
Cases
Incidence (%)
Delayed hematothorax
16
6.9
Atelectasis
12
5.2
Shock
10
, http://www.100md.com
4.3
ARDS
9
3.8
Respiratory failure
6
2.6
Stress ulcer
2
0.9
Multiple organ failure
2
, 百拇医药
0.9
Pulmonary infection
8
3.4
Empyema
2
0.9
Mediastinitis
2
0.9
Other infections
6
, 百拇医药 2.5
2 讨论
2.1 心脏损伤的诊治
心脏损伤可分为闭合性钝挫伤及开放性锐器伤。前者包括由钝性致伤因素所致的心肌及心内结构的损伤，常见于交通事故、挤压伤、爆震伤等，心肌受损但心表面无穿透。由于强大暴力的作用，多伴有其它脏器的损伤[1]。借助心电图、磷酸肌酸激酶-同功酶、二维超声心动图等检查，一般都能确诊，尤其是经食道超声检查具有较高的阳性率[2] 。心脏锐器伤多由刃器、子弹等穿入胸壁所致，病情凶险，要求快速确诊。我们体会：对于左胸穿透伤患者，出现早期休克表现及心包填塞Beck三征者，应高度怀疑心脏裂伤。不应拘泥于为明确诊断而进行各种特殊检查[3]，详细询问病史及快速、细致的体格检查是最实用的诊断手段。这类病人应放宽剖胸探查指征，在积极抗休克治疗的同时立即入手术室抢救有助于提高抢救成功率[4] 。本组4例心脏刀刺伤病人中3例为右心室裂伤，裂口1.5～2.0 cm，就诊时均有休克及心包填塞表现，未经任何辅助检查，在积极抗休克的同时，立即入手术室，经左前外侧切口剖胸探查，无创缝线带垫片缝合裂口；另1例左心室裂口1.5 cm，经左后外侧切口进胸修补裂口。4例患者入手术室后都处于休克抑制期，均抢救成功，无任何后遗症。
, 百拇医药
2.2 连枷胸的诊治
多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是严重胸外伤之一。
连枷胸造成的主要病理生理改变有：(1)反常呼吸运动造成潮气量、肺活量和功能残气量减少，胸廓解剖结构不同程度损伤，影响呼吸肌做功。(2)疼痛及代偿所致的过度浅快通气增加组织耗氧，加重创伤损害作用。上述改变尚在一定程度上导致排痰困难、诱发肺部感染，不利于创伤的恢复。连枷胸的治疗目前仍有固定与非固定疗法的争论[5、6]。但无论是以治疗肺挫伤为主的非固定疗法所采取的早期止痛、充分供氧、人工通气等措施还是固定疗法所采用的手术或非手术固定浮动胸壁的手段，都在一定程度上减轻了连枷胸的损害，可谓异曲同工。本组20例，厚棉垫及纱布压迫、胶布半周胸壁固定16例，手术内固定2例、肋骨悬吊2例，其中除2例胸腹联合伤合并严重肺挫伤患者术后分别并发腹腔内大出血休克及ARDS而死亡外，其余18例均治愈。我们体会：连枷胸常合并肺挫伤，故应十分重视肺挫伤的治疗，酌情应用固定或非固定疗法，各取所长。我们发现，大多数胸壁浮动范围较小且肋骨无严重错位的连枷胸，采用局部加压宽胶布半周胸壁固定术可取得较好的止痛及缓解呼吸困难的效果；少数大面积浮动胸壁或肋骨严重错位损伤胸内脏器且有手术指征者，主张在剖胸探查的同时尽可能地行肋骨内固定术；大面积浮动胸壁，合并其它损伤而无法固定者，可尽早行人工通气，保证供氧，纠正反常呼吸。本组2例双侧浮动胸壁合并多处骨折，未经任何固定处理，经呼吸机支持12 d及8 d后顺利脱机，痊愈出院。2.3 创伤性膈破裂的诊治
, http://www.100md.com
创伤性膈破裂常合并其它脏器的损伤，本组9例均合并有胸、腹部其它脏器的严重损伤。闭合性膈破裂以左侧多见，常见原因为胸腹部巨大的压力阶差或膈肌强力收缩而造成的撕裂。由于病情危重及其它脏器损伤的掩盖作用，常导致本病的延误诊断。有报告认为术前能及时诊断者仅50%，而胸腹部闭合性损伤后其发生率可高达13.1%，死亡率约20%[7] 。由于膈破裂伤的以上特点，避免早期漏诊尤为重要。我们认为，下胸部、上腹部暴力伤及贯穿伤者，应高度警惕膈损伤的可能；对疑有膈损伤者应进行动态观察；选择适当的辅助检查如胸部X线检查可提供有益的线索。床边急诊超声检查对病人干扰小且具有较高的敏感性，本组5例经床边超声检查有阳性提示。有报道二维超声、消化道钡餐及胸腔镜诊断创伤性膈破裂的阳性率分别达82%、72%～78%及100%[7、8] 。
创伤性膈破裂均需手术修补，由于常有合并伤，探查途径应考虑到处理合并伤的需要。早期手术，除非有剖胸探查的必要，原则上经腹修补，尽量避免胸腹联合切口，本组5例经腹、3例经胸、1例胸腹分别切口修补裂口，全部抢救成功。2.4 ARDS的早期治疗
, 百拇医药
严重胸部创伤常导致ARDS。少数严重肺挫伤，创伤本身就可导致原发性的肺功能不全，本组原发性ARDS 3例。大部分患者在各种创伤后由于合并感染、休克、大量输血补液等综合因素作用，在经历全身免疫反应综合征过程后出现肺毛细血管通透性增加和进行性肺萎陷及通气和血流比例失调等改变，本组有6例出现此类改变。我们认为，对于严重胸部创伤，尤其是严重肺挫伤者，在积极救治原发损伤、抗休克、对症治疗等常规处理前提下，以下各个环节有重要意义：(1)保持呼吸道通畅。肺挫伤患者呼吸道分泌物较多，应鼓励咳嗽，及时经鼻气管内吸痰，必要时适当应用M-胆硷能受体阻断剂如山莨菪硷，既可减少呼吸道分泌物，又可改善微循环。(2)早期机械通气：适当放宽机械通气指征，出现供氧不足表现时，尤其是肺挫伤病人，早期经鼻气管内插管，给予低压(气道压<35 mbar)[9] 、低潮气量机械通气，既可保证机体供氧，减少氧耗，又有助于排痰。(3)保持肺部“干燥”，减轻肺间质水肺：早期应用利尿、脱水剂，适量应用肾上腺皮质激素、补充人体白蛋白；晶体液及库血的输入量宁少勿多。(4)预防肺部感染：除及时排痰外，应尽早行痰培养，选择足量有效的抗菌素，减少肺部感染可能。
, 百拇医药
作者简介：钱希明(1965-)，男，浙江人，1997年毕业于第一军医大学，硕士，主治医师，电话：5142703
参考文献
1，Dowd MD, Krug S. Pediatric blunt cardiac injury:epidemiology, clinical features and diagnosis [J]. J Trauma, 1996, 40(1):61～7.
2，Chirill F, Totis O, Cavarzerani A et al. Usefulness of transthoracic and transoesophageal echocardiography in recognition and management of cardiovascular injuries after blunt chest trauma [J]. Heart, 1996, 75(3):301～6.
, 百拇医药
3，Shacked G, Golocovsky M, Harviel D. Management of penetrating cardiac injuries [J]. Harefuah, 1996, 130(8):567～70.
4，Wooten CL, Kusler D, Kracun MD et al. Choreographing trauma resuscitation in the OR[J]. Aorn J, 1996, 64(3):415～8.
5，Fabbri C, Mazieri M, Cirocchi R et al. Flail chest [J]. Minerva Chir, 1996, 51(9):669～73.
6，邹新华. 创伤性连枷胸手术内固定治疗8例分析报告[C]. 第三届中南六省胸心血管外科学术会议论文汇编, 1997. 85～86.
, 百拇医药
7，Ruf G, Mappes HJ, Kohlberger E et al. Diagnosis and therapy of diaphragmatic rupture after blunt thoracic and abdominal trauma [J]. Zentralbl Chir, 1996, 121(1):24～9.
8，Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma [J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(2):327～33.
9，Stocker R, Neff T, Stein S et al. Prone postioning and low-volume pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS [J]. Chest, 1997, 111(4):1008～17.
收稿日期：1998-12-14, http://www.100md.com
单位：钱希明(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；李中学(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；朱平(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)；童健(第一军医大学珠江医院胸心外科，广东 广州 510282)
关键词：胸部创伤；诊断；治疗
第一军医大学学报000236 摘要：目的 总结胸部创伤的诊治经验。方法 回顾性分析1990年1月至1997年9月我院收治的232例胸部创伤病人。结果 平均年龄33.9岁，男女比例5.4:1；致伤原因以车祸及刀刺伤为主，各占36.2%和24.6%。其中连枷胸20例，膈肌损伤9例，心脏刀刺伤4例，其它严重胸外伤37例。合并其它部位损伤84例，占36.2%。治愈221例(占有95.2%)，死亡10例(占4.3%)，出现各种并发症72例次。结论(1)疑有心脏锐器伤者，直接送入手术室有助于提高抢救成功率。(2)创伤性膈破裂者，X线及床旁B超检查有较高的阳性率。(3)肺挫伤者应重视急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的预防。(4)连枷胸的治疗应在重视肺挫伤治疗的基础上，采取各种措施最大限度地减轻连枷胸的损害。
, http://www.100md.com
中图分类号：R655; R641; R604 文献标识码：A
文章编号：1000-2588(2000)02-0174-03
Diagnosis and teatment of thoracic trauma: report of 232 cases
QIAN Xi-ming，LI Zhong-xue，ZHU Ping，TONG Jian
(Department of Thoracic-cardiac Surgery, Zhujiang Hospital, GuangZhou 510282, China)
Abstract: Objective The aim of this article was to evaluate the diagnostic approach and management of chest trauma. Methods We retrospectively analyzed 232 cases of thoracic trauma admitted into our hospital between January 1990 and September 1997. Results The mean age of the patients was 33.9, and the male to female ratio was 5.4 : 1. The major causes of the injuries were traffic accident (36.2%) and stab wound (24.6%). There were flail chest in 20 patients，diaphragm injury in 9 patients，cardiac penetrating injury in 4 patients and other severe chest trauma in 37 patients. Eighty-four patients (36.2%) had concomitant other organ injuries. Altogether 221 patients (95.3%) were cured. The overall mortality was 4.3%(10/232). Complications of thoracic trauma were found in 72 cases. Conclusions (1) Immediate operation for resuscitation for patients suspected of cardiac penetrating injury may improve survival rate. (2) Chest and abdominal radiographs or bedside ultrasonography has relatively high reliability in diagnosing diaphragmatic rupture. (3) More attention should be paid to the diagnosis and timely treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients suffering from lung contusion. (4) Proper treatment of lung contusion should be emphasized in patients with flail chest and proper measures should be taken to minimize the damage.
, 百拇医药
Key words: thoracic trauma; diagnosis; therapy
胸部创伤无论在平时、战时都较常见，肺、心脏、大血管等重要脏器的损伤常危及生命。我院1990年1月至1997年9月共收治胸部创伤病人232 例，现报告如下，并对心脏创伤、连枷胸、创伤性膈破裂的诊治和急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的早期治疗等问题加以讨论。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组共232例，男196例，女36例，男女比例5.4：1，年龄2～60岁(33.9±14.7)岁，青壮年居多。本组病人致伤原因以车祸及刀刺伤为主，各占36.2%和24.6%。232 例中，开放性损伤103 例(占44.4%)，闭合性损伤129 例(占55.6%)，肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸及肺损伤的发生率较高，详见表1。
, 百拇医药
其中，连枷胸20例，膈肌损伤9例，心脏刺伤4例，其它严重胸部外伤(包括开放性、张力性气胸、大量血气胸等)37例。胸部合并其它部位及脏器损伤84例(占36.2%)，以颅脑及四肢损伤较常见。
表1 232例患者各类胸部创伤的分布
Tab.1 Distribution of different types of chest trauma in 232 cases Injuries
Cases
Incidence(%)
Rib fracture
133
57.3
, 百拇医药
Aerothorax
101
44.4
Hematothorax
94
40.5
Hemopneumothorax
72
31.0
Pulmonary damage
36
15.5
, http://www.100md.com
Thoracoabdominal trauma
15
6.5
Traumatic midriff rupture
9
3.9
Cardiac trauma
4
1.7
Esophageal trauma
6
2.6
, http://www.100md.com
Foreign bodies in thoracic Cavity
4
1.7
Airway damage
1
0.4
Aortic leision
1
0.4
2 诊断方法 常规询问病史及体格检查确诊26例，结合X线检查确诊147 例，胸腹穿刺确诊16例，手术探查确诊11例，结合CT、二维超声、消化道钡餐等综合手段确诊32例。
, 百拇医药
1.3 治疗措施
胸腔闭式引流107 例，适当放宽胸腔闭式引流指征，以利于观察病情，减少失血性休克、张力性气胸等伤病的发生率。本组内科保守治疗63例，胸腔穿刺26例，手术治疗36例。手术治疗包括肺修补术10例、膈肌修补术 9例、 肺楔形切除术3例、食道修补术 2例、主动脉修补术1例、心脏修补术4例、肝修补术6例、脾切除术7例、胃修补术3例、肠修补术5例、颅脑手术4例、截肢术 1例。
1.4 治疗结果及并发症
治愈221 例占95.3%，未治(胸内异物未取出)2例，死亡10例占4.3%，死亡原因：创伤性休克4例、感染中毒性休克1例、呼吸功能衰竭2例、应激性溃疡1例、霉菌感染并多脏器功能衰竭1例、合并重型颅胸伤1例。出现各种并发症72例次，详见表2。
表2 胸部创伤后各种并发症
, http://www.100md.com
Tab.2 Complications after chest trauma Complications
Cases
Incidence (%)
Delayed hematothorax
16
6.9
Atelectasis
12
5.2
Shock
10
, http://www.100md.com
4.3
ARDS
9
3.8
Respiratory failure
6
2.6
Stress ulcer
2
0.9
Multiple organ failure
2
, 百拇医药
0.9
Pulmonary infection
8
3.4
Empyema
2
0.9
Mediastinitis
2
0.9
Other infections
6
, 百拇医药 2.5
2 讨论
2.1 心脏损伤的诊治
心脏损伤可分为闭合性钝挫伤及开放性锐器伤。前者包括由钝性致伤因素所致的心肌及心内结构的损伤，常见于交通事故、挤压伤、爆震伤等，心肌受损但心表面无穿透。由于强大暴力的作用，多伴有其它脏器的损伤[1]。借助心电图、磷酸肌酸激酶-同功酶、二维超声心动图等检查，一般都能确诊，尤其是经食道超声检查具有较高的阳性率[2] 。心脏锐器伤多由刃器、子弹等穿入胸壁所致，病情凶险，要求快速确诊。我们体会：对于左胸穿透伤患者，出现早期休克表现及心包填塞Beck三征者，应高度怀疑心脏裂伤。不应拘泥于为明确诊断而进行各种特殊检查[3]，详细询问病史及快速、细致的体格检查是最实用的诊断手段。这类病人应放宽剖胸探查指征，在积极抗休克治疗的同时立即入手术室抢救有助于提高抢救成功率[4] 。本组4例心脏刀刺伤病人中3例为右心室裂伤，裂口1.5～2.0 cm，就诊时均有休克及心包填塞表现，未经任何辅助检查，在积极抗休克的同时，立即入手术室，经左前外侧切口剖胸探查，无创缝线带垫片缝合裂口；另1例左心室裂口1.5 cm，经左后外侧切口进胸修补裂口。4例患者入手术室后都处于休克抑制期，均抢救成功，无任何后遗症。
, 百拇医药
2.2 连枷胸的诊治
多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是严重胸外伤之一。
连枷胸造成的主要病理生理改变有：(1)反常呼吸运动造成潮气量、肺活量和功能残气量减少，胸廓解剖结构不同程度损伤，影响呼吸肌做功。(2)疼痛及代偿所致的过度浅快通气增加组织耗氧，加重创伤损害作用。上述改变尚在一定程度上导致排痰困难、诱发肺部感染，不利于创伤的恢复。连枷胸的治疗目前仍有固定与非固定疗法的争论[5、6]。但无论是以治疗肺挫伤为主的非固定疗法所采取的早期止痛、充分供氧、人工通气等措施还是固定疗法所采用的手术或非手术固定浮动胸壁的手段，都在一定程度上减轻了连枷胸的损害，可谓异曲同工。本组20例，厚棉垫及纱布压迫、胶布半周胸壁固定16例，手术内固定2例、肋骨悬吊2例，其中除2例胸腹联合伤合并严重肺挫伤患者术后分别并发腹腔内大出血休克及ARDS而死亡外，其余18例均治愈。我们体会：连枷胸常合并肺挫伤，故应十分重视肺挫伤的治疗，酌情应用固定或非固定疗法，各取所长。我们发现，大多数胸壁浮动范围较小且肋骨无严重错位的连枷胸，采用局部加压宽胶布半周胸壁固定术可取得较好的止痛及缓解呼吸困难的效果；少数大面积浮动胸壁或肋骨严重错位损伤胸内脏器且有手术指征者，主张在剖胸探查的同时尽可能地行肋骨内固定术；大面积浮动胸壁，合并其它损伤而无法固定者，可尽早行人工通气，保证供氧，纠正反常呼吸。本组2例双侧浮动胸壁合并多处骨折，未经任何固定处理，经呼吸机支持12 d及8 d后顺利脱机，痊愈出院。2.3 创伤性膈破裂的诊治
, http://www.100md.com
创伤性膈破裂常合并其它脏器的损伤，本组9例均合并有胸、腹部其它脏器的严重损伤。闭合性膈破裂以左侧多见，常见原因为胸腹部巨大的压力阶差或膈肌强力收缩而造成的撕裂。由于病情危重及其它脏器损伤的掩盖作用，常导致本病的延误诊断。有报告认为术前能及时诊断者仅50%，而胸腹部闭合性损伤后其发生率可高达13.1%，死亡率约20%[7] 。由于膈破裂伤的以上特点，避免早期漏诊尤为重要。我们认为，下胸部、上腹部暴力伤及贯穿伤者，应高度警惕膈损伤的可能；对疑有膈损伤者应进行动态观察；选择适当的辅助检查如胸部X线检查可提供有益的线索。床边急诊超声检查对病人干扰小且具有较高的敏感性，本组5例经床边超声检查有阳性提示。有报道二维超声、消化道钡餐及胸腔镜诊断创伤性膈破裂的阳性率分别达82%、72%～78%及100%[7、8] 。
创伤性膈破裂均需手术修补，由于常有合并伤，探查途径应考虑到处理合并伤的需要。早期手术，除非有剖胸探查的必要，原则上经腹修补，尽量避免胸腹联合切口，本组5例经腹、3例经胸、1例胸腹分别切口修补裂口，全部抢救成功。2.4 ARDS的早期治疗
, 百拇医药
严重胸部创伤常导致ARDS。少数严重肺挫伤，创伤本身就可导致原发性的肺功能不全，本组原发性ARDS 3例。大部分患者在各种创伤后由于合并感染、休克、大量输血补液等综合因素作用，在经历全身免疫反应综合征过程后出现肺毛细血管通透性增加和进行性肺萎陷及通气和血流比例失调等改变，本组有6例出现此类改变。我们认为，对于严重胸部创伤，尤其是严重肺挫伤者，在积极救治原发损伤、抗休克、对症治疗等常规处理前提下，以下各个环节有重要意义：(1)保持呼吸道通畅。肺挫伤患者呼吸道分泌物较多，应鼓励咳嗽，及时经鼻气管内吸痰，必要时适当应用M-胆硷能受体阻断剂如山莨菪硷，既可减少呼吸道分泌物，又可改善微循环。(2)早期机械通气：适当放宽机械通气指征，出现供氧不足表现时，尤其是肺挫伤病人，早期经鼻气管内插管，给予低压(气道压<35 mbar)[9] 、低潮气量机械通气，既可保证机体供氧，减少氧耗，又有助于排痰。(3)保持肺部“干燥”，减轻肺间质水肺：早期应用利尿、脱水剂，适量应用肾上腺皮质激素、补充人体白蛋白；晶体液及库血的输入量宁少勿多。(4)预防肺部感染：除及时排痰外，应尽早行痰培养，选择足量有效的抗菌素，减少肺部感染可能。
, 百拇医药
作者简介：钱希明(1965-)，男，浙江人，1997年毕业于第一军医大学，硕士，主治医师，电话：5142703
参考文献
1，Dowd MD, Krug S. Pediatric blunt cardiac injury:epidemiology, clinical features and diagnosis [J]. J Trauma, 1996, 40(1):61～7.
2，Chirill F, Totis O, Cavarzerani A et al. Usefulness of transthoracic and transoesophageal echocardiography in recognition and management of cardiovascular injuries after blunt chest trauma [J]. Heart, 1996, 75(3):301～6.
, 百拇医药
3，Shacked G, Golocovsky M, Harviel D. Management of penetrating cardiac injuries [J]. Harefuah, 1996, 130(8):567～70.
4，Wooten CL, Kusler D, Kracun MD et al. Choreographing trauma resuscitation in the OR[J]. Aorn J, 1996, 64(3):415～8.
5，Fabbri C, Mazieri M, Cirocchi R et al. Flail chest [J]. Minerva Chir, 1996, 51(9):669～73.
6，邹新华. 创伤性连枷胸手术内固定治疗8例分析报告[C]. 第三届中南六省胸心血管外科学术会议论文汇编, 1997. 85～86.
, 百拇医药
7，Ruf G, Mappes HJ, Kohlberger E et al. Diagnosis and therapy of diaphragmatic rupture after blunt thoracic and abdominal trauma [J]. Zentralbl Chir, 1996, 121(1):24～9.
8，Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma [J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(2):327～33.
9，Stocker R, Neff T, Stein S et al. Prone postioning and low-volume pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS [J]. Chest, 1997, 111(4):1008～17.
收稿日期：1998-12-14, http://www.100md.com