新喋呤测定在烧伤后多器官功能障碍综合征早期诊断中的意义
作者：姚咏明 于燕 常国友 盛志勇 陈劲松
单位：姚咏明 于燕 常国友 盛志勇(中国人民解放军第三○四医院创伤外科中心 100037 北京)；陈劲松(中国人民解放军第一八七医院烧伤整形科)
关键词：
中华医学杂志000314 我们以往的观察提示，血清新喋呤(neopterin) 的持续升高与烧伤后脓毒症的发生与发展密切相关[1]，但其改变与多器官功能障碍综合征(MODS)的关系尚不清楚。为此，我们对26例烧伤总面积超过70%患者血清新喋呤含量的变化进行了前瞻性研究，试图评价新喋呤对严重烧伤后MODS的预警价值。
一、对象和方法
1.本研究共观察烧伤总面积 (TBSA) 大于70% (70%～100%) 的患者26例，男23例，女3 例；年龄11～63岁，平均36.4岁±6.9岁；平均TBSA 85.7%±11.6%，Ⅲ度面积42.1%±18.4%。正常对照组为30名健康献血员(平均年龄32.1岁)，男23例，女7例。
, 百拇医药
2.依据我们以往报道和有关文献的标准，严重烧伤24 h后凡确诊2个或2个以上器官功能障碍者即可诊断为MODS[2，3]。同时，参照Goris等[3]提出的计分法对MODS进行评分，其中0分表示无功能障碍，1分表示有轻度或中度功能障碍，2分则表示严重功能障碍，累积计分0～14分。本组资料中，26例严重烧伤患者并发MODS者11例，占42.3%；无MODS者15例，占57.7%。MODS组死亡6例，而非MODS组死亡仅2例。
3.检测指标与观察时间：严格无菌操作，分别于烧伤后24 h内，第3、7、14、21、28 d采集血标本，分离血清测定新喋呤含量。同时，监测患者生命体征、血气、血常规及反映肝、肾、心等器官功能损害的生化指标的改变。出现MODS时，则随时采取标本，并进行血培养和痂下细菌定量分析。
4.血清新喋呤采用德国Henning 公司生产的放射免疫试剂盒测定，严格按照试剂盒说明书进行操作。将不同稀释浓度新喋呤标准液和待测血清标本分别放入试管内，分别加入125I-新喋呤及新喋呤抗血清，按规定的时间和温度进行孵育。然后以PEG分离剂(60 g/L)分离、六道γ-计数仪计数。
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5.统计学分析： 各项均以
±s表示，应用统计软件(SAS) 进行Wilcoxon's检验、方差分析和相关分析。依照文献报道，血清新喋呤对MODS的预警阈值确定为35.0 nmol/L[4]，并分别计算其诊断MODS的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值等。
二、结果
1.26例严重烧伤患者伤后第1 d血清新喋呤含量为11.2 nmol/L±3.9 nmol/L，与正常对照组比较差异无显著意义；第3 d则呈现明显升高，其后一直持续于较高水平(表1)。将26例严重烧伤患者按是否并发MODS进行分组(MODS组11例，非MODS组15例)比较发现，血清新喋呤均值除伤后第1、28 d组间差异不明显外(P>0.05)，伤后第3、7、14和21 d，MODS组均显著高于非MODS组(P<0.05～0.01，表1)。
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2.11例并发MODS患者中，出现2、3和4个脏器衰竭者分别为4例、3例和2例，出现5个及5个以上脏器衰竭者2例。MODS平均发生时间为9.1 d±5.3 d，平均积分为5.2分±2.4分。相关性分析证实，烧伤后第3、7、21 d MODS患者血清新喋呤含量与MODS积分值呈显著正相关(P<0.05～0.01)，而其它时间点相关不明显(P>0.05)。
3.根据新喋呤对MODS的预警阈值(35.0 nmol/L)，134例次检测标本中阳性者47例次，其中与并发MODS相符者39例次。结果显示，新喋呤诊断MODS的敏感性、特异性和准确性分别为83.0%(39/47)、88.5%(77/87)和86.6%(110/134)，其阳性预测值、阴性预测值则为79.6%(39/49)、90.6%(77/85) 。
表1 严重烧伤后血清新喋呤含量的改变 (nmol/L,±s) 组别
, 百拇医药
例数
伤后1d
3d
7d
4d
21d
28d
正常对照组
30
7±3.0
严重烧伤组
26
11±4
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16±7*
42±21**
38±11**
54±25**
26±18*
MODS
11
10±5
23±6△
65±25△△
50± 8△△
, 百拇医药
88±21△△
34±15
非MODS
15
12±3
11±8
25±17
29±12
30±28
20±20
注：与正常对照组比较*P<0.05，**P<0.01；与非MODS组比较△P<0.05，△△P<0.01 三、讨论
, 百拇医药
新喋呤是人体内三磷酸鸟苷的代谢产物，是反映“淋巴细胞-巨噬细胞轴”所介导的细胞免疫状态的重要标志物[5]。本观察结果表明,急性损伤打击可明显激活机体的细胞免疫反应过程, 其改变可能与多种抗原影响淋巴细胞-巨噬细胞轴有关，包括细菌毒素、脂质复合物、焦痂中毒性物质等[5]。进一步分析可见，并发MODS组血清新喋呤呈现进行性增高，至伤后第3周达峰值；而非MODS组升高幅度较小，伤后3～21 d新喋呤含量均显著低于MODS组。同时，相关分析显示MODS患者血清新喋呤改变与MODS累计积分值呈显著正相关，据报道，创伤后并发脓毒症及MODS患者新喋呤和弹性蛋白酶α1抑制复合物水平均明显升高。联合应用两者进行诊断，可有效地提高诊断MODS的敏感性和特异性[6]。同样，我们曾对35例大面积烧伤患者进行了前瞻性研究，发现烧伤后2、4周并发脓毒症者新喋呤含量明显高于无脓毒症者[1]。这与本组观察结果基本一致，进一步说明循环新喋呤对于监测烧伤后脓毒症及MODS的发病过程具有一定的临床价值。
, 百拇医药
如何预测MODS的发生，目前临床上尚缺乏敏感、特异、实用的观察指标。新喋呤在血液、尿液及腹水等体液中存在较稳定，持续时间长，且不易在体内灭活或降解，从而克服了某些重要炎性介质作为MODS早期诊断指标的缺陷[5]。从本研究结果发现，新喋呤诊断MODS的有效性均在80%以上，阳性预测值和阴性预测值亦较高。因此，我们认为连续进行新喋呤含量的测定，可能有助于及早预测和识别MODS的发生，从而为其早期干预奠定基础。
志谢 本研究得到本院烧伤研究所郭振荣所长、杨红明博士及烧伤科全体同志的大力支持和协助。同时，本课题得到维也纳 Ludwig Boltzmann 创伤研究所Schlag G教授的部分资助
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870286)；军队杰出中青年人才专项基金资助项目(98J013)
参考文献：
, http://www.100md.com
1 姚咏明，于 燕，盛志勇，等. 血清新喋呤与烧伤病人内毒素血症及脓毒症的关系. 中华整形烧伤外科杂志, 1997, 13: 356-359.
2 Yao YM, Sheng ZY, Tian HM, et al. The association of circulating endotoxemia with the development of multiple organ failure in burned patients. Burns, 1995, 21: 255-258.
3 Goris RJA, Boekhorst TPA, Nuytinck JKS, et al. Multiple organ failure: Generalized autodestructive inflammation? Arch Surg, 1985, 120: 1109-1115.
4 Delogu G, Casula MA, Mancini P, et al. Serum neopterin and soluble interleukin-2 receptor for prediction of a shock state in gram-negative sepsis. J Crit Care, 1995, 10: 64-71.
5 吴叶，姚咏明. 创伤后新喋呤改变的意义及其机理. 国外医学创伤与外科基本问题分册, 1998, 19: 7-10.
6 Pacher R, Redl H, Frass M, et al. Relationship between neopterin and granulocyte elastase plasma levels and the severity of multiple organ failure. Crit Care Med, 1989, 17: 221-226.
收稿日期：1999-04-24, http://www.100md.com
单位：姚咏明 于燕 常国友 盛志勇(中国人民解放军第三○四医院创伤外科中心 100037 北京)；陈劲松(中国人民解放军第一八七医院烧伤整形科)
关键词：
中华医学杂志000314 我们以往的观察提示，血清新喋呤(neopterin) 的持续升高与烧伤后脓毒症的发生与发展密切相关[1]，但其改变与多器官功能障碍综合征(MODS)的关系尚不清楚。为此，我们对26例烧伤总面积超过70%患者血清新喋呤含量的变化进行了前瞻性研究，试图评价新喋呤对严重烧伤后MODS的预警价值。
一、对象和方法
1.本研究共观察烧伤总面积 (TBSA) 大于70% (70%～100%) 的患者26例，男23例，女3 例；年龄11～63岁，平均36.4岁±6.9岁；平均TBSA 85.7%±11.6%，Ⅲ度面积42.1%±18.4%。正常对照组为30名健康献血员(平均年龄32.1岁)，男23例，女7例。
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2.依据我们以往报道和有关文献的标准，严重烧伤24 h后凡确诊2个或2个以上器官功能障碍者即可诊断为MODS[2，3]。同时，参照Goris等[3]提出的计分法对MODS进行评分，其中0分表示无功能障碍，1分表示有轻度或中度功能障碍，2分则表示严重功能障碍，累积计分0～14分。本组资料中，26例严重烧伤患者并发MODS者11例，占42.3%；无MODS者15例，占57.7%。MODS组死亡6例，而非MODS组死亡仅2例。
3.检测指标与观察时间：严格无菌操作，分别于烧伤后24 h内，第3、7、14、21、28 d采集血标本，分离血清测定新喋呤含量。同时，监测患者生命体征、血气、血常规及反映肝、肾、心等器官功能损害的生化指标的改变。出现MODS时，则随时采取标本，并进行血培养和痂下细菌定量分析。
4.血清新喋呤采用德国Henning 公司生产的放射免疫试剂盒测定，严格按照试剂盒说明书进行操作。将不同稀释浓度新喋呤标准液和待测血清标本分别放入试管内，分别加入125I-新喋呤及新喋呤抗血清，按规定的时间和温度进行孵育。然后以PEG分离剂(60 g/L)分离、六道γ-计数仪计数。
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5.统计学分析： 各项均以
±s表示，应用统计软件(SAS) 进行Wilcoxon's检验、方差分析和相关分析。依照文献报道，血清新喋呤对MODS的预警阈值确定为35.0 nmol/L[4]，并分别计算其诊断MODS的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值等。二、结果
1.26例严重烧伤患者伤后第1 d血清新喋呤含量为11.2 nmol/L±3.9 nmol/L，与正常对照组比较差异无显著意义；第3 d则呈现明显升高，其后一直持续于较高水平(表1)。将26例严重烧伤患者按是否并发MODS进行分组(MODS组11例，非MODS组15例)比较发现，血清新喋呤均值除伤后第1、28 d组间差异不明显外(P>0.05)，伤后第3、7、14和21 d，MODS组均显著高于非MODS组(P<0.05～0.01，表1)。
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2.11例并发MODS患者中，出现2、3和4个脏器衰竭者分别为4例、3例和2例，出现5个及5个以上脏器衰竭者2例。MODS平均发生时间为9.1 d±5.3 d，平均积分为5.2分±2.4分。相关性分析证实，烧伤后第3、7、21 d MODS患者血清新喋呤含量与MODS积分值呈显著正相关(P<0.05～0.01)，而其它时间点相关不明显(P>0.05)。
3.根据新喋呤对MODS的预警阈值(35.0 nmol/L)，134例次检测标本中阳性者47例次，其中与并发MODS相符者39例次。结果显示，新喋呤诊断MODS的敏感性、特异性和准确性分别为83.0%(39/47)、88.5%(77/87)和86.6%(110/134)，其阳性预测值、阴性预测值则为79.6%(39/49)、90.6%(77/85) 。
表1 严重烧伤后血清新喋呤含量的改变 (nmol/L,
±s) 组别, 百拇医药
例数
伤后1d
3d
7d
4d
21d
28d
正常对照组
30
7±3.0
严重烧伤组
26
11±4
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16±7*
42±21**
38±11**
54±25**
26±18*
MODS
11
10±5
23±6△
65±25△△
50± 8△△
, 百拇医药
88±21△△
34±15
非MODS
15
12±3
11±8
25±17
29±12
30±28
20±20
注：与正常对照组比较*P<0.05，**P<0.01；与非MODS组比较△P<0.05，△△P<0.01 三、讨论
, 百拇医药
新喋呤是人体内三磷酸鸟苷的代谢产物，是反映“淋巴细胞-巨噬细胞轴”所介导的细胞免疫状态的重要标志物[5]。本观察结果表明,急性损伤打击可明显激活机体的细胞免疫反应过程, 其改变可能与多种抗原影响淋巴细胞-巨噬细胞轴有关，包括细菌毒素、脂质复合物、焦痂中毒性物质等[5]。进一步分析可见，并发MODS组血清新喋呤呈现进行性增高，至伤后第3周达峰值；而非MODS组升高幅度较小，伤后3～21 d新喋呤含量均显著低于MODS组。同时，相关分析显示MODS患者血清新喋呤改变与MODS累计积分值呈显著正相关，据报道，创伤后并发脓毒症及MODS患者新喋呤和弹性蛋白酶α1抑制复合物水平均明显升高。联合应用两者进行诊断，可有效地提高诊断MODS的敏感性和特异性[6]。同样，我们曾对35例大面积烧伤患者进行了前瞻性研究，发现烧伤后2、4周并发脓毒症者新喋呤含量明显高于无脓毒症者[1]。这与本组观察结果基本一致，进一步说明循环新喋呤对于监测烧伤后脓毒症及MODS的发病过程具有一定的临床价值。
, 百拇医药
如何预测MODS的发生，目前临床上尚缺乏敏感、特异、实用的观察指标。新喋呤在血液、尿液及腹水等体液中存在较稳定，持续时间长，且不易在体内灭活或降解，从而克服了某些重要炎性介质作为MODS早期诊断指标的缺陷[5]。从本研究结果发现，新喋呤诊断MODS的有效性均在80%以上，阳性预测值和阴性预测值亦较高。因此，我们认为连续进行新喋呤含量的测定，可能有助于及早预测和识别MODS的发生，从而为其早期干预奠定基础。
志谢 本研究得到本院烧伤研究所郭振荣所长、杨红明博士及烧伤科全体同志的大力支持和协助。同时，本课题得到维也纳 Ludwig Boltzmann 创伤研究所Schlag G教授的部分资助
基金项目：国家自然科学基金资助项目(39870286)；军队杰出中青年人才专项基金资助项目(98J013)
参考文献：
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1 姚咏明，于 燕，盛志勇，等. 血清新喋呤与烧伤病人内毒素血症及脓毒症的关系. 中华整形烧伤外科杂志, 1997, 13: 356-359.
2 Yao YM, Sheng ZY, Tian HM, et al. The association of circulating endotoxemia with the development of multiple organ failure in burned patients. Burns, 1995, 21: 255-258.
3 Goris RJA, Boekhorst TPA, Nuytinck JKS, et al. Multiple organ failure: Generalized autodestructive inflammation? Arch Surg, 1985, 120: 1109-1115.
4 Delogu G, Casula MA, Mancini P, et al. Serum neopterin and soluble interleukin-2 receptor for prediction of a shock state in gram-negative sepsis. J Crit Care, 1995, 10: 64-71.
5 吴叶，姚咏明. 创伤后新喋呤改变的意义及其机理. 国外医学创伤与外科基本问题分册, 1998, 19: 7-10.
6 Pacher R, Redl H, Frass M, et al. Relationship between neopterin and granulocyte elastase plasma levels and the severity of multiple organ failure. Crit Care Med, 1989, 17: 221-226.
收稿日期：1999-04-24, http://www.100md.com