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编号:10218304
腹膜透析治疗糖尿病肾病尿毒症
http://www.100md.com 《医学临床研究》 2000年第5期
     作者:张晓峰 童俊容 朱起之 林舜珍

    单位:张晓峰(中国人民解放军广州军区广州总医院,中国广东 广州 510010);童俊容(中国人民解放军广州军区广州总医院,中国广东 广州 510010);朱起之(中国人民解放军广州军区广州总医院,中国广东 广州 510010);林舜珍(中国人民解放军广州军区广州总医院,中国广东 广州 510010)

    关键词:腹膜透析;尿毒症/治疗;糖尿病, 非胰岛素依赖型/治疗;糖尿病肾病/治疗

    湖南医学000509 [中图分类号] R692;R459.5 [文献标识码] B [文章 编号] 1001-9421(2000)05-0338-02

    目前我国糖尿病发病率呈上升趋势,糖尿病肾病尿毒症趋于增多。由于透析 技术的进展,腹膜透析(PD)已成为糖尿病肾病尿毒症患者进行血液净化的首选治疗方法。笔 者自1994年1月至1999年3月采用PD治疗糖尿病肾病尿毒症14例,结果如下。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 14例患者均经临床确诊为Ⅱ型糖尿病,其中男8例,女6例。 开始透析年龄平均56.6(43~79)岁,病程平均9.8(3~25)个月。合并视网膜病变10例,周围 神经病变3例,肢端坏疽2例,低血糖2例,高血压11例,冠心病9例(其中心肌梗死、心绞 痛各1例),心力衰竭11例,肺部感染11例,泌尿系统感染3例,皮肤化脓感染2例,有肾病综 合征12例,伴浆膜积液9例。PD前血尿素氮11~40.6,平均(25.3±9.3) mmol/L,血肌酐440 ~1 283,平均758.8±288.9μmo/L,肌酐清除率(Ccr)10.5~2.5,平均(5.47±2.36)ml/min,1例透前血钾7.1 mmo l/L。

    1.2 方法 所有患者腹膜透析用Tenchoff管,常规切开置管,采用 美国Baxt er公司的O型管道及腹透液进行透析。开始3~5 d行间歇性腹膜透析(IPD)治疗,后行非卧床 持续性腹膜透析(CAPD)。每组2 000 ml,每日4组。按糖尿病肾病常规治疗,大部分患者口 服降糖药物,4例患者用胰岛素(RI)皮下注射。CAPD中在原降血糖治疗基础上部分病人在腹 透液中加入RI,一般按葡萄糖浓度为1.5%,2.5%,4.25%,腹透液每2 000 ml 分别加入RI 4 u,6 u,8 u,并根据病人血糖酌情调整RI。病情缓解后,经培训,患者出院行家庭透析。
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    2 结果

    14例患者PD时间4~24个月,平均(10.46±6.1)个月,患者血色素及血浆白蛋白透析前 分别为(82.2±26.6),(32.3±6.6) g/L,透析后分别为(87.0±19.2),(31.4±4.5) g /L。二者治疗前后比较差异无显著性(均P>0.05)。经透析,患者胸腹水消失,心衰改善 ,水、电解质和酸碱失衡、贫血改善。9例作 腹膜平衡试验(PET),其结果:低平均运 转(<0.64) 1例 ,高平均运转(0.65~081) 6例,高运转(>0.81) 2例。14例患者在透析中注意保留患者的残 余肾功能,其中11例患者24 h 尿量维持在200~1 500 ml。2例患者出现腹透液超滤不足, 给予每2 000 ml 透析液中加入酚妥拉明5 mg 后腹透脱水明显增加。1例出现透析相关性隧 道口炎,3例并发透析相关性腹膜炎,腹透引流液细菌培养分别为表皮葡萄球菌、棒状杆菌 、鲍曼不动杆菌,经局部用抗生素治疗后症状缓解。14例患者中1例PD 6个月后因肾移植脱 离透析,2例改血液透析,2例家庭透析失访,4例死亡,死亡原因为感染(肺部感染、肢端坏 疽感染)、脑出血、上消化道出血、心力衰竭、营养不良、全身衰竭。
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    3 讨论

    3.1 PD的优点 由于PD通道易于建立和保持,且PD操作简单较易掌握,还可 在家庭内进行,对于减少病人心理压力,使患者更接近正常人的生活,提高了患者生活质量 。PD清除中分子物质较好,改善患者症状明显。CAPD 24 h 持续透析,血流动力学改变较为 平和,超滤较为平稳,患者内环境稳定,水、电解质、酸碱平衡变化不明显,较少引起透析 失衡。故对于心血管病变较为常见的糖尿病患者,PD是糖尿病肾病尿毒症血液净化的首选治 疗方法。

    3.2 PD治疗糖尿病尿毒症的关键 糖尿病肾病尿毒症开始透析时间应较非 糖 尿病肾病尿毒症要早,一般Ccr在15~10 ml/min。由于糖尿病肾病合并严重的血管病变,一 旦出现肾功能不全,疾病进展迅速,且糖尿病肾病大量蛋白尿造成低蛋白血症患者,较早出 现钠水潴留,少尿,因容量负荷过重导致心血管并发症如心力衰竭,严重高血压。故较早进 入透析有利于保护患者残余肾功能(RRF)。本组糖尿病肾病尿毒症患者由于各种原因进入 腹膜透析较晚,仅1例Ccr 10.5 ml/min,其余Ccr<10 ml/min。因此多数病人透前一般状态 较差,并发症多且重。
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    腹膜透析成功的关键是透析的充分性。目前反映透析状况较多是用尿素清除指数(urea KT/V ),每周Ccr、蛋白分解率(PCR)和血浆白蛋白。把KT/V值>2.0、每周Ccr>50 L作为透析充分 性的临界指标。每周Ccr(腹膜+尿液)的高低与透析质量、患者生存率关系密切。因此保护腹 透患者RRF是提高每周Ccr和KT/V的重要环节。资料表明残余肾Ccr 1 ml/min 相当于10 L/周 ,可见RRF 对透析充分性有重大影响。提高KT/V和每周Ccr 与24 h尿量密切相关。保护患者 RRF除降血糖外,积极治疗高血压,慎用对肾脏有害的药物,延缓残余肾功能减退,也非常 重要。本组患者在CAPD中,作者注意个体化,调整透析方案,适当运用1.5%、2.5%透析液超 滤脱水,尽量保持患者24 h尿量。本组14例患者中12例在PD中24 h 尿量在200 ~1 500 ml 。

    我国终末期肾衰患者一般透析较晚,多数透析前已存在严重营养不良。尿毒症引起的厌食, 腹透液中大量糖的吸收引起饱胀和其他原因蛋白摄入不足、腹透液(特别在感染时)丢失大量 白蛋白及氨基酸和透析充分性不够也影响患者,造成其营养状态不佳。因此,选择适当透析 时机、重视增加蛋白质和维生素的摄入和充分透析是改善PD营养状态的重要措施。
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    糖尿病CAPD患者理想的治疗指标为空腹血糖<7.8 mmol/L,餐后血糖<11 mmol/L,糖化血红 蛋白<9%。控制血糖水平是糖尿病治疗的关键,而在CAPD中患者每日从腹透液中吸收100~15 0 g葡萄糖,糖负荷的增加必然导致高脂血症、肥胖和加剧动脉粥样硬化。CAPD患者RI可皮 下注射或腹腔给药,或两种方法合用。作者在患者控制饮食、使用原有降糖药物(口服或皮 下注射RI)基础上腹腔内给RI,根据透析液葡萄糖浓度酌情加入不同剂量的胰岛素,以后根 据患者饮食及血糖水平调整腹腔RI的用量,效果较好。且腹腔给RI优点在于通过了肝脏首过 效应更符合生理过程。

    总之,要提高CAPD治疗糖尿病肾病尿毒症患者的存活期,关键要选择适当透析时机,保证透 析充分性,保护残余肾功能、合理使用RI,纠正患者营养不良。

    [作者简介] 张晓峰(1943-),女,河北 大名人,主任医师,主要从事肾脏病临床研究。

    [参 考 文 献]

    [1] 俞雨生.腹膜透析存在的问题与未来展望[J].肾脏病与 透析肾移植杂志,1997,6(6):578.

    [2] 俞雨生.长期腹膜透析与残余肾功能保护[J].肾脏与透 析肾移植杂志,1996,5(1):77.

    [3] 唐 政,俞雨生.终末期糖尿病肾病的腹膜透析[J].肾 脏与透析肾移植杂志,1995,4(6):583.

    [收稿日期] 2000-02-05, http://www.100md.com