肿瘤病人静脉给药途径应用进展
作者：谭海梅
单位：谭海梅(广西柳州市肿瘤医院，广西柳州545005)
关键词：肿瘤；注射，静脉内；药物疗法
右江民族医学院学报0005130 中图分类号：R730.5 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0826-02
静脉输注药物已成为目前最普遍的给药途径，据吴勤统计，70%以上住院病人需要接受静脉注射治疗[1]。对于肿瘤病人尤其中晚期病人，机体每日所必需的营养物质及各种治疗药物均由静脉供给，因此建立良好的静脉通路显得尤为重要。特别是肿瘤病人的化疗药物的输注，如何保证所制定的化疗方案顺利实施，同时病人有较好的血管条件去接受化疗计划，这关系着疾病的转归。
1 外周浅静脉应用
, 百拇医药
所有化疗药物都损伤血管，联合用药较单项用药损伤更重，轻者出现血管瘪陷、硬化、管腔狭窄、丧失弹性，沿静脉走向皮肤色素沉着，重者引起结节样瘢痕及肢体功能障碍[2]。多数医院的做法为采取建立系统的静脉使用计划，如左右肢静脉交替使用，避免在同一条静脉上反复穿刺，尽可能保证一次性穿刺成功[2,3]。报道指出应选择较粗大血管，不宜选择手足背小静脉[1,4,5]。这些方法仍不能解除化疗药物对周围血管的损伤作用。因为肿瘤病人治疗期较长，不可避免的需要反复穿刺静脉。经过一段时间的化疗，病人血管脆性增加，弹性差，给再次穿刺及保证一次性穿刺成功带来困难，有时虽然穿刺成功，但由于药物的作用、毛细血管的通透性增高，也很容易渗出，导致局部肿胀、疼痛、组织坏死[6]。据统计有48.4%为药物本身引起毛细血管通透性增加致药物外渗[6]，也就是说单纯解决了护士静脉穿刺技术，保证一次穿刺成功，仍存在外渗损伤原因，而且化疗药物与组织DNA结合，使坏死的组织较难自愈[7]。药物广泛浸润导致肌腱、神经的损伤而致残[8,9]。选择外周较粗大的血管，在该血管受到药物损伤后，可造成其分支的末梢血灌流不畅，限制了血管的使用[2]。这些不但给病人增加痛苦和恐惧，同时增加护士的穿刺技术难度及工作时间，给护士带来心理压力。这些问题长期以来一直困扰着医护人员及病人。浅静脉留置针虽然暂缓了3～5天的反复穿刺，但外周血流未能达到使化疗物迅速稀释的作用，化疗药物对血管的破坏仍然存在。
, 百拇医药
2 置管术的应用
静脉置管术在1980年以后逐渐应用于临床，在静脉高营养、中心静脉压测定、心导管检查及因长期输液致周围静脉不易穿刺的病人中显示出其优越性。90年代置管术应用于肿瘤病人作为提供给药的静脉途径。乔爱真报道52例血液病人应用锁骨下静脉置管[10]。8例非霍奇金淋巴瘤治疗途径采用锁骨下静脉置管术[11]。全伟报道颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用150例[12]。杨万芬报道股静脉置管用于晚期癌症病人9例[13]。邓小玲报道对10例恶性骨肿瘤采用股静脉置管[14]。上述几种方法的置管术均能为肿瘤病人建立良好的静脉通路，同时解除化疗药物对浅静脉的损伤，在提供给病人营养与治疗途径取到了良好效果。但所选择的方法因其静脉解剖位置复杂，操作技术难度大，以及可能发生严重并发症，甚至危及生命[15]。使它在临床中的应用受到局限。有报道颈内静脉穿刺置管误伤动脉占5.2%～16.6%[16,17]，锁骨下静脉穿刺致气胸、血胸[18,19]，股静脉置管术仍有失败者[16,20]。并指出术后护理观察困难，感染机会大，病人行动不便[15,21]。上述作者均指出必须熟悉静脉周围解剖及操作熟练者方可进行置管。且传统的置管法需要局麻、试穿、缝合。有的是手术室人员帮助置管，在临床特别是基层医院开展有一定难度。
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3 外周导入中心静脉置管术的临床应用现状
现在国外有一种较新较普及的中心静脉置管术，即由外周进入中心静脉置管术(PICC)[22]。Holt报道了经贵要静脉插管到达中心静脉技术为56例，Sorensen等报道55例，Burgess等报道经贵要静脉插管术50例，Rosen报道插管94例，上述作者成功率为58%～80%[23]。目前该技术在国外临床护理中已占相当比例。Rountree指出PICC适用于需要高营养、化疗、高渗液输入以及静脉穿刺的病人，并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而应做为首选方法来建立静脉通道。国内开展此项技术少见报道，仅陈蕤报道护理15例病人。指出PICC置管在对于肿瘤、慢性病、老年病等需长期频繁静脉给药的患者更能充分发挥其优势[24]。
4 PICC的优点及并发症
PICC与普通静脉穿刺相比，能减少反复穿刺静脉。有资料研究表明：外周静脉血流量为1ml/min，上腔静脉血流量为2500ml/min，化疗药物注入血液迅速被稀释，从而解除化疗药物对周围血管的损伤作用，保护上肢血管网，减轻病人因反复穿刺及静脉化疗引起的疼痛所带来的痛苦，保证化疗计划顺利实施及各种营养物质的供给，给肿瘤病人的治愈及控制癌症创造了条件，病人的生命得以延长。PICC的应用在为提高肿瘤病人的生命质量，降低治疗引起的副作用的发生率起到了积极的作用。这也是当前肿瘤护理的职责[25]。
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外周肘部静脉易于看到或扪及，便于操作，肘部静脉周围无重要组织结构，引起并发症少，其穿刺成功率报道不一，Holt报道56例，成功率为71%，并发症有局部静脉炎(8.2%)，Sorensen报道55例成功率69%，并发症有上肢肿胀为9.1%，穿刺部位炎症为5.4%，败血症为1.8%，Burgess报道50例，成功率为58%～80%，并发症未说明，Rosen报道94例成功率为77.7%，并发症未说明。PICC的留置时间在无感染的情况下可长达7～14天[24]。PICC导管更使病人舒适，且不必限制上肢活动，比直接插入锁下静脉和颈静脉的导管发生气胸血胸及气体栓塞的危险性要少得多，PICC导管插入和使用的并发症与中央放置导管的并发症几乎相同[22]。PICC穿刺中能出现的并发症包括：①动脉损伤；②神经损伤；③导管移位；④心律失常。导管留置期间可能出现的并发症有：①气体栓塞；②出血及筋膜间隙综合征；③感染及败血症；④血栓形成和血栓性静脉炎；⑤导管堵塞[24]。
综合上述作者的报道，PICC穿刺成功率在58%～80%，并发症发生率为0～91%[23]。与传统的中心静脉置管技术相比PICC仍是一项方便、有效、创伤小、安全、易推广的置管技术。
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参考文献：
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[6] 谷梅荣.静脉滴注药液外渗损伤31例分析[J].实用护理杂志，1994；10(2)：10.
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[7] 郭风英，陈洁，罗展玲.静脉输液外渗的机理和防治[J].实用护理杂志，1996；12(2)：50～51.
[8] 张玉英.静脉注射强刺激性抗癌药物渗漏的对策[J].实用护理杂志，1994；10(12)：22～23.
[9] 赵晓辉，席正荣.急性白血病化学治疗的毒性反应及护理[J].实用护理杂志，1996；12(2)：86～87.
[10] 乔爱真.锁骨下静脉插管在血液病治疗中的应用[J].中华护理杂志，1994；29(3)：149～151.
[11] 藏渝梨，李兰花，赵玲玲.自体造血干细胞治疗非何杰金氏淋巴瘤的护理[J].实用护理杂志，1997；13(7)：339～340.
[12] 全伟，周丽君，冯玉萍.颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用与护理[J].实用护理杂志，1996；12(11)：501.
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[13] 杨万芬.股静脉穿刺置管在晚期癌症病人生命维持中的作用[J].中华护理杂志，1996；31(5)：279.
[14] 邓小玲，王志芳，高燕.持续深静脉输注异环磷酰胺治疗恶性骨肿瘤的护理[J].实用护理杂志，1997；13(11)：588～589.
[15] 施雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理[J].护理学杂志，1997；12(4)：237～238.
[16] 郭素芳，郎雁娴，杨爱云，等.颈内静脉穿刺置管术并发症的分析[J].中华护理杂志，1997；32(8)：458～459.
[17] 吴勤，张继红，吕润华.深静脉置管术在危重病人救治中的应用[J].中华护理杂志，1998；33(9)：529.
[18] 马欣，凌九人，陈兰芬，等.锁骨下静脉穿刺术并发症的预防[J].中华护理杂志，1993；28(9)：554～555.
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[19] 徐洁明，赵艺琳，何国欢，等.深静脉插管失误的防治及护理[J].实用护理杂志，1996；12(1)：4～6.
[20] 杨雪玲，陈玲.股静脉留管穿刺失败常见原因及预防对策[J].护士进修杂志，1995；10(4)：48～49.
[21] 张虹.静脉留置术的临床应用和体会[J].实用护理杂志，1994；10(2)：3～4.
[22] Rountree D 著.李洁，译.将导管由末梢插入中心静脉的方法[J].国外医学(护理学分册)，1992；11(2)：74.
[23] Michael Rosen著，何孔源，译.中心静脉插管术[M].北京：中国医药科技出版社，1990：3.
[24] 陈蕤.外周导入中心静脉置管及其护理.实用护理杂志，1997；13(8)：409.
[25] 王伟智.肿瘤护理的原则与进展[J].中华护理杂志，1995；30(6)：369～371.
收稿日期：1999-07-30
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单位：谭海梅(广西柳州市肿瘤医院，广西柳州545005)
关键词：肿瘤；注射，静脉内；药物疗法
右江民族医学院学报0005130 中图分类号：R730.5 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0826-02
静脉输注药物已成为目前最普遍的给药途径，据吴勤统计，70%以上住院病人需要接受静脉注射治疗[1]。对于肿瘤病人尤其中晚期病人，机体每日所必需的营养物质及各种治疗药物均由静脉供给，因此建立良好的静脉通路显得尤为重要。特别是肿瘤病人的化疗药物的输注，如何保证所制定的化疗方案顺利实施，同时病人有较好的血管条件去接受化疗计划，这关系着疾病的转归。
1 外周浅静脉应用
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所有化疗药物都损伤血管，联合用药较单项用药损伤更重，轻者出现血管瘪陷、硬化、管腔狭窄、丧失弹性，沿静脉走向皮肤色素沉着，重者引起结节样瘢痕及肢体功能障碍[2]。多数医院的做法为采取建立系统的静脉使用计划，如左右肢静脉交替使用，避免在同一条静脉上反复穿刺，尽可能保证一次性穿刺成功[2,3]。报道指出应选择较粗大血管，不宜选择手足背小静脉[1,4,5]。这些方法仍不能解除化疗药物对周围血管的损伤作用。因为肿瘤病人治疗期较长，不可避免的需要反复穿刺静脉。经过一段时间的化疗，病人血管脆性增加，弹性差，给再次穿刺及保证一次性穿刺成功带来困难，有时虽然穿刺成功，但由于药物的作用、毛细血管的通透性增高，也很容易渗出，导致局部肿胀、疼痛、组织坏死[6]。据统计有48.4%为药物本身引起毛细血管通透性增加致药物外渗[6]，也就是说单纯解决了护士静脉穿刺技术，保证一次穿刺成功，仍存在外渗损伤原因，而且化疗药物与组织DNA结合，使坏死的组织较难自愈[7]。药物广泛浸润导致肌腱、神经的损伤而致残[8,9]。选择外周较粗大的血管，在该血管受到药物损伤后，可造成其分支的末梢血灌流不畅，限制了血管的使用[2]。这些不但给病人增加痛苦和恐惧，同时增加护士的穿刺技术难度及工作时间，给护士带来心理压力。这些问题长期以来一直困扰着医护人员及病人。浅静脉留置针虽然暂缓了3～5天的反复穿刺，但外周血流未能达到使化疗物迅速稀释的作用，化疗药物对血管的破坏仍然存在。
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2 置管术的应用
静脉置管术在1980年以后逐渐应用于临床，在静脉高营养、中心静脉压测定、心导管检查及因长期输液致周围静脉不易穿刺的病人中显示出其优越性。90年代置管术应用于肿瘤病人作为提供给药的静脉途径。乔爱真报道52例血液病人应用锁骨下静脉置管[10]。8例非霍奇金淋巴瘤治疗途径采用锁骨下静脉置管术[11]。全伟报道颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用150例[12]。杨万芬报道股静脉置管用于晚期癌症病人9例[13]。邓小玲报道对10例恶性骨肿瘤采用股静脉置管[14]。上述几种方法的置管术均能为肿瘤病人建立良好的静脉通路，同时解除化疗药物对浅静脉的损伤，在提供给病人营养与治疗途径取到了良好效果。但所选择的方法因其静脉解剖位置复杂，操作技术难度大，以及可能发生严重并发症，甚至危及生命[15]。使它在临床中的应用受到局限。有报道颈内静脉穿刺置管误伤动脉占5.2%～16.6%[16,17]，锁骨下静脉穿刺致气胸、血胸[18,19]，股静脉置管术仍有失败者[16,20]。并指出术后护理观察困难，感染机会大，病人行动不便[15,21]。上述作者均指出必须熟悉静脉周围解剖及操作熟练者方可进行置管。且传统的置管法需要局麻、试穿、缝合。有的是手术室人员帮助置管，在临床特别是基层医院开展有一定难度。
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3 外周导入中心静脉置管术的临床应用现状
现在国外有一种较新较普及的中心静脉置管术，即由外周进入中心静脉置管术(PICC)[22]。Holt报道了经贵要静脉插管到达中心静脉技术为56例，Sorensen等报道55例，Burgess等报道经贵要静脉插管术50例，Rosen报道插管94例，上述作者成功率为58%～80%[23]。目前该技术在国外临床护理中已占相当比例。Rountree指出PICC适用于需要高营养、化疗、高渗液输入以及静脉穿刺的病人，并认为PICC在治疗中不应作为最后采取的方法，而应做为首选方法来建立静脉通道。国内开展此项技术少见报道，仅陈蕤报道护理15例病人。指出PICC置管在对于肿瘤、慢性病、老年病等需长期频繁静脉给药的患者更能充分发挥其优势[24]。
4 PICC的优点及并发症
PICC与普通静脉穿刺相比，能减少反复穿刺静脉。有资料研究表明：外周静脉血流量为1ml/min，上腔静脉血流量为2500ml/min，化疗药物注入血液迅速被稀释，从而解除化疗药物对周围血管的损伤作用，保护上肢血管网，减轻病人因反复穿刺及静脉化疗引起的疼痛所带来的痛苦，保证化疗计划顺利实施及各种营养物质的供给，给肿瘤病人的治愈及控制癌症创造了条件，病人的生命得以延长。PICC的应用在为提高肿瘤病人的生命质量，降低治疗引起的副作用的发生率起到了积极的作用。这也是当前肿瘤护理的职责[25]。
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外周肘部静脉易于看到或扪及，便于操作，肘部静脉周围无重要组织结构，引起并发症少，其穿刺成功率报道不一，Holt报道56例，成功率为71%，并发症有局部静脉炎(8.2%)，Sorensen报道55例成功率69%，并发症有上肢肿胀为9.1%，穿刺部位炎症为5.4%，败血症为1.8%，Burgess报道50例，成功率为58%～80%，并发症未说明，Rosen报道94例成功率为77.7%，并发症未说明。PICC的留置时间在无感染的情况下可长达7～14天[24]。PICC导管更使病人舒适，且不必限制上肢活动，比直接插入锁下静脉和颈静脉的导管发生气胸血胸及气体栓塞的危险性要少得多，PICC导管插入和使用的并发症与中央放置导管的并发症几乎相同[22]。PICC穿刺中能出现的并发症包括：①动脉损伤；②神经损伤；③导管移位；④心律失常。导管留置期间可能出现的并发症有：①气体栓塞；②出血及筋膜间隙综合征；③感染及败血症；④血栓形成和血栓性静脉炎；⑤导管堵塞[24]。
综合上述作者的报道，PICC穿刺成功率在58%～80%，并发症发生率为0～91%[23]。与传统的中心静脉置管技术相比PICC仍是一项方便、有效、创伤小、安全、易推广的置管技术。
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[17] 吴勤，张继红，吕润华.深静脉置管术在危重病人救治中的应用[J].中华护理杂志，1998；33(9)：529.
[18] 马欣，凌九人，陈兰芬，等.锁骨下静脉穿刺术并发症的预防[J].中华护理杂志，1993；28(9)：554～555.
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