腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合预防膀胱颈梗阻的疗效
作者：晏继银 胡礼泉 郑新民
单位：晏继银(惠州市人民医院泌尿外科广东惠州，516002)；胡礼泉 郑新民(湖北医科大学附属第二医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000625 随着耻骨上经膀胱前列腺切除术(STP)的广泛应用，STP术后膀胱颈梗阻(BNO)的发生率越来越高，其原因可能是缝合膀胱颈口过紧所致。我院从1992年8月～1999年12月采用STP治疗前列腺增生(BPH)50例，均应用腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合法预防术后BNO，效果可靠，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例，年龄58～77岁，平均69.5岁。均有BPH临床症状，其中前列腺Ⅱ度增大15例，Ⅲ度增大20例，Ⅳ度增大15例。30例有尿潴留史，并发膀胱多发性结石5例，腹股沟斜疝3例，脑梗塞后遗症1例，高血压及冠心病8例，老年性肺气肿12例，肾功能损害5例，经尿道前列腺电切术后复发6例。国际前列腺症状评分(IPSS) 28～34分，生活质量评分(QOL)4.0～5.5分，最大尿流率(MFR)7～9 ml/s。
, 百拇医药
1.2 手术方法
取下腹部正中直切口，不分离耻骨后膀胱颈间隙和腹膜反折处，钝性拉开膀胱全层，探查膀胱后用10号丝线涂无菌石蜡油，围绕膀胱颈两侧唇和后唇作半荷包缝合4～5针，5点、7点处的前列腺动脉缝在荷包线内，进针深度达肌层，缝线的两头分别从相应的腹壁穿出，在膀胱颈部前列腺突起处作一弧形切口，术者示指伸入前列腺外科包膜下，紧贴腺体钝性分离中叶和两侧叶。如尖部粘连，即顺行分离；如颈部粘连，则逆行分离。分离后仔细处理，避免损伤外科包膜和括约肌，如后唇或间脊较高，可作楔形切除。剜出腺体后，不用热盐水纱布压迫腺窝创面，立即收紧该荷包线，在腹壁上打成活结，密闭颈口，只通过一根F20Foley′s导尿管，水囊置入腺窝内，导尿管尖端留于膀胱内，依腺窝大小注水20～30 ml，常规作膀胱造口。术后用生理盐水点滴冲洗膀胱，保留硬膜外麻醉导管(术后注射吗啡镇痛用)，分次放松水囊，以利腺窝收缩止血。2 d后松解荷包缝线，3 d后拔出该线，抬高的膀胱颈自然复位，颈口“全口”开放，形成漏斗状通道。
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2 结果
本组手术时间45～110 min，平均55 min；术中出血100～300 ml，平均150 ml；术前术后红细胞、血红蛋白、红细胞比容无显著性差异(P>0.05)。1例术中输全血200 ml，术后即作膀胱冲洗，手术当天尿液转清，松解和拔出荷包线后尿液略淡红，术后第2天尿液清亮，5～7 d拔除导尿管，9～11 d拔除膀胱造瘘管，排尿通畅。部分患者开始有急迫性尿失禁，1周后好转。术后病理检查报告为BPH 48例，BPH并前列腺癌2例。随访1～48个月，排尿正常，MFR为17～24 ml/s，平均20 ml/s；QOL 1～2分，IPSS 7～9分，经统计学处理，手术前后均有显著性差异(P<0.01)。部分患者随访5～7年，排尿顺畅。有3例术后8～10 d继发性出血，其中1例出血原因为膀胱切口部分裂开，经反复冲洗膀胱造瘘管和导尿管并对症处理后治愈；1例出血较多，第2次进手术室切开膀胱清除血块400 g，探查膀胱颈部未见出血点；另1例经尿道前列腺电凝止血。
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3 讨论
传统的STP容易掌握，有利于处理膀胱病变，至今仍广泛应用。Hryntschak用2-0肠线缝合缩小膀胱颈口，只允许通过1根导尿管，术中止血满意，但很容易引起术后排尿困难等并发症。Back等用Hryntschak法关闭缝合膀胱颈179例，获得减少出血的效果，但有42例(23.46%)有后尿道狭窄。Hahne等采用改良Hryntschak法缝合膀胱颈，术后1年颈口狭窄并发症为10.64%。臧奕报道STP术后排尿困难并发症占12.7%。
为了预防BNO，梅骅倡导用2-0素制肠线缝缩膀胱颈，因为素制肠线比铬制肠线更易溶解。Malament用2-0尼龙线环形缝合腺窝1周，在腹壁上打结，束紧封闭后的膀胱颈只通过1根导尿管，尼龙线结实光滑，2 d后容易拔出。胡礼泉等用10号丝线预置可拆除的膀胱颈荷包缝合。本组应用腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合法，先缝合好颈口的荷包线，后剜出腺体，切除腺体后立即收紧此线，隔离腺窝，不用热盐水纱布压迫腺窝创面，止血可靠，出血少，不必输血，颈口没有存留缝线，膀胱颈口开放，无BNO之虑，也不需作尿道扩张。
预防术后继发性出血可采用如下措施：①术后10 d前后不能硬坐太久；②口服麻仁丸，防止便秘；③合理应用抗生素，防止腺窝感染；④对高血压的病例，术后应继续控制高血压；⑤3-0肠线有的质量太差，容易过早溶解引起膀胱切口裂开，可用2-0肠线缝合膀胱。
(收稿 2000-03-22), 百拇医药
单位：晏继银(惠州市人民医院泌尿外科广东惠州，516002)；胡礼泉 郑新民(湖北医科大学附属第二医院泌尿外科)
关键词：
临床泌尿外科杂志000625 随着耻骨上经膀胱前列腺切除术(STP)的广泛应用，STP术后膀胱颈梗阻(BNO)的发生率越来越高，其原因可能是缝合膀胱颈口过紧所致。我院从1992年8月～1999年12月采用STP治疗前列腺增生(BPH)50例，均应用腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合法预防术后BNO，效果可靠，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组50例，年龄58～77岁，平均69.5岁。均有BPH临床症状，其中前列腺Ⅱ度增大15例，Ⅲ度增大20例，Ⅳ度增大15例。30例有尿潴留史，并发膀胱多发性结石5例，腹股沟斜疝3例，脑梗塞后遗症1例，高血压及冠心病8例，老年性肺气肿12例，肾功能损害5例，经尿道前列腺电切术后复发6例。国际前列腺症状评分(IPSS) 28～34分，生活质量评分(QOL)4.0～5.5分，最大尿流率(MFR)7～9 ml/s。
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1.2 手术方法
取下腹部正中直切口，不分离耻骨后膀胱颈间隙和腹膜反折处，钝性拉开膀胱全层，探查膀胱后用10号丝线涂无菌石蜡油，围绕膀胱颈两侧唇和后唇作半荷包缝合4～5针，5点、7点处的前列腺动脉缝在荷包线内，进针深度达肌层，缝线的两头分别从相应的腹壁穿出，在膀胱颈部前列腺突起处作一弧形切口，术者示指伸入前列腺外科包膜下，紧贴腺体钝性分离中叶和两侧叶。如尖部粘连，即顺行分离；如颈部粘连，则逆行分离。分离后仔细处理，避免损伤外科包膜和括约肌，如后唇或间脊较高，可作楔形切除。剜出腺体后，不用热盐水纱布压迫腺窝创面，立即收紧该荷包线，在腹壁上打成活结，密闭颈口，只通过一根F20Foley′s导尿管，水囊置入腺窝内，导尿管尖端留于膀胱内，依腺窝大小注水20～30 ml，常规作膀胱造口。术后用生理盐水点滴冲洗膀胱，保留硬膜外麻醉导管(术后注射吗啡镇痛用)，分次放松水囊，以利腺窝收缩止血。2 d后松解荷包缝线，3 d后拔出该线，抬高的膀胱颈自然复位，颈口“全口”开放，形成漏斗状通道。
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2 结果
本组手术时间45～110 min，平均55 min；术中出血100～300 ml，平均150 ml；术前术后红细胞、血红蛋白、红细胞比容无显著性差异(P>0.05)。1例术中输全血200 ml，术后即作膀胱冲洗，手术当天尿液转清，松解和拔出荷包线后尿液略淡红，术后第2天尿液清亮，5～7 d拔除导尿管，9～11 d拔除膀胱造瘘管，排尿通畅。部分患者开始有急迫性尿失禁，1周后好转。术后病理检查报告为BPH 48例，BPH并前列腺癌2例。随访1～48个月，排尿正常，MFR为17～24 ml/s，平均20 ml/s；QOL 1～2分，IPSS 7～9分，经统计学处理，手术前后均有显著性差异(P<0.01)。部分患者随访5～7年，排尿顺畅。有3例术后8～10 d继发性出血，其中1例出血原因为膀胱切口部分裂开，经反复冲洗膀胱造瘘管和导尿管并对症处理后治愈；1例出血较多，第2次进手术室切开膀胱清除血块400 g，探查膀胱颈部未见出血点；另1例经尿道前列腺电凝止血。
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3 讨论
传统的STP容易掌握，有利于处理膀胱病变，至今仍广泛应用。Hryntschak用2-0肠线缝合缩小膀胱颈口，只允许通过1根导尿管，术中止血满意，但很容易引起术后排尿困难等并发症。Back等用Hryntschak法关闭缝合膀胱颈179例，获得减少出血的效果，但有42例(23.46%)有后尿道狭窄。Hahne等采用改良Hryntschak法缝合膀胱颈，术后1年颈口狭窄并发症为10.64%。臧奕报道STP术后排尿困难并发症占12.7%。
为了预防BNO，梅骅倡导用2-0素制肠线缝缩膀胱颈，因为素制肠线比铬制肠线更易溶解。Malament用2-0尼龙线环形缝合腺窝1周，在腹壁上打结，束紧封闭后的膀胱颈只通过1根导尿管，尼龙线结实光滑，2 d后容易拔出。胡礼泉等用10号丝线预置可拆除的膀胱颈荷包缝合。本组应用腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合法，先缝合好颈口的荷包线，后剜出腺体，切除腺体后立即收紧此线，隔离腺窝，不用热盐水纱布压迫腺窝创面，止血可靠，出血少，不必输血，颈口没有存留缝线，膀胱颈口开放，无BNO之虑，也不需作尿道扩张。
预防术后继发性出血可采用如下措施：①术后10 d前后不能硬坐太久；②口服麻仁丸，防止便秘；③合理应用抗生素，防止腺窝感染；④对高血压的病例，术后应继续控制高血压；⑤3-0肠线有的质量太差，容易过早溶解引起膀胱切口裂开，可用2-0肠线缝合膀胱。
(收稿 2000-03-22), 百拇医药