可拆除双活结无张力荷包缝合法在耻骨上前列腺切除术中的应用
作者：程世平 贾全安 任光学 高志强 蔡宏俊 周德清 王乐群
单位：湖北省宜昌县人民医院外科湖北宜昌，443100
关键词：
临床泌尿外科杂志000618 我院从1988年至今共行耻骨上经膀胱前列腺切除术300例(部分为笔者在外院所做)，其中1994年以后所作的30例在术中应用了可拆除双活结无张力膀胱颈荷包缝合法，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组30例，年龄47～78岁，平均64岁。前列腺大小均在Ⅱ度以上，其中前列腺重量在100 g左右2例，并发膀胱结石3例，膀胱憩室1例，膀胱乳头状瘤1例，术后病检为前列腺癌2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
常规剜出腺体后，用热盐水纱布迅速填塞腺窝，压迫5～15 min，然后抽出纱条。此时可看到膀胱颈5点和7点处有搏动性出血，为两侧前列腺动脉之所在，各以2-0肠线缝扎1～2针。查无明显活动性出血后，取长约45 cm的10号丝线2根，分别穿以短粗圆针，先从膀胱颈12点处的一侧膀胱壁缝入膀胱(距膀胱切口边缘约1 cm)，然后沿对侧膀胱颈口作荷包缝合3～5针，缝至6点处穿出(缝线距腺窝边缘约3 mm)(图1)。以同法作另一侧荷包缝合。先将6点处2根缝线打一活结(即膀胱内之活结)，然后经尿道放置气囊导尿管于腺窝内，气囊内注入无菌生理盐水20～30 ml，再在12点处收紧2根荷包缝线并打一活结(即膀胱外之活结)(图2)。4根线头分别用大弯三角针穿出腹壁，不必打结。将膀胱内之活结头引出体外(可经膀胱造瘘管引出)。最后放置膀胱造瘘管及耻骨后间隙引流管，逐层关闭膀胱及腹壁。术后3～5 d待尿液清亮后拆除荷包缝线，7 d后逐步拔除各引流管。
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图1 荷包缝合示意图
图2 活结示意图
2 结果
手术时间75～180 min，平均109.5 min。术中输血量最多1 000 ml，平均167 ml(有17例未输血)。21例术后48 h尿液完全转清，9例延至术后72 h转清。平均住院21.5 d。无手术死亡，无术后大出血、直肠损伤等并发症。随访3个月～5年，无膀胱颈口狭窄、排尿困难、暂时性尿失禁等严重并发症。
3 讨论
开放手术最大的并发症是术中及术后大出血。如何预防该并发症一直是外科工作者研究的重要课题。统计有关文献归纳起来大致有两种方法：一是药物，二是手术技巧。我们经过多方试用和探索认为，前者对预防术中出血较有帮助，但对防止术后前列腺创面出血作用不大，而膀胱颈荷包缝合法确实行之有效。11年来，笔者共行耻骨上经膀胱前列腺切除术300例，多数术前无须备血，仅2例因腺体较小，术中未作荷包缝合，术后发生大出血，于当晚加做膀胱颈荷包缝合后治愈。在实际应用中，我们发现荷包缝合法由于是在腹壁收紧并打结，缝线下需垫一小截导尿管或小纱布球，往往形成很深的压迹，膀胱颈也有不同程度的上提，术后患者诉缝线处疼痛，少数患者因咳嗽及翻身时腹壁运动，缝线牵扯膀胱颈，易诱发膀胱痉挛性疼痛。为了解决这些问题，我们从1994年开始尝试各种无张力的膀胱颈荷包缝合法(即缝线不在腹壁打结)。早期我们用1-0肠线缝合膀胱颈，并在耻骨后间隙膀胱外收紧并打结，术后不必拆线。但我们有以下几点担心：①肠线较粗、较硬，对组织损伤较大，缝合时较费力，恐伤及两侧输尿管开口；②国产羊肠线的有效物理张力期大约只有72 h，对腺窝较大的患者恐缝合失效，导致再出血；③肠线毕竟是一种异物，由于随访时间较短，会否诱发结石尚无定论。基于以上几种考虑，我们对膀胱颈荷包缝合法作了某些改进，设计出本术式，临床应用30例，效果满意，既防止了术后前列腺创面出血，又减轻了术后患者的疼痛，也使荷包缝线的拆除更加容易。
可拆除双活结无张力膀胱颈荷包缝合法应注意如下几个问题：①行荷包缝合前应仔细辨认双侧输尿管开口的位置，避免将其损伤；②2根缝线分别涂以石蜡油，以利术后拔除；③膀胱颈6点处的2根缝线应垂直穿过膀胱及腹壁，以免拆线时割裂膀胱；④拆线时最好从膀胱外的活结抽出；⑤耻骨后间隙引流管放置的时间应稍长一些，一般待荷包缝线拆除后再观察1～2 d后拔除；⑥2个活结的活头最好固定放置于某一侧(本组一般放在左侧)，拆线时先分别扯脱2个活头，然后再逐一抽出2根缝线；⑦患者出手术室后应及时向护士、进修医师及患者交待清楚，不要扯露体外线头，以免荷包缝线松脱导致出血。
(收稿 2000-05-04), http://www.100md.com
单位：湖北省宜昌县人民医院外科湖北宜昌，443100
关键词：
临床泌尿外科杂志000618 我院从1988年至今共行耻骨上经膀胱前列腺切除术300例(部分为笔者在外院所做)，其中1994年以后所作的30例在术中应用了可拆除双活结无张力膀胱颈荷包缝合法，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组30例，年龄47～78岁，平均64岁。前列腺大小均在Ⅱ度以上，其中前列腺重量在100 g左右2例，并发膀胱结石3例，膀胱憩室1例，膀胱乳头状瘤1例，术后病检为前列腺癌2例。
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1.2 手术方法
常规剜出腺体后，用热盐水纱布迅速填塞腺窝，压迫5～15 min，然后抽出纱条。此时可看到膀胱颈5点和7点处有搏动性出血，为两侧前列腺动脉之所在，各以2-0肠线缝扎1～2针。查无明显活动性出血后，取长约45 cm的10号丝线2根，分别穿以短粗圆针，先从膀胱颈12点处的一侧膀胱壁缝入膀胱(距膀胱切口边缘约1 cm)，然后沿对侧膀胱颈口作荷包缝合3～5针，缝至6点处穿出(缝线距腺窝边缘约3 mm)(图1)。以同法作另一侧荷包缝合。先将6点处2根缝线打一活结(即膀胱内之活结)，然后经尿道放置气囊导尿管于腺窝内，气囊内注入无菌生理盐水20～30 ml，再在12点处收紧2根荷包缝线并打一活结(即膀胱外之活结)(图2)。4根线头分别用大弯三角针穿出腹壁，不必打结。将膀胱内之活结头引出体外(可经膀胱造瘘管引出)。最后放置膀胱造瘘管及耻骨后间隙引流管，逐层关闭膀胱及腹壁。术后3～5 d待尿液清亮后拆除荷包缝线，7 d后逐步拔除各引流管。
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图1 荷包缝合示意图
图2 活结示意图
2 结果
手术时间75～180 min，平均109.5 min。术中输血量最多1 000 ml，平均167 ml(有17例未输血)。21例术后48 h尿液完全转清，9例延至术后72 h转清。平均住院21.5 d。无手术死亡，无术后大出血、直肠损伤等并发症。随访3个月～5年，无膀胱颈口狭窄、排尿困难、暂时性尿失禁等严重并发症。
3 讨论
开放手术最大的并发症是术中及术后大出血。如何预防该并发症一直是外科工作者研究的重要课题。统计有关文献归纳起来大致有两种方法：一是药物，二是手术技巧。我们经过多方试用和探索认为，前者对预防术中出血较有帮助，但对防止术后前列腺创面出血作用不大，而膀胱颈荷包缝合法确实行之有效。11年来，笔者共行耻骨上经膀胱前列腺切除术300例，多数术前无须备血，仅2例因腺体较小，术中未作荷包缝合，术后发生大出血，于当晚加做膀胱颈荷包缝合后治愈。在实际应用中，我们发现荷包缝合法由于是在腹壁收紧并打结，缝线下需垫一小截导尿管或小纱布球，往往形成很深的压迹，膀胱颈也有不同程度的上提，术后患者诉缝线处疼痛，少数患者因咳嗽及翻身时腹壁运动，缝线牵扯膀胱颈，易诱发膀胱痉挛性疼痛。为了解决这些问题，我们从1994年开始尝试各种无张力的膀胱颈荷包缝合法(即缝线不在腹壁打结)。早期我们用1-0肠线缝合膀胱颈，并在耻骨后间隙膀胱外收紧并打结，术后不必拆线。但我们有以下几点担心：①肠线较粗、较硬，对组织损伤较大，缝合时较费力，恐伤及两侧输尿管开口；②国产羊肠线的有效物理张力期大约只有72 h，对腺窝较大的患者恐缝合失效，导致再出血；③肠线毕竟是一种异物，由于随访时间较短，会否诱发结石尚无定论。基于以上几种考虑，我们对膀胱颈荷包缝合法作了某些改进，设计出本术式，临床应用30例，效果满意，既防止了术后前列腺创面出血，又减轻了术后患者的疼痛，也使荷包缝线的拆除更加容易。
可拆除双活结无张力膀胱颈荷包缝合法应注意如下几个问题：①行荷包缝合前应仔细辨认双侧输尿管开口的位置，避免将其损伤；②2根缝线分别涂以石蜡油，以利术后拔除；③膀胱颈6点处的2根缝线应垂直穿过膀胱及腹壁，以免拆线时割裂膀胱；④拆线时最好从膀胱外的活结抽出；⑤耻骨后间隙引流管放置的时间应稍长一些，一般待荷包缝线拆除后再观察1～2 d后拔除；⑥2个活结的活头最好固定放置于某一侧(本组一般放在左侧)，拆线时先分别扯脱2个活头，然后再逐一抽出2根缝线；⑦患者出手术室后应及时向护士、进修医师及患者交待清楚，不要扯露体外线头，以免荷包缝线松脱导致出血。
(收稿 2000-05-04), http://www.100md.com