胆石症合并肝硬变门静脉高压症的手术治疗体会
作者：徐新 高存湘
单位：(新沂市人民医院普外科 221400)
关键词：
江苏医药000735 1988年至今我院共收治胆石症合并肝硬变门静脉高压症79例，施行手术31例(39.2%)，兹将手术治疗体会报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：本组病人男21例，女10例，年龄33～71岁，平均年龄49岁。单纯慢性结石性胆囊炎22例，胆囊结石合并胆总管结石9例。择期手术18例，急诊手术13例。急诊手术病例为急性胆囊炎或急性胆管炎发作，经非手术治疗无效者。肝硬变门静脉高压症的诊断依据病史、临床表现和辅助检查及术中所见：肝萎缩、质硬、表面有大小不一的结节，肝脏活检证实为结节性肝硬变。门静脉压力>30 cmH2O。其中24例有脾肿大，2例伴有腹水。肝功能Child分级：A级17例，B级11例，C级3例。
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2.手术方式：单纯全胆囊切除术8例，胆囊次全切除术加黏膜烧灼20例，胆囊造瘘3例；胆总管切开探查、T管引流12例，取石9例，胆总管探查阴性者5例(占探查总数41%)。术前术中应用善得定7例，胆囊床及肝十二指肠韧带出血主要以缝合和热盐水纱布压迫止血为主。
3.主要并发症：术前术中应用生长抑素者平均出血量在300～500ml，未用生长抑素者出血量在800ml以上。术后腹腔出血2例，胆总管出血4例，肝肾功能衰竭4例，胆瘘伴感染5例，膈下积液6例，胸腔积液3例。
4.结果：治愈22例(71%)，死亡9例(29%)。死于术中腹腔大出血3例(9.7%)，其中腹腔广泛渗血2例，门静脉损伤1例。胆瘘伴感染2例，肝肾功能衰竭4例。肝功能A级死亡2例，B级死亡4例，C级全部死亡。
二、讨论
1.发病率与适应证：肝硬变并胆囊结石发病率为17%～30%，也有报告肝硬变门静脉高压症病人的胆结石发病率比正常人高2～3倍。胆石症合并肝硬变门脉高压症的处理相当复杂，颇为棘手，如处理不当，可出现严重的后果，行胆道手术的危险性显著高于非肝硬变者。因而必须严格掌握手术适应证。我们认为：①必须了解患者肝功能情况，肝功能分级能反映肝脏的储备能力，是预测手术风险较为可靠的指标。本组31例手术结果显示肝功能A级手术耐受能力较好，B级的耐受能力较差，而C级病人术后均死亡。因而凡肝功能C级病人尽可能的等待功能改善后再考虑手术问题。除紧急情况外，即使手术，也应该将手术风险性向其家属交代清楚。本组3例病人肝功能C级，术后3日内均死亡。②胆石症有症状者须鉴别是胆石症引起者还是肝病所致，若症状确为胆石症引起，在肝功能处于A、B级时综合全身情况，条件允许时可以考虑手术治疗。胆石症在急性发作期，肝功能为C级，手术风险极大。③对伴有黄疸的肝硬变病人行胆总管探查应慎重。文献报道该类病人常为肝细胞性黄疸，术中胆总管探查阴性率可高达50%，肝硬变门脉高压时，门静脉属支呈丛状包绕肝十二指肠韧带，使胆总管探查十分困难，出血量大，术前ERCP检查可降低阴性探查率。
, 百拇医药
2.合理的治疗方法
①术前术中有效降低门静脉压力。近年来生长抑素药物的应用，对降低门静脉压力减少术中出血和渗血起着重要作用。本组7例术前术中各注射善得定0.2mg，效果明显。
②胆石症合并门静脉高压病人门静脉干增粗、管壁菲薄、扭曲，其属支呈丛状包绕于胆囊和肝十二指肠韧带，解剖时极易破裂出血，盲目钳夹易酿至不良后果。我们在处理Calot三角及胆总管时常以无损伤缝线缝扎后再分离，创面渗血以热盐水纱布压迫止血，一旦出血量大则控制肝十二指肠韧带，再采取相应措施。本组胆囊床及肝十二指肠韧带都有不同程度的渗血和出血，经上述处理，出血得到很好控制。
③肝硬变时肝脏缩小，胆囊上移，位置深在，显露困难，合并门静脉高压胆囊壁水肿、增厚、静脉扩张。在急性炎症期，Calot三角解剖更不清楚，加之胆囊管、胆囊动脉变异，都会增加胆总管和门静脉损伤的可能，故术中不宜勉强分离、切除胆囊。本组8例行全胆囊切除，术中出血量平均在800ml以上，1例在分离时损伤门静脉。有人提倡门静脉高压症病人在施行胆道手术时，应尽可能简化，主张行胆囊切开取石加造瘘术。我们认为如保留病变的胆囊，日后可能再生结石或出现症状，也可能胆汁外漏招致感染。本组3例行造瘘术，1例出现胆瘘和腹腔脓肿。后来视术中具体情况分别行胆囊全切除术和次全切除术。次全胆囊切除术通常采取开放胆囊、吸尽内容、取出结石，切除部分或大部分胆囊前壁及胆囊颈部，在导尿管引导下，分离三角区，缝扎胆囊颈管口，以碘酊烧灼破坏残留胆囊壁黏膜，对拢缝合关闭，冲洗腹腔，肝下置管引流，效果尚满意，出血量一般在300～500ml。我们体会，这可以作为胆囊造瘘术的替代方法。胆囊次全切除术，若处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效。, 百拇医药
单位：(新沂市人民医院普外科 221400)
关键词：
江苏医药000735 1988年至今我院共收治胆石症合并肝硬变门静脉高压症79例，施行手术31例(39.2%)，兹将手术治疗体会报告如下。
一、临床资料
1.一般资料：本组病人男21例，女10例，年龄33～71岁，平均年龄49岁。单纯慢性结石性胆囊炎22例，胆囊结石合并胆总管结石9例。择期手术18例，急诊手术13例。急诊手术病例为急性胆囊炎或急性胆管炎发作，经非手术治疗无效者。肝硬变门静脉高压症的诊断依据病史、临床表现和辅助检查及术中所见：肝萎缩、质硬、表面有大小不一的结节，肝脏活检证实为结节性肝硬变。门静脉压力>30 cmH2O。其中24例有脾肿大，2例伴有腹水。肝功能Child分级：A级17例，B级11例，C级3例。
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2.手术方式：单纯全胆囊切除术8例，胆囊次全切除术加黏膜烧灼20例，胆囊造瘘3例；胆总管切开探查、T管引流12例，取石9例，胆总管探查阴性者5例(占探查总数41%)。术前术中应用善得定7例，胆囊床及肝十二指肠韧带出血主要以缝合和热盐水纱布压迫止血为主。
3.主要并发症：术前术中应用生长抑素者平均出血量在300～500ml，未用生长抑素者出血量在800ml以上。术后腹腔出血2例，胆总管出血4例，肝肾功能衰竭4例，胆瘘伴感染5例，膈下积液6例，胸腔积液3例。
4.结果：治愈22例(71%)，死亡9例(29%)。死于术中腹腔大出血3例(9.7%)，其中腹腔广泛渗血2例，门静脉损伤1例。胆瘘伴感染2例，肝肾功能衰竭4例。肝功能A级死亡2例，B级死亡4例，C级全部死亡。
二、讨论
1.发病率与适应证：肝硬变并胆囊结石发病率为17%～30%，也有报告肝硬变门静脉高压症病人的胆结石发病率比正常人高2～3倍。胆石症合并肝硬变门脉高压症的处理相当复杂，颇为棘手，如处理不当，可出现严重的后果，行胆道手术的危险性显著高于非肝硬变者。因而必须严格掌握手术适应证。我们认为：①必须了解患者肝功能情况，肝功能分级能反映肝脏的储备能力，是预测手术风险较为可靠的指标。本组31例手术结果显示肝功能A级手术耐受能力较好，B级的耐受能力较差，而C级病人术后均死亡。因而凡肝功能C级病人尽可能的等待功能改善后再考虑手术问题。除紧急情况外，即使手术，也应该将手术风险性向其家属交代清楚。本组3例病人肝功能C级，术后3日内均死亡。②胆石症有症状者须鉴别是胆石症引起者还是肝病所致，若症状确为胆石症引起，在肝功能处于A、B级时综合全身情况，条件允许时可以考虑手术治疗。胆石症在急性发作期，肝功能为C级，手术风险极大。③对伴有黄疸的肝硬变病人行胆总管探查应慎重。文献报道该类病人常为肝细胞性黄疸，术中胆总管探查阴性率可高达50%，肝硬变门脉高压时，门静脉属支呈丛状包绕肝十二指肠韧带，使胆总管探查十分困难，出血量大，术前ERCP检查可降低阴性探查率。
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2.合理的治疗方法
①术前术中有效降低门静脉压力。近年来生长抑素药物的应用，对降低门静脉压力减少术中出血和渗血起着重要作用。本组7例术前术中各注射善得定0.2mg，效果明显。
②胆石症合并门静脉高压病人门静脉干增粗、管壁菲薄、扭曲，其属支呈丛状包绕于胆囊和肝十二指肠韧带，解剖时极易破裂出血，盲目钳夹易酿至不良后果。我们在处理Calot三角及胆总管时常以无损伤缝线缝扎后再分离，创面渗血以热盐水纱布压迫止血，一旦出血量大则控制肝十二指肠韧带，再采取相应措施。本组胆囊床及肝十二指肠韧带都有不同程度的渗血和出血，经上述处理，出血得到很好控制。
③肝硬变时肝脏缩小，胆囊上移，位置深在，显露困难，合并门静脉高压胆囊壁水肿、增厚、静脉扩张。在急性炎症期，Calot三角解剖更不清楚，加之胆囊管、胆囊动脉变异，都会增加胆总管和门静脉损伤的可能，故术中不宜勉强分离、切除胆囊。本组8例行全胆囊切除，术中出血量平均在800ml以上，1例在分离时损伤门静脉。有人提倡门静脉高压症病人在施行胆道手术时，应尽可能简化，主张行胆囊切开取石加造瘘术。我们认为如保留病变的胆囊，日后可能再生结石或出现症状，也可能胆汁外漏招致感染。本组3例行造瘘术，1例出现胆瘘和腹腔脓肿。后来视术中具体情况分别行胆囊全切除术和次全切除术。次全胆囊切除术通常采取开放胆囊、吸尽内容、取出结石，切除部分或大部分胆囊前壁及胆囊颈部，在导尿管引导下，分离三角区，缝扎胆囊颈管口，以碘酊烧灼破坏残留胆囊壁黏膜，对拢缝合关闭，冲洗腹腔，肝下置管引流，效果尚满意，出血量一般在300～500ml。我们体会，这可以作为胆囊造瘘术的替代方法。胆囊次全切除术，若处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效。, 百拇医药