经腹十二指肠逆行置入导丝的支架术治疗恶性幽门梗阻
作者：周良 张盛泰 汪云祥 许成平
单位：(南京医科大学第二附属医院 210011)
关键词：
江苏医药00723 近年来，我们收治2例贲门癌切除术后复发转移致幽门区梗阻的患者，在经口腔不能顺行将导丝顺利插入十二指肠的情况下，剖腹经十二指肠前壁切口，逆行插入导丝至残胃，胃镜下将导丝拉出口腔，并沿导丝放置金属支架，解除了幽门梗阻，获得满意疗效，报告如下。
一、临床资料
例1，男，61岁，贲门粘液腺癌切除术后14个月，化疗(ADM、MMC、5-FU)3个疗程。1个月前出现恶心、呕吐，并逐渐加重，在不进食情况下亦频繁呕吐。上消化道泛影葡胺造影检查见残胃潴留液多，幽门始终未开放。胃镜下见残胃粘膜充血，幽门处颗粒状，僵硬，胃镜不能通过。
, http://www.100md.com
例2，男，65岁，贲门腺癌切除术后3年余。4个月前因幽门梗阻，在当地医院剖腹探查，术中发现残胃固定，胃窦、幽门部有巨大肿物压迫浸润，无法切除，遂行空肠造瘘术，并留置胃管。平时需经常抽取胃内潴留液，生活痛苦。强烈要求拔除胃管，能自主进食而就诊。
二、方法
2例患者均在X线及胃镜下经口腔未能将导丝引入十二指肠。在充分做好手术前准备后，连续硬膜外麻醉下剖腹探查，均见膈下有8 cm～10 cm大小的肿块，包绕胃窦及幽门区，与周围组织粘连固定，无法分离出残胃，网膜上见肿大淋巴结。仔细分离出十二指肠前壁，在其下段切一个5 mm～6 mm小口，将超滑导丝逆向插入，通过幽门梗阻段到达残胃，经胃镜明确，再用导管法置换入260 cm长的交换导丝，用活检钳将导丝拉出口腔，再经导丝由口腔插入支架植入系统。支架为国产金属网状支架，直径20 mm，长10 cm，近端有5 mm膨大段，直径22 mm。在X线电视监视下，向残胃内注入60%泛影葡胺20毫升，便于确定支架的位置，合适后释放出支架，支架近端游离于残胃的长度不超过1 cm，在插入支架系统时应拉紧导丝两端，便于植入方便。最后经口腔撤出导丝，修补十二指肠前壁、关腹，留置胃管，术后常规外科护理。一周后进食流汁。
, http://www.100md.com
三、结果
2例支架放置均获成功，当时观察狭窄段支架膨胀约60%，一周后达70%。胃管引流出胃液及少量胆汁。两者分别在第3、4天肠蠕动恢复，肛门排气。一周后拔除胃管，进食流汁，无恶心、呕吐、腹胀等不适反应，未发生十二指肠瘘。1个月后随访，支架膨胀度大于70%。患者能进食流汁、半流汁及少渣食物，恢复良好。经随访，例1生存24周，例2生存达56周。生存期间未发生支架狭窄和消化道梗阻，生活质量明显提高。
四、讨论
恶性肿瘤浸润引起的幽门梗阻到了晚期，特别是术后转移、复发病例，绝大多数已无手术切除可能。梗阻造成的进食困难、呕吐，直接威胁到患者的生命。外科行空肠造瘘术后，经营养管向小肠内灌注营养液，但不能解决患者的呕吐和自主进食问题。胃出口梗阻的金属支架治疗报道不多[1，2]，我们对这2例患者的治疗原方案是经口顺行置入导丝并放置支架。但由于导丝不能通过梗阻段到达十二指肠，胃镜下也未能成功。所以采用剖腹术。在操作过程中，应注意：(1)在导丝前进时的阻力并监视导丝前行的方向，最好使用超滑导丝，易穿过狭窄间隙而不易损伤组织。(2)在支架系统通过导丝进入幽门梗阻段的过程中，一定要拉紧导丝两端，就非常容易通过梗阻段。因为从食管、胃到幽门十二指肠有一弧度，导丝较细、软，其支撑力不足以使粗、硬的支架系统转向幽门方向。Strecker等[1]曾遇到这种困难，即使换用超硬导丝后也难通过，后在胃镜帮助下才取得成功。
, http://www.100md.com
手术前经B超、CT等检查，依据肿块大小，估计使用10～12 cm长的支架，经临床观察选用的支架较合适。本组例1用带膜支架，例2用不带膜支架，该2例在生存期间均未发生再梗阻。
本组病例导丝不能顺利通过幽门梗阻段到达十二指肠，原因可能有：(1)胃窦、幽门周围肿块挤压较紧；(2)较长时间梗阻，胃镜检查活检致胃出口处粘膜受损、水肿、炎症等，在外围肿块挤压下，创面闭合，但闭合面不广，似假性闭合，导丝逆行插入时能捅破而入胃。而在连续硬膜外麻醉状态下，胃肠道肌肉松驰，逆行插导丝时更容易些。我们认为，对这类病人如果估计不能手术切除病灶，作胃镜检查时，尽量不在胃出口处活检，除非见到肿物，以避免胃出口处闭合，影响支架置入。
参考文献
1，Strecker EP，Boos I，Husfeldt KJ.Malignant Duodenal Stenosis：palliation with peroral stent.Radiology，1995，196：349-351.
2，Binkert CA，Jost R，Steiner A，et al.Benign and malignant stenoses of the stomach and duodenum：treatment with self-expanding metallic endoprostheses.Rodilogy，1996，199：335-338., http://www.100md.com
单位：(南京医科大学第二附属医院 210011)
关键词：
江苏医药00723 近年来，我们收治2例贲门癌切除术后复发转移致幽门区梗阻的患者，在经口腔不能顺行将导丝顺利插入十二指肠的情况下，剖腹经十二指肠前壁切口，逆行插入导丝至残胃，胃镜下将导丝拉出口腔，并沿导丝放置金属支架，解除了幽门梗阻，获得满意疗效，报告如下。
一、临床资料
例1，男，61岁，贲门粘液腺癌切除术后14个月，化疗(ADM、MMC、5-FU)3个疗程。1个月前出现恶心、呕吐，并逐渐加重，在不进食情况下亦频繁呕吐。上消化道泛影葡胺造影检查见残胃潴留液多，幽门始终未开放。胃镜下见残胃粘膜充血，幽门处颗粒状，僵硬，胃镜不能通过。
, http://www.100md.com
例2，男，65岁，贲门腺癌切除术后3年余。4个月前因幽门梗阻，在当地医院剖腹探查，术中发现残胃固定，胃窦、幽门部有巨大肿物压迫浸润，无法切除，遂行空肠造瘘术，并留置胃管。平时需经常抽取胃内潴留液，生活痛苦。强烈要求拔除胃管，能自主进食而就诊。
二、方法
2例患者均在X线及胃镜下经口腔未能将导丝引入十二指肠。在充分做好手术前准备后，连续硬膜外麻醉下剖腹探查，均见膈下有8 cm～10 cm大小的肿块，包绕胃窦及幽门区，与周围组织粘连固定，无法分离出残胃，网膜上见肿大淋巴结。仔细分离出十二指肠前壁，在其下段切一个5 mm～6 mm小口，将超滑导丝逆向插入，通过幽门梗阻段到达残胃，经胃镜明确，再用导管法置换入260 cm长的交换导丝，用活检钳将导丝拉出口腔，再经导丝由口腔插入支架植入系统。支架为国产金属网状支架，直径20 mm，长10 cm，近端有5 mm膨大段，直径22 mm。在X线电视监视下，向残胃内注入60%泛影葡胺20毫升，便于确定支架的位置，合适后释放出支架，支架近端游离于残胃的长度不超过1 cm，在插入支架系统时应拉紧导丝两端，便于植入方便。最后经口腔撤出导丝，修补十二指肠前壁、关腹，留置胃管，术后常规外科护理。一周后进食流汁。
, http://www.100md.com
三、结果
2例支架放置均获成功，当时观察狭窄段支架膨胀约60%，一周后达70%。胃管引流出胃液及少量胆汁。两者分别在第3、4天肠蠕动恢复，肛门排气。一周后拔除胃管，进食流汁，无恶心、呕吐、腹胀等不适反应，未发生十二指肠瘘。1个月后随访，支架膨胀度大于70%。患者能进食流汁、半流汁及少渣食物，恢复良好。经随访，例1生存24周，例2生存达56周。生存期间未发生支架狭窄和消化道梗阻，生活质量明显提高。
四、讨论
恶性肿瘤浸润引起的幽门梗阻到了晚期，特别是术后转移、复发病例，绝大多数已无手术切除可能。梗阻造成的进食困难、呕吐，直接威胁到患者的生命。外科行空肠造瘘术后，经营养管向小肠内灌注营养液，但不能解决患者的呕吐和自主进食问题。胃出口梗阻的金属支架治疗报道不多[1，2]，我们对这2例患者的治疗原方案是经口顺行置入导丝并放置支架。但由于导丝不能通过梗阻段到达十二指肠，胃镜下也未能成功。所以采用剖腹术。在操作过程中，应注意：(1)在导丝前进时的阻力并监视导丝前行的方向，最好使用超滑导丝，易穿过狭窄间隙而不易损伤组织。(2)在支架系统通过导丝进入幽门梗阻段的过程中，一定要拉紧导丝两端，就非常容易通过梗阻段。因为从食管、胃到幽门十二指肠有一弧度，导丝较细、软，其支撑力不足以使粗、硬的支架系统转向幽门方向。Strecker等[1]曾遇到这种困难，即使换用超硬导丝后也难通过，后在胃镜帮助下才取得成功。
, http://www.100md.com
手术前经B超、CT等检查，依据肿块大小，估计使用10～12 cm长的支架，经临床观察选用的支架较合适。本组例1用带膜支架，例2用不带膜支架，该2例在生存期间均未发生再梗阻。
本组病例导丝不能顺利通过幽门梗阻段到达十二指肠，原因可能有：(1)胃窦、幽门周围肿块挤压较紧；(2)较长时间梗阻，胃镜检查活检致胃出口处粘膜受损、水肿、炎症等，在外围肿块挤压下，创面闭合，但闭合面不广，似假性闭合，导丝逆行插入时能捅破而入胃。而在连续硬膜外麻醉状态下，胃肠道肌肉松驰，逆行插导丝时更容易些。我们认为，对这类病人如果估计不能手术切除病灶，作胃镜检查时，尽量不在胃出口处活检，除非见到肿物，以避免胃出口处闭合，影响支架置入。
参考文献
1，Strecker EP，Boos I，Husfeldt KJ.Malignant Duodenal Stenosis：palliation with peroral stent.Radiology，1995，196：349-351.
2，Binkert CA，Jost R，Steiner A，et al.Benign and malignant stenoses of the stomach and duodenum：treatment with self-expanding metallic endoprostheses.Rodilogy，1996，199：335-338., http://www.100md.com