生理性心脏起搏的新进展
作者：章隆泉
单位：2000127 上海第二医科大学附属仁济医院心内科
关键词：
实用医学杂志0009021 生理性起搏概念与类型
生理性心脏起搏，是相对于右室心尖部起搏而言。传统概念是指起搏时保持房室顺序收缩，和(或)随机体代谢需要而改变起搏频率的起搏方式。近年来，更完善的生理性起搏还包括双心房或双心室同步起搏。使心肌激动顺序更接近自身生理活动。生理性心脏起搏主要包括：心房按需起搏(AAI，AAT)，心房同步心室起搏(VAT，VDD)，全自动起搏(DDD)，频率自适应型起搏(rate responsive pace)。
2 各类生理性心脏起搏适应证、禁忌证及进展
2.1 心房生理性起搏 心房按需起搏是最简单而实用的生理型起搏。电极置于右心房，在心房部位起搏和感知，既保持房室顺序收缩，又保持心室自然收缩。
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2.1.1 适应证 (1)房室传导功能正常，无严重持续性快速心律失常(室上速、Af、AF)的病窦患者。(2)房室传导功能基本正常(心房调搏文氏阻滞点在120次/min以上，偶有室上速、早搏、间歇房颤)的病窦患者。
2.1.2 禁忌证 (1)心房静止：电刺激心房无反应。心电图特点：无P波，呈结性或室性逸搏心律，心脏透视或超声心动图检查，无心房活动征象。(2)心房阈值过高：一般认为阻抗在1000Ω以下，急性阈值大于1.5 v/0.5 ms，不宜行心房起搏。(3)房室传导障碍(AVB)或左束支完全阻滞(CLBBB)：有显性Ⅰ度以上AVB或隐性间歇性AVB，文氏阻滞点小于120次/min，或有CLBBB者易发生右束支阻滞，致双束支阻滞。
2.1.3 心房起搏新进展 近年来发现，一些间歇性快速房性心律失常(房扑、房颤)患者，存在着显著的房间传导阻滞，致使左、右心房收缩不同步，左房兴奋，收缩明显滞后，而房内压及心房肌张力增高，导致兴奋异常，产生房性快速性心律紊乱，如房速、房颤、房扑。房间传导阻滞心电图特征：(1)P波增宽，其时限达120 ms以上，有切迹，呈M型，双峰间距≥40 ms。P-R间期可达0.20 s以上。(2)P波双向，先正后负。心脏超声检查可发现A波振幅低，持续时限短，且延迟发生。为纠正房间传导阻滞，使左、右心房间兴奋、传导、收缩恢复生理性，减少或控制房性快速心律失常的发生，目前使用双心房起搏。左房起搏是应用冠状窦电极导线(美国Medtronic公司生产的2188型)，经冠状窦口入冠状静脉，其头端贴在心中静脉壁。尾端可用Y型转接器，插入单腔SSI起搏器中，起搏方式为AAT。心房冠状窦电极为双极起搏导线，长58 cm，头部无翼，在顶端电极及环状电极后形成两个45°角，有利于导线进入冠状窦，并与心房组织紧密接触，使导线电极不致脱位。至今临床应用结果表明，80%的患者在减药或停药情况下，快速房性心律失常均得到有效控制。
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2.2 DDD起搏 DDD起搏是在右房、右室各植入一条电极导线，起搏器对心房、心室均有起搏、感知功能。其电路复杂、先进。由于该型起搏器仅仅解决了房、室顺序收缩性，仍未解决心率变时性障碍及心室兴奋收缩顺序异常，故称之为全自动半生理型起搏。
2.2.1 适应证 单纯病窦综合征，持续心动过缓者；单纯房室传导阻滞；病窦加AVB。
2.2.2 禁忌证 慢性持续性房颤或心房静止的病人。
2.2.3 DDD起搏新进展 (1)VDD起搏：当患者窦房结功能正常，房室传导障碍时，DDD起搏器可程控成VDD模式工作，即心房、心室均可感知，感知心房后心室起搏。为简化植入手术的复杂性，近年研制了单根电极导线的VDD起搏器。其导线顶端嵌入右室，具有对心室起搏、感知功能。距头端11～15 cm处有间距为10 mm的一对心房感知电极，植入时将其置于右房中、上部，以利较好感知心房电讯号。起搏器为单插口，植入方法与VVI相同，较简单。(2)三心腔起搏：一些严重慢性心力衰竭的患者因其心脏扩大，心胸比例大于60%，心脏超声心动图EF低于35%，正常心电生理紊乱，心电图表现为CLBBB。为纠正心电生理紊乱，可行三心腔起搏，即DDD+左室同步起搏。经冠状窦插入左室电极导线，电极紧贴侧后静脉的左室后壁，双心室受电刺激同时收缩，既保持了房室顺序收缩，又纠正了CLBBB，心排量可明显增加，心功能得以改善1～2级。(3)右心室起搏部位改变：由于传统右室起搏电极置于右室心尖部，致使起搏时心脏电兴奋、收缩顺序从右向左，从心尖往心底，违背了心室正常收缩顺序，影响了心排量。目前一些学者提出改变传统心室电极植入部位，可将其置于室间隔上部或右室流出道。前者可使电刺激经室间隔、左右束支正常下传激动心室。后者因右室流出道紧贴左室，亦可使左室较早受到电刺激而激动收缩，恢复了心室正常收缩顺序，达到正常心排量。
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2.3 频率自适应起搏器 频率自适应起搏器是指该起搏器通过生物传感器，感知病人体动、呼吸或代谢变化等生理参数，如Q-T间期、中心静脉血温度，或血氧饱和度、右室dp/dt等，来适时自动调节起搏频率，模拟人体生理状态，纠治了心脏自身心律变时性差的障碍。适应证：自身变时性差的病窦、心率缓慢的AVB以及活动量较大的年轻患者。不适宜用于：严重心脏病变，有慢性心功能衰竭、心脏显著扩大者；劳力性心绞痛、增加活动即发作者；老迈体衰、活动量不大的患者。
频率自适应起搏器，要求其十分贴近心脏自身反应，便于程控。目前进展主要有多种感知器联合应用及新型生物传感器的研制应用两个方面。(1)多种传感器联合应用：以往频率自适应起搏器均采用单一传感器来感知生物代谢参数，如体动感知，每分钟通气量感知，Q-T间期感知等。这些感知器各有优缺点。如体动感知器将人体活动的振动波通过压电晶体传入程控电路，计算，转换为起搏频率，并予发送，以增加心排量，满足机体代谢需要。但这种感知器对于环境引起的振动，如坐车的振动等会产生不适当反应，对患者下楼的反应有时比上楼更显著。又如感知呼吸的感知器，应用胸腔容量与阻抗变化来调整起搏频率。它的缺点是呼吸改变并非都与心输出量相关。如咳嗽可影响呼吸，各种肺部及胸腔疾患也与心排量需求关系不密切。起搏器频率改变不能适应机体需要。为了使频率自适应起搏器对机体代谢的需求更符合生理，纠正应用单感知器的缺陷，近来联合应用两种传感器于同一起搏器中。如体动感知与Q-T间期感知结合；体动感知与呼吸感知结合；呼吸感知与Q-T间期感知结合等等。临床应用效果显著优于单传感器的频率自适应起搏器。(2)新型传感器的研制应用：虽然在一只起搏器中联合应用两种传感器，使起搏较准确地接近生理代射的需要，但仍存在不足，①当机体处于紧张、恐惧、兴奋等状态下，现有的感知器并不能敏感反映，尤其在心电兴奋传导存在病变，心率变时性差，Q-T变化不大时。②联合应用传感器，起搏器制作工艺复杂，价格昂贵，患者经济负担加重，限制了它应用数量的增加。近年研制应用闭环刺激控制系统作为频率自动调整感知器，具有良好的前景。它根据心肌收缩力和心内阻抗的变化，转化为适当的起搏频率。而影响心肌收缩力和心内阻抗的因素有心血管自动控制系统，脊髓的循环中心及精神心理状态的变化。因此，这种感知器对体力运动有独特响应，如上楼时起搏频率快于下楼，环境的振动对频率影响较少。精神紧张，心理压力增加，如繁重的脑力劳动时，起搏频率相应增快，从而提高心排量，满足机体代谢需要。这种起搏器安置技术与程控手续都较简便可靠，也更贴近生理状态，是较为先进的起搏器。
总之，生理型起搏器近年来发展较快。它的适应范围也在不断扩大。为了更好地让患者从中受益，临床医师了解、熟悉、掌握生理性起搏器的新进展是十分必要的。, 百拇医药
单位：2000127 上海第二医科大学附属仁济医院心内科
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实用医学杂志0009021 生理性起搏概念与类型
生理性心脏起搏，是相对于右室心尖部起搏而言。传统概念是指起搏时保持房室顺序收缩，和(或)随机体代谢需要而改变起搏频率的起搏方式。近年来，更完善的生理性起搏还包括双心房或双心室同步起搏。使心肌激动顺序更接近自身生理活动。生理性心脏起搏主要包括：心房按需起搏(AAI，AAT)，心房同步心室起搏(VAT，VDD)，全自动起搏(DDD)，频率自适应型起搏(rate responsive pace)。
2 各类生理性心脏起搏适应证、禁忌证及进展
2.1 心房生理性起搏 心房按需起搏是最简单而实用的生理型起搏。电极置于右心房，在心房部位起搏和感知，既保持房室顺序收缩，又保持心室自然收缩。
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2.1.1 适应证 (1)房室传导功能正常，无严重持续性快速心律失常(室上速、Af、AF)的病窦患者。(2)房室传导功能基本正常(心房调搏文氏阻滞点在120次/min以上，偶有室上速、早搏、间歇房颤)的病窦患者。
2.1.2 禁忌证 (1)心房静止：电刺激心房无反应。心电图特点：无P波，呈结性或室性逸搏心律，心脏透视或超声心动图检查，无心房活动征象。(2)心房阈值过高：一般认为阻抗在1000Ω以下，急性阈值大于1.5 v/0.5 ms，不宜行心房起搏。(3)房室传导障碍(AVB)或左束支完全阻滞(CLBBB)：有显性Ⅰ度以上AVB或隐性间歇性AVB，文氏阻滞点小于120次/min，或有CLBBB者易发生右束支阻滞，致双束支阻滞。
2.1.3 心房起搏新进展 近年来发现，一些间歇性快速房性心律失常(房扑、房颤)患者，存在着显著的房间传导阻滞，致使左、右心房收缩不同步，左房兴奋，收缩明显滞后，而房内压及心房肌张力增高，导致兴奋异常，产生房性快速性心律紊乱，如房速、房颤、房扑。房间传导阻滞心电图特征：(1)P波增宽，其时限达120 ms以上，有切迹，呈M型，双峰间距≥40 ms。P-R间期可达0.20 s以上。(2)P波双向，先正后负。心脏超声检查可发现A波振幅低，持续时限短，且延迟发生。为纠正房间传导阻滞，使左、右心房间兴奋、传导、收缩恢复生理性，减少或控制房性快速心律失常的发生，目前使用双心房起搏。左房起搏是应用冠状窦电极导线(美国Medtronic公司生产的2188型)，经冠状窦口入冠状静脉，其头端贴在心中静脉壁。尾端可用Y型转接器，插入单腔SSI起搏器中，起搏方式为AAT。心房冠状窦电极为双极起搏导线，长58 cm，头部无翼，在顶端电极及环状电极后形成两个45°角，有利于导线进入冠状窦，并与心房组织紧密接触，使导线电极不致脱位。至今临床应用结果表明，80%的患者在减药或停药情况下，快速房性心律失常均得到有效控制。
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2.2 DDD起搏 DDD起搏是在右房、右室各植入一条电极导线，起搏器对心房、心室均有起搏、感知功能。其电路复杂、先进。由于该型起搏器仅仅解决了房、室顺序收缩性，仍未解决心率变时性障碍及心室兴奋收缩顺序异常，故称之为全自动半生理型起搏。
2.2.1 适应证 单纯病窦综合征，持续心动过缓者；单纯房室传导阻滞；病窦加AVB。
2.2.2 禁忌证 慢性持续性房颤或心房静止的病人。
2.2.3 DDD起搏新进展 (1)VDD起搏：当患者窦房结功能正常，房室传导障碍时，DDD起搏器可程控成VDD模式工作，即心房、心室均可感知，感知心房后心室起搏。为简化植入手术的复杂性，近年研制了单根电极导线的VDD起搏器。其导线顶端嵌入右室，具有对心室起搏、感知功能。距头端11～15 cm处有间距为10 mm的一对心房感知电极，植入时将其置于右房中、上部，以利较好感知心房电讯号。起搏器为单插口，植入方法与VVI相同，较简单。(2)三心腔起搏：一些严重慢性心力衰竭的患者因其心脏扩大，心胸比例大于60%，心脏超声心动图EF低于35%，正常心电生理紊乱，心电图表现为CLBBB。为纠正心电生理紊乱，可行三心腔起搏，即DDD+左室同步起搏。经冠状窦插入左室电极导线，电极紧贴侧后静脉的左室后壁，双心室受电刺激同时收缩，既保持了房室顺序收缩，又纠正了CLBBB，心排量可明显增加，心功能得以改善1～2级。(3)右心室起搏部位改变：由于传统右室起搏电极置于右室心尖部，致使起搏时心脏电兴奋、收缩顺序从右向左，从心尖往心底，违背了心室正常收缩顺序，影响了心排量。目前一些学者提出改变传统心室电极植入部位，可将其置于室间隔上部或右室流出道。前者可使电刺激经室间隔、左右束支正常下传激动心室。后者因右室流出道紧贴左室，亦可使左室较早受到电刺激而激动收缩，恢复了心室正常收缩顺序，达到正常心排量。
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2.3 频率自适应起搏器 频率自适应起搏器是指该起搏器通过生物传感器，感知病人体动、呼吸或代谢变化等生理参数，如Q-T间期、中心静脉血温度，或血氧饱和度、右室dp/dt等，来适时自动调节起搏频率，模拟人体生理状态，纠治了心脏自身心律变时性差的障碍。适应证：自身变时性差的病窦、心率缓慢的AVB以及活动量较大的年轻患者。不适宜用于：严重心脏病变，有慢性心功能衰竭、心脏显著扩大者；劳力性心绞痛、增加活动即发作者；老迈体衰、活动量不大的患者。
频率自适应起搏器，要求其十分贴近心脏自身反应，便于程控。目前进展主要有多种感知器联合应用及新型生物传感器的研制应用两个方面。(1)多种传感器联合应用：以往频率自适应起搏器均采用单一传感器来感知生物代谢参数，如体动感知，每分钟通气量感知，Q-T间期感知等。这些感知器各有优缺点。如体动感知器将人体活动的振动波通过压电晶体传入程控电路，计算，转换为起搏频率，并予发送，以增加心排量，满足机体代谢需要。但这种感知器对于环境引起的振动，如坐车的振动等会产生不适当反应，对患者下楼的反应有时比上楼更显著。又如感知呼吸的感知器，应用胸腔容量与阻抗变化来调整起搏频率。它的缺点是呼吸改变并非都与心输出量相关。如咳嗽可影响呼吸，各种肺部及胸腔疾患也与心排量需求关系不密切。起搏器频率改变不能适应机体需要。为了使频率自适应起搏器对机体代谢的需求更符合生理，纠正应用单感知器的缺陷，近来联合应用两种传感器于同一起搏器中。如体动感知与Q-T间期感知结合；体动感知与呼吸感知结合；呼吸感知与Q-T间期感知结合等等。临床应用效果显著优于单传感器的频率自适应起搏器。(2)新型传感器的研制应用：虽然在一只起搏器中联合应用两种传感器，使起搏较准确地接近生理代射的需要，但仍存在不足，①当机体处于紧张、恐惧、兴奋等状态下，现有的感知器并不能敏感反映，尤其在心电兴奋传导存在病变，心率变时性差，Q-T变化不大时。②联合应用传感器，起搏器制作工艺复杂，价格昂贵，患者经济负担加重，限制了它应用数量的增加。近年研制应用闭环刺激控制系统作为频率自动调整感知器，具有良好的前景。它根据心肌收缩力和心内阻抗的变化，转化为适当的起搏频率。而影响心肌收缩力和心内阻抗的因素有心血管自动控制系统，脊髓的循环中心及精神心理状态的变化。因此，这种感知器对体力运动有独特响应，如上楼时起搏频率快于下楼，环境的振动对频率影响较少。精神紧张，心理压力增加，如繁重的脑力劳动时，起搏频率相应增快，从而提高心排量，满足机体代谢需要。这种起搏器安置技术与程控手续都较简便可靠，也更贴近生理状态，是较为先进的起搏器。
总之，生理型起搏器近年来发展较快。它的适应范围也在不断扩大。为了更好地让患者从中受益，临床医师了解、熟悉、掌握生理性起搏器的新进展是十分必要的。, 百拇医药