人工心脏起搏患者脑梗死14例临床分析
作者：黄宗青
单位：523013 广东省东莞市红十字会医院神经科
关键词：起搏器，人工；脑梗塞
实用医学杂志000934 摘 要 目的：探讨人工心脏起搏患者脑梗死临床特点。方法：对14例放置心脏起搏器术后脑梗死患者的临床表现、影像学、实验室资料、治疗转归进行归纳分析。结果：全部病例神经功能损害以半球局灶征为主，近3/4患者为分水岭梗塞，14例血纤维蛋白原均增高，13例出院时生活不能自理。结论：心脏起搏患者脑梗死临床过程有一定特殊性，治疗应注意心功能保护和脑部血液有效灌注，术后宜重视血流动力学的干预。
缺血性脑卒中的病因及发病机制中，心脏疾患起相当重要的作用。严重心律失常安装起搏器后极大地改善了心功能，然而有少数患者术后相当长时间内发生脑梗死，至今国内报告尚少。为总结临床特点及经验，现将我们观察的14例报道分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男9例，女5例，年龄60～81岁，平均71.4岁。均无卒中史，14例术前有乏力、头昏头胀、短暂黑朦，近乎晕厥、心悸胸闷、腹胀纳差等器官供血不足表现，12例有活动后气促、夜间阵发呼吸困难。安装起搏器基础疾病：获得性完全性房室传导阻滞5例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3例，病态窦房结综合征4例，双分支传导阻滞伴心动过缓2例。全部采用永久性埋藏式起搏器，无术时并发症。术后器官灌注不足现象、心衰症状基本缓解，日常生活完全自理，9例间有体位性视朦，定期复查心电图、胸片，显示起搏功能、电极位置正常。术后至脑梗死发病的间隔时间6个月～2年，平均1.2年。
1.2 临床表现 排便后起立或起床等体位改变时发病10例，行走活动中及静卧时发病各2例。急性发病24～72 h后逐渐进展12例，急骤发病达高峰2例。入院时血压：8～12/6～10 kPa 9例，12.5～16/10.5～12 kPa 4例，16～18/12～13.5 kPa 1例；全部有偏侧完全性瘫痪、偏身感觉障碍等脑局灶征，其中伴失语7例，嗜睡与精神症状各4例，头昏头痛5例，尿失禁3例，无昏迷、恶心、呕吐或抽搐。
, 百拇医药
1.3 影像学及实验室检查 14例首次头颅CT检查在病后2～24 h，2例显示病灶；阴性者24～72 h复查均发现责任病灶。脑梗死灶最大径1.5～6 cm，平均3.4 cm，其中1.5～2 cm 2例为单侧多发性腔隙梗塞，无明显灶周水肿。病灶分布区域：一侧额顶颞叶2例，额顶区3例，额顶区并顶枕区2例，放射冠3例，半卵圆中心及基底节各2例。单发8例，多发6例。全部病例就诊时急查心电图，均显示窦性起搏心律，心率58～60次/min 8例，61～70次/min 4例，71～80次/min 2例。胸片：14例心内电极位置正常，9例有轻度肺淤血改变。本组均行心脏、颈部动脉彩色多普勒检查，发现心内栓子1例，颈内动脉轻～中度狭窄4例。治疗前半定量测血纤维蛋白原，14例均增高至4.6～10.4 g/L(我院实验室正常参考值2～4 g/L)，其中7～10.4 g/L 6例。
1.4 治疗及转归 14例病初3 d每天静滴降纤酶5～10 U，并鼻腔吸氧，同时选用川芎嗪、复方丹参、脉络宁、氟桂嗪、胞2磷胆碱、力抗栓或潘生丁等改善循环或脑保护药物；3 d～1周病情稳定后配合针灸康复理疗。13例住院期间翻身、起坐或排便常感头昏、神疲及气促，加强心甙口服。住院时间30～72 d，平均44 d，无一例死亡。出院时总的生活能力状态：部分生活自理1例；能站、扶杖能走，需人照料4例；卧床、能坐，各项生活需人照料6例；卧床、意识清醒，可喂食3例。14例出院后随访6个月～1年，4例(包括1例部分生活自理)出院后1～3个月再发缺血卒中入院，3例因肺部感染、心衰死亡，7例仍卧床不起。
, http://www.100md.com
2 讨论
随着人口老年化和新技术手段在医学的广泛应用，发现的卒中类型更为多样化，卒中治疗更应个体化[1]。心脏起搏器临床应用普遍开展以后，术后发生脑梗死病例日见增多，这类患者禁忌MRI扫描，也不宜高压氧疗[2]，本组均急性发病，病情渐进性发展，神经功能损害以半球局灶征为主，恢复转归欠佳，这些特殊临床征象值得关注。
按动脉供血分布特点，额顶、顶枕、顶颞枕叶之间交界部位，放射冠、半卵圆中心属皮质与皮质下分水岭区，通常认为分水岭梗死发病属血流动力性机制[3]。本组约3/4病例责任病灶在分水岭区，入院时心率在60次/min以下占一半以上。血压偏低(8～12/6～10 kPa)9例，胸片9例有轻度肺瘀血，心脏彩超13例未发现心内栓子，对血粘度有较大影响的纤维蛋白原普遍增高，这些因素提示本组脑梗死发病可能也以血流动力学机制为主。13例在治疗过程中，不同程度存在活动或体位改变而感头昏疲乏或气促，疗效欠佳，生活自理能力差，说明起搏器患者心血管代偿适应功能仍不足，容易出现心功能不全，这可能是造成脑梗死后神经功能康复困难的主要因素。故治疗宜注意心功能保护，针对纤维蛋白原增高显著，血流动力学改变较明显，应着重改善血液状态，增加脑部有效血流灌注，如反复多次小剂量使用降纤酶、适当升压、扩管扩容等。
, 百拇医药
安装起搏器后，显著提高了心脏泵血功能，本组术后器官供血不足症状普遍缓解，因而忽视对血流动力学的干预，鉴于本组血纤维蛋白原均增高，预后转归不良，故心脏起搏器术后，除定期复查起搏功能、电极位置外，宜重视血流动力学指标监测，适当降纤抗凝以预防缺血卒中，这对提高患者生存质量可能有益。
参考文献
1，苏镇培，黄如训. 急性脑梗塞临床分型分期治疗. 中国神经精神疾病杂志，1998，24(1)：63～64.
2，黄如训，梁秀龄，刘焯霖，主编. 临床神经病学. 北京：人民卫生出版社，1996. 101～102.
3，童绥君，苏志强. 侧脑室体旁放射冠梗塞表现为进展性卒中的CT与临床特征. 中风与神经疾病杂志，1995，12(4)：212～213.
(修回日期：2000-06-27), 百拇医药
单位：523013 广东省东莞市红十字会医院神经科
关键词：起搏器，人工；脑梗塞
实用医学杂志000934 摘 要 目的：探讨人工心脏起搏患者脑梗死临床特点。方法：对14例放置心脏起搏器术后脑梗死患者的临床表现、影像学、实验室资料、治疗转归进行归纳分析。结果：全部病例神经功能损害以半球局灶征为主，近3/4患者为分水岭梗塞，14例血纤维蛋白原均增高，13例出院时生活不能自理。结论：心脏起搏患者脑梗死临床过程有一定特殊性，治疗应注意心功能保护和脑部血液有效灌注，术后宜重视血流动力学的干预。
缺血性脑卒中的病因及发病机制中，心脏疾患起相当重要的作用。严重心律失常安装起搏器后极大地改善了心功能，然而有少数患者术后相当长时间内发生脑梗死，至今国内报告尚少。为总结临床特点及经验，现将我们观察的14例报道分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，男9例，女5例，年龄60～81岁，平均71.4岁。均无卒中史，14例术前有乏力、头昏头胀、短暂黑朦，近乎晕厥、心悸胸闷、腹胀纳差等器官供血不足表现，12例有活动后气促、夜间阵发呼吸困难。安装起搏器基础疾病：获得性完全性房室传导阻滞5例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3例，病态窦房结综合征4例，双分支传导阻滞伴心动过缓2例。全部采用永久性埋藏式起搏器，无术时并发症。术后器官灌注不足现象、心衰症状基本缓解，日常生活完全自理，9例间有体位性视朦，定期复查心电图、胸片，显示起搏功能、电极位置正常。术后至脑梗死发病的间隔时间6个月～2年，平均1.2年。
1.2 临床表现 排便后起立或起床等体位改变时发病10例，行走活动中及静卧时发病各2例。急性发病24～72 h后逐渐进展12例，急骤发病达高峰2例。入院时血压：8～12/6～10 kPa 9例，12.5～16/10.5～12 kPa 4例，16～18/12～13.5 kPa 1例；全部有偏侧完全性瘫痪、偏身感觉障碍等脑局灶征，其中伴失语7例，嗜睡与精神症状各4例，头昏头痛5例，尿失禁3例，无昏迷、恶心、呕吐或抽搐。
, 百拇医药
1.3 影像学及实验室检查 14例首次头颅CT检查在病后2～24 h，2例显示病灶；阴性者24～72 h复查均发现责任病灶。脑梗死灶最大径1.5～6 cm，平均3.4 cm，其中1.5～2 cm 2例为单侧多发性腔隙梗塞，无明显灶周水肿。病灶分布区域：一侧额顶颞叶2例，额顶区3例，额顶区并顶枕区2例，放射冠3例，半卵圆中心及基底节各2例。单发8例，多发6例。全部病例就诊时急查心电图，均显示窦性起搏心律，心率58～60次/min 8例，61～70次/min 4例，71～80次/min 2例。胸片：14例心内电极位置正常，9例有轻度肺淤血改变。本组均行心脏、颈部动脉彩色多普勒检查，发现心内栓子1例，颈内动脉轻～中度狭窄4例。治疗前半定量测血纤维蛋白原，14例均增高至4.6～10.4 g/L(我院实验室正常参考值2～4 g/L)，其中7～10.4 g/L 6例。
1.4 治疗及转归 14例病初3 d每天静滴降纤酶5～10 U，并鼻腔吸氧，同时选用川芎嗪、复方丹参、脉络宁、氟桂嗪、胞2磷胆碱、力抗栓或潘生丁等改善循环或脑保护药物；3 d～1周病情稳定后配合针灸康复理疗。13例住院期间翻身、起坐或排便常感头昏、神疲及气促，加强心甙口服。住院时间30～72 d，平均44 d，无一例死亡。出院时总的生活能力状态：部分生活自理1例；能站、扶杖能走，需人照料4例；卧床、能坐，各项生活需人照料6例；卧床、意识清醒，可喂食3例。14例出院后随访6个月～1年，4例(包括1例部分生活自理)出院后1～3个月再发缺血卒中入院，3例因肺部感染、心衰死亡，7例仍卧床不起。
, http://www.100md.com
2 讨论
随着人口老年化和新技术手段在医学的广泛应用，发现的卒中类型更为多样化，卒中治疗更应个体化[1]。心脏起搏器临床应用普遍开展以后，术后发生脑梗死病例日见增多，这类患者禁忌MRI扫描，也不宜高压氧疗[2]，本组均急性发病，病情渐进性发展，神经功能损害以半球局灶征为主，恢复转归欠佳，这些特殊临床征象值得关注。
按动脉供血分布特点，额顶、顶枕、顶颞枕叶之间交界部位，放射冠、半卵圆中心属皮质与皮质下分水岭区，通常认为分水岭梗死发病属血流动力性机制[3]。本组约3/4病例责任病灶在分水岭区，入院时心率在60次/min以下占一半以上。血压偏低(8～12/6～10 kPa)9例，胸片9例有轻度肺瘀血，心脏彩超13例未发现心内栓子，对血粘度有较大影响的纤维蛋白原普遍增高，这些因素提示本组脑梗死发病可能也以血流动力学机制为主。13例在治疗过程中，不同程度存在活动或体位改变而感头昏疲乏或气促，疗效欠佳，生活自理能力差，说明起搏器患者心血管代偿适应功能仍不足，容易出现心功能不全，这可能是造成脑梗死后神经功能康复困难的主要因素。故治疗宜注意心功能保护，针对纤维蛋白原增高显著，血流动力学改变较明显，应着重改善血液状态，增加脑部有效血流灌注，如反复多次小剂量使用降纤酶、适当升压、扩管扩容等。
, 百拇医药
安装起搏器后，显著提高了心脏泵血功能，本组术后器官供血不足症状普遍缓解，因而忽视对血流动力学的干预，鉴于本组血纤维蛋白原均增高，预后转归不良，故心脏起搏器术后，除定期复查起搏功能、电极位置外，宜重视血流动力学指标监测，适当降纤抗凝以预防缺血卒中，这对提高患者生存质量可能有益。
参考文献
1，苏镇培，黄如训. 急性脑梗塞临床分型分期治疗. 中国神经精神疾病杂志，1998，24(1)：63～64.
2，黄如训，梁秀龄，刘焯霖，主编. 临床神经病学. 北京：人民卫生出版社，1996. 101～102.
3，童绥君，苏志强. 侧脑室体旁放射冠梗塞表现为进展性卒中的CT与临床特征. 中风与神经疾病杂志，1995，12(4)：212～213.
(修回日期：2000-06-27), 百拇医药