Duckett术联合阴囊中缝皮瓣治疗严重型尿道下裂
作者：陈于明 邹大卫
单位：陈于明(519000 广东省珠海市，暨南大学医学院第三附属医院小儿外科)；邹大卫(330046 南昌市，江西省儿童医院)
关键词：尿道下裂；岛状皮瓣；阴囊对裂
实用医学杂志000913 摘 要 目的：介绍在严重型尿道下裂修复中采用横行带蒂包皮内板与阴囊中缝皮瓣联合治疗的手术方法及特点。方法：对阴茎下弯矫正后，尿道缺损长的尿道下裂病例，采用倒“U”形阴囊中缝皮瓣尿道成形，与带蒂包皮内板尿道成形术(Duckett术)的联合手术方法，共修复8例严重型尿道下裂。患儿平均年龄5.5岁。术后随访6个月～2年。结果：一次手术成功6例，1例尿瘘，1例尿道吻合口狭窄，经尿道扩张3个月后治愈。随访阴茎外观及排尿良好。结论：横行带蒂包皮内板与阴囊中缝皮瓣联合的手术方法，对治疗包皮发育不佳的严重型尿道下裂效果良好，同时有助于阴囊对裂的矫正。
, 百拇医药
对于阴茎下弯矫正后包皮内板不能完全修复尿道缺损长度的病例，我们应用阴囊中缝皮瓣与Duckett术联合的尿道成形的手术方法，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1989～1999年我院在收治的严重型尿道下裂病例中有8例采用该手术方法，其中阴茎阴囊型6例，会阴型2例，伴有隐睾症1例。本组病例均有不同程度阴囊对裂。年龄3.2～12岁，平均5.5岁。所伴的畸形均在术中一期完成。
1.2 手术方法
1.2.1 阴茎伸直 沿距阴茎冠状沟0.5 cm，腹侧正尿道口下方为1.0 cm作环行包皮内板切开，深达阴茎白膜层，在该层将包皮作袖套状分离至阴茎的根部，切除阴茎腹侧纤维索带。在充分矫正阴茎下弯后，测量尿道缺损长度和包皮内板长度，如包皮内板长度不足，则需采用阴茎中缝皮瓣来代替。
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1.2.2 皮瓣的裁取 在保证有血运的情况下，尽可能多采用其包皮内板皮瓣。一般长度在4～5 cm，裁好皮瓣后，再测量与尿道缺损长度之差，比这差值约长0.3 cm作为阴囊中缝皮瓣的长度。在定好宽度和长度标记后，绕尿道口作倒“U”形切口裁取阴囊中缝皮瓣，注意保留阴囊中缝皮瓣下1/3的血管蒂，保证皮瓣血供，防止皮瓣坏死。裁取的包皮内板和阴囊中缝皮瓣宽度均在1.2～1.5 cm。在包皮内板血管蒂无血管区戳一孔，并将阴茎体从孔中穿出，使包皮内板皮瓣移至阴茎腹侧。以多孔硅胶管作为支架管，用7-0可吸收单股薇乔线将带蒂包皮内板和阴囊中缝皮瓣分别作皮下连续缝合为皮管。在将带蒂包皮内板皮管的缝合口转向阴茎腹侧后，一端再与阴囊中缝皮瓣皮管作吻合，另一端从阴茎腹侧正中的隧道穿出至舟状窝，使成形后尿道口位于阴茎头的正中位。支架管不插入膀胱内。
1.2.3 阴囊对裂的矫正 在裁取了阴囊中缝皮瓣后，只要将两侧阴囊皮肤向正中缝合，阴囊对裂就可得到矫正。这样既可利用阴囊中缝皮瓣，又可矫正阴囊对裂。由于通常裁取阴囊中缝皮瓣长度只有2～3 cm，所以包皮内板皮管与阴囊中缝皮管吻合口通常都会包埋在阴囊肉膜组织之中，在缝合阴囊两侧组织的肉膜时最好分2～3层，以加强吻合口的保护。这样可减少尿瘘的发生。
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1.2.4 转移背侧包皮 在背侧包皮正中剪开部分，其两叶分别从两侧包绕阴茎腹侧并采用皮下连续缝合转移的皮肤。最后分别用尼龙纱和外科纱布双重包扎阴茎体。
1.2.5 造瘘部位 耻骨上膀胱造瘘。
1.3 术后处理 常规给抗生素5 d，局部用0.5%甲硝唑湿敷，抽空支架管内的分泌物，3 d后拆除外纱布，保留尼龙纱布，术后10 d拆除尼龙纱布和支架管，12 d夹膀胱引流管，试排尿如无异常后，13 d拔除造瘘管。
2 结果
一次手术成功6例。1例尿瘘，1例尿道吻合口狭窄经尿道扩张3个月后治愈。随访6个月～2年，阴茎外观及排尿良好。
3 讨论
3.1 术式选择 治疗严重型尿道下裂的手术方式通常有3种选择：(1)分二期手术，如Denis-Browne术；(2)Duckett术+尿道口周围皮肤；(3)应用游离皮瓣或粘膜。由于Denis-Browne术需二期完成，外观较差，现已被大多数医生所放弃。而其余方法都各有特点。根据我们多年的体会，严重型尿道下裂大都可通过Duckett术得到矫正。但对某些包皮发育不良，其包皮内板达不到尿道缺损长度的病例，靠Duckett术是不能解决问题的。1989年我们设计了用阴囊中缝皮瓣与Duckett术联合的手术方法，利用原尿道口的倒“U”形阴囊中缝皮瓣形成一段尿道，上翻后与包皮内板皮管吻合，来修复这种严重型尿道下裂。从疗效上看，这种手术方法设计是合理的，与Duckett术效果相似，拓展了Duckett术的适用范围。
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3.2 皮瓣裁取 由于患儿的包皮发育不良，内板的宽度较窄，所以我们在环行切开包皮时，距冠状沟只有0.5 cm，而不是通常的1 cm，但为了使阴茎腹侧正尿道口下方的皮下隧道有一定的长度，在该处保留1 cm的宽度。因此，我们采用的是不规则的环行包皮切开方法，既充分保证了内板皮瓣的宽度，又保证了原尿道口正下方隧道的长度。同时，带蒂包皮内板有自己的血管网[1]，皮瓣极易成活，而包皮内板是最靠近尿道口旁的组织，表面光滑，弹性好，是尿道成形的上好材料。而宽度在1.5 cm以内的阴囊中缝皮瓣，除有阴囊中隔血管为其提供确切血运外，该皮瓣长毛机会也较少。同时采用的是尿道口周围倒“U”形阴囊中缝皮瓣，与原尿道无吻合口。对于减少尿瘘和防止狭窄都有明显的好处。
由于大部分的尿道还是由包皮内板皮管代替，阴囊中缝皮瓣只有2～3 cm，所以这段常被埋在两侧阴囊肉膜组织之中，覆盖层次都在二层以上，增加了这段尿道的保护层，不易产生尿瘘。
在裁取阴囊中缝皮瓣的同时，为阴囊对裂又提供矫正的条件。不需再修裁皮肤，只要将两侧阴囊皮肤正中缝合，即可达到矫正阴囊对裂畸形，充分合理地利用阴茎与阴囊可采用的皮肤材料。
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3.3 缝线、缝合法的选择 最近3例我们在采用可吸收的7-0单股薇乔缝合线，使组织对缝线的反应减到最低程度，而且采用皮下连续缝合皮管和皮肤切口，节省时间，提高了皮管的成活率，未见有明显缝线异物反应，皮肤缝合后不需拆线。但要注意连续缝合可使皮管的长度有所缩短，在手术中要加以注意。对尿道缺损较长，而包皮及阴囊中缝皮瓣均发育不良的会阴型尿道下裂，则不宜选择这种手术方法，需改用其他方法。
参考文献
1，邹大卫，陈于明，闵布煌，等. 带蒂横行包皮内板尿道成形术一期治疗严重型尿道下裂. 中华小儿外科杂志，1990，11(4)：343.
(收稿日期：2000-03-17), 百拇医药
单位：陈于明(519000 广东省珠海市，暨南大学医学院第三附属医院小儿外科)；邹大卫(330046 南昌市，江西省儿童医院)
关键词：尿道下裂；岛状皮瓣；阴囊对裂
实用医学杂志000913 摘 要 目的：介绍在严重型尿道下裂修复中采用横行带蒂包皮内板与阴囊中缝皮瓣联合治疗的手术方法及特点。方法：对阴茎下弯矫正后，尿道缺损长的尿道下裂病例，采用倒“U”形阴囊中缝皮瓣尿道成形，与带蒂包皮内板尿道成形术(Duckett术)的联合手术方法，共修复8例严重型尿道下裂。患儿平均年龄5.5岁。术后随访6个月～2年。结果：一次手术成功6例，1例尿瘘，1例尿道吻合口狭窄，经尿道扩张3个月后治愈。随访阴茎外观及排尿良好。结论：横行带蒂包皮内板与阴囊中缝皮瓣联合的手术方法，对治疗包皮发育不佳的严重型尿道下裂效果良好，同时有助于阴囊对裂的矫正。
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对于阴茎下弯矫正后包皮内板不能完全修复尿道缺损长度的病例，我们应用阴囊中缝皮瓣与Duckett术联合的尿道成形的手术方法，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1989～1999年我院在收治的严重型尿道下裂病例中有8例采用该手术方法，其中阴茎阴囊型6例，会阴型2例，伴有隐睾症1例。本组病例均有不同程度阴囊对裂。年龄3.2～12岁，平均5.5岁。所伴的畸形均在术中一期完成。
1.2 手术方法
1.2.1 阴茎伸直 沿距阴茎冠状沟0.5 cm，腹侧正尿道口下方为1.0 cm作环行包皮内板切开，深达阴茎白膜层，在该层将包皮作袖套状分离至阴茎的根部，切除阴茎腹侧纤维索带。在充分矫正阴茎下弯后，测量尿道缺损长度和包皮内板长度，如包皮内板长度不足，则需采用阴茎中缝皮瓣来代替。
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1.2.2 皮瓣的裁取 在保证有血运的情况下，尽可能多采用其包皮内板皮瓣。一般长度在4～5 cm，裁好皮瓣后，再测量与尿道缺损长度之差，比这差值约长0.3 cm作为阴囊中缝皮瓣的长度。在定好宽度和长度标记后，绕尿道口作倒“U”形切口裁取阴囊中缝皮瓣，注意保留阴囊中缝皮瓣下1/3的血管蒂，保证皮瓣血供，防止皮瓣坏死。裁取的包皮内板和阴囊中缝皮瓣宽度均在1.2～1.5 cm。在包皮内板血管蒂无血管区戳一孔，并将阴茎体从孔中穿出，使包皮内板皮瓣移至阴茎腹侧。以多孔硅胶管作为支架管，用7-0可吸收单股薇乔线将带蒂包皮内板和阴囊中缝皮瓣分别作皮下连续缝合为皮管。在将带蒂包皮内板皮管的缝合口转向阴茎腹侧后，一端再与阴囊中缝皮瓣皮管作吻合，另一端从阴茎腹侧正中的隧道穿出至舟状窝，使成形后尿道口位于阴茎头的正中位。支架管不插入膀胱内。
1.2.3 阴囊对裂的矫正 在裁取了阴囊中缝皮瓣后，只要将两侧阴囊皮肤向正中缝合，阴囊对裂就可得到矫正。这样既可利用阴囊中缝皮瓣，又可矫正阴囊对裂。由于通常裁取阴囊中缝皮瓣长度只有2～3 cm，所以包皮内板皮管与阴囊中缝皮管吻合口通常都会包埋在阴囊肉膜组织之中，在缝合阴囊两侧组织的肉膜时最好分2～3层，以加强吻合口的保护。这样可减少尿瘘的发生。
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1.2.4 转移背侧包皮 在背侧包皮正中剪开部分，其两叶分别从两侧包绕阴茎腹侧并采用皮下连续缝合转移的皮肤。最后分别用尼龙纱和外科纱布双重包扎阴茎体。
1.2.5 造瘘部位 耻骨上膀胱造瘘。
1.3 术后处理 常规给抗生素5 d，局部用0.5%甲硝唑湿敷，抽空支架管内的分泌物，3 d后拆除外纱布，保留尼龙纱布，术后10 d拆除尼龙纱布和支架管，12 d夹膀胱引流管，试排尿如无异常后，13 d拔除造瘘管。
2 结果
一次手术成功6例。1例尿瘘，1例尿道吻合口狭窄经尿道扩张3个月后治愈。随访6个月～2年，阴茎外观及排尿良好。
3 讨论
3.1 术式选择 治疗严重型尿道下裂的手术方式通常有3种选择：(1)分二期手术，如Denis-Browne术；(2)Duckett术+尿道口周围皮肤；(3)应用游离皮瓣或粘膜。由于Denis-Browne术需二期完成，外观较差，现已被大多数医生所放弃。而其余方法都各有特点。根据我们多年的体会，严重型尿道下裂大都可通过Duckett术得到矫正。但对某些包皮发育不良，其包皮内板达不到尿道缺损长度的病例，靠Duckett术是不能解决问题的。1989年我们设计了用阴囊中缝皮瓣与Duckett术联合的手术方法，利用原尿道口的倒“U”形阴囊中缝皮瓣形成一段尿道，上翻后与包皮内板皮管吻合，来修复这种严重型尿道下裂。从疗效上看，这种手术方法设计是合理的，与Duckett术效果相似，拓展了Duckett术的适用范围。
, 百拇医药
3.2 皮瓣裁取 由于患儿的包皮发育不良，内板的宽度较窄，所以我们在环行切开包皮时，距冠状沟只有0.5 cm，而不是通常的1 cm，但为了使阴茎腹侧正尿道口下方的皮下隧道有一定的长度，在该处保留1 cm的宽度。因此，我们采用的是不规则的环行包皮切开方法，既充分保证了内板皮瓣的宽度，又保证了原尿道口正下方隧道的长度。同时，带蒂包皮内板有自己的血管网[1]，皮瓣极易成活，而包皮内板是最靠近尿道口旁的组织，表面光滑，弹性好，是尿道成形的上好材料。而宽度在1.5 cm以内的阴囊中缝皮瓣，除有阴囊中隔血管为其提供确切血运外，该皮瓣长毛机会也较少。同时采用的是尿道口周围倒“U”形阴囊中缝皮瓣，与原尿道无吻合口。对于减少尿瘘和防止狭窄都有明显的好处。
由于大部分的尿道还是由包皮内板皮管代替，阴囊中缝皮瓣只有2～3 cm，所以这段常被埋在两侧阴囊肉膜组织之中，覆盖层次都在二层以上，增加了这段尿道的保护层，不易产生尿瘘。
在裁取阴囊中缝皮瓣的同时，为阴囊对裂又提供矫正的条件。不需再修裁皮肤，只要将两侧阴囊皮肤正中缝合，即可达到矫正阴囊对裂畸形，充分合理地利用阴茎与阴囊可采用的皮肤材料。
, http://www.100md.com
3.3 缝线、缝合法的选择 最近3例我们在采用可吸收的7-0单股薇乔缝合线，使组织对缝线的反应减到最低程度，而且采用皮下连续缝合皮管和皮肤切口，节省时间，提高了皮管的成活率，未见有明显缝线异物反应，皮肤缝合后不需拆线。但要注意连续缝合可使皮管的长度有所缩短，在手术中要加以注意。对尿道缺损较长，而包皮及阴囊中缝皮瓣均发育不良的会阴型尿道下裂，则不宜选择这种手术方法，需改用其他方法。
参考文献
1，邹大卫，陈于明，闵布煌，等. 带蒂横行包皮内板尿道成形术一期治疗严重型尿道下裂. 中华小儿外科杂志，1990，11(4)：343.
(收稿日期：2000-03-17), 百拇医药
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