儿童臀部坐骨神经损伤
作者：闫乔生 黄耀添 杜鸿章 朱庆生
单位：闫乔生 杜鸿章(解放军第5医院手显微外科，银川 750004)；黄耀添 朱庆生(第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安)
关键词：臀；坐骨神经；损伤；儿童
中国矫形外科杂志001206 摘 要 目的：探讨儿童臀部坐骨神经损伤的临床特点及处理。方法：回顾性研究分析139例儿童臀部坐骨神经损伤的临床资料。损伤原因中药物注射伤133例，锐器伤4例，钝器伤1例，手术误伤1例。分别进行神经松解术104例，神经吻合术4例，胫后肌转移2例，胫前肌转移1例，非手术治疗10例。结果：139例中除10例保守治疗者外，139例得到0.5～21年(平均8.4)的随访。神经松解术104例中优良者58例，占55.77%；神经吻合术4例良1例，占25%；肌腱转移术优良者16例，占76.19%。结论：儿童臀部坐骨神经损伤以注射伤为最常见。诊断明确后应尽早手术进行神经探查松解，年龄愈小，手术越早效果越好。对断裂伤应积极认真进行端端吻合。对上述治疗无效者可通过肌腱转移术，对大龄儿童可采用踝关节融合术改善踝关节功能。;
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中图分类号 R745.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1164-03
Injury of Sciatic Nerve in the Cluneal Region in Children
YAN Qiao-sheng,HUANG Yao-tian,DU Hong-zhang
(The 5th Hospital of PLA.Ningxia,Yinchuan 750004)
Abstract Objective: To study the clinical characteristics and treatment methods for the injury of sciatic nerve in the cluneal region in children.Methods:The clinical data of 139 cases of sciatic nerve injury in cluneal region of children were analysed retrespeetively.Injection at the wrong site in 133 cases,the injury was caused by cut injury in 4 cases.Contusion: Injury lease,operatiye injury lcase, Neurolysis were done in 104 cases,partial fas cicular anastomosis in 4 cases,By tibialis posteri or muscle transfer in 2 cases,1 case was transfered by musculus tibialis anterior and 10 cases were treated conservatively.Results:129 cases of them were followed up for 0.5～21 3 years(average,8.4 years).The total excellent and good result were obtained in 55.04%.Conclusion:The most common cause of sciatic nerve injury in cluneal region in children is injection injury.Once the diagnosis was established,treatment should be recomended as possible,,which would considerably imtrove the prognosis of the nerve injury in younger children.
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Key words Cluneal Sciatic nerve Injury Children
臀部坐骨神经损伤较为常见，是目前周围神经损伤较难处理问题之一。而儿童臀部坐骨神经损伤又占绝大多数。其中医源性损伤占首位。自1960年8月～1997年5月我科共收治臀部坐骨神经伤164例，得到随访结果139例，本文在应用解剖、组织化学研究基础上，对随访的139例儿童臀部坐骨神经损伤进行回顾性研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组139例，男96例，女43例。年龄：1～3个月1例；<1岁3例；<3岁23例；<6岁67例；<12岁45例。损伤原因：药物注射伤133例，锐器伤4例，钝器伤1例，手术误伤1例。注射药物有青霉素76例，氨基比林20例，氯霉素6例，氨苄青霉素5例，庆大霉素5例，安痛定3例，奎宁2例，药物不详16例。损伤程度：坐骨神经完全性损伤31例，不完全性损伤64例，腓总神经损伤40例，胫神经损伤4例。
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1.2 临床表现 除5例外伤性坐骨神经损伤即刻出现完全性坐骨神经损伤症状外，注射伤症状多在注射后次日或即刻出现哭闹，跛行。腓总神经损伤者出现足下垂，足背伸、伸伸趾活动受限。胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘。坐骨神经损伤后小腿外侧及足部感觉迟钝或消失。大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。诱发电位检查：损伤早期神经传导速度减慢，动作电位波幅降低。
1.3 手术发现 臀部注射伤后12h术中可见坐骨神经出梨状肌下孔以下3cm局部水肿、充血。注射伤后一个月可见局部坐骨神经呈灰白色、质韧及疤痕组织形成，神经外膜增厚、充血、水肿及神经束间广泛粘连。注射伤后2个半月可见梨状肌下坐骨神经严重粘连，神经外膜可见点状淤血，神经质地变硬，梨状肌下缘纤维化，与坐骨神经紧密粘连而形成局部束带状卡压。
1.4 治疗方法及结果 139例患者除10例住院后感觉肌力有部分恢复迹象拒绝手术治疗外，129例患者分别进行神经探查松解术104例(急诊手术1例)，坐骨神经吻合术4例，胫后肌转移20例，胫前肌转移1例。除10例非手术治疗者外，129例得到0.5～21年(平均8.4)的随访。治疗结果按文献[1]标准评定：其中神经松解术104例优良者58例占55.77%；神经吻合术4例良1例占25%；肌腱转移术21例优良者16例占76.19%。另10例保守治疗者8例经3个月门诊随访优良7例。
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2 讨 论
2.1臀部坐骨神经损伤的解剖基础 臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，其穿出部位有变异者占36.21%。然后在其上、下子 子肌、闭孔内肌及股方肌表面、臀大肌深面弧形向外下行走。臀部坐骨神经的体表投影：以坐骨大结节与大粗隆连线中内1/3交点为第1点，以臀部四分法的中点为第2点，髂后上棘为第3点(此点约平第一骶前孔处)，三点的弧形连即为臀部坐骨神经的走行。坐骨神经臀部段无重要分支，位于疏松的脂肪组织中，其梨状肌上、下孔分别有臀上、下动静脉，神经及丰富的毛细血管丛分布，坐骨神经干此段距皮肤最近，加之臀肌发育差，如在光镜下小儿臀大肌纤维直径为7.5～8μm，在成人则87.5μm[2]；因此该部坐骨神经易遭受多种致伤因子的损伤。另外由于此段无较大分支，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，肌肉注射、局部挤压伤等容易造成该段坐骨神经干损伤。加之距髋关节近，损伤的神经自然回缩范围大，出血多、血肿不易吸收。距神经胞体近，损伤后神经生长因子馈乏，加之其断端的HLA-DR抗原表达增强，引起胞体逆行性变性，免疫反应的产生，对神经再生和恢复起抑制作用[3]。疗效差的主要原因与距靶器官远，盆腔内或盆腔出口处克服神经缺损难度大有关。
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2.2 儿童臀部坐骨神经损伤的临床特点 本组儿童臀部坐骨神经损伤的139例中，注射伤133例占95.7%，居第一位。其年龄分布特点为3～6岁67例占50.76%；<12岁45例占34.10%。注射伤主要发生于小儿，与儿童臀肌发育差及注射时患儿欠合作有关。另外注射伤发生率农村高于城市，主要为基层医疗单位未掌握操作常规、违犯操作原则之故。因此应加强预防此类损伤的发生。对注射伤的发生机制尚有不同看法。多数人认为药物本身对神经的毒性作用，是导致臀部坐骨神经损伤的主要因素[4～6]。其次为继发的神经内、外疤痕，微血管通透性改变及针刺损伤。也可以在注射过程中损伤神经干上的营养血管，发生神经血肿，在手术探查中亦可见到。可因药物在神经干周围堆积，影响神经的血供。注射时剧痛不能行走，估计可能为直接刺中神经并将药物注入神经鞘内所致。另所选药物的PH值，渗透压不同均可导致神经纤维变性。因此我们认为引起神经损伤主要因素为药物本身对组织的毒性作用。其次为继发的神经内、外疤痕形成，直接压迫神经纤维，影响神经正常传导功能的发挥。因此注射性坐骨神经损伤是药物的化学作用和物理作用所致。该损伤的主要表现是注射时患儿肢体有放射性疼痛，注射侧肢体剧痛麻木，当即或次日不能行走或跛行，足下垂，出现坐骨神经支配区的运动、感觉、反射障碍。由于腓总神经位于神经干外侧且较浅在，因此注射性坐骨神经损伤以腓总神经受损较为多见。133例注射伤中腓总神经损伤128例占86.24%。诱发电位检查：注射伤表现为早期神经传导速度减慢，动作电位波幅降低。断裂伤的诱发电位检查出现坐骨神经支配肌失神经症。
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2.3 儿童臀部坐骨神经损伤和处理要点 根据对129例手术患儿0.5～21年的随访(平均8.4年)。总优良率为55.04%。我们认为在明确诊断后，应尽早手术探查松解。除非在短期内有明显恢复迹象者或不完全性损伤。yaffe[7]等根据动物实验证明，青霉素注射引起的损伤24h内行神经松解，可大大减轻由于药物引起的损害，由于早期对神经进行松解，使轴突免受压迫。本组1例急诊手术探查、生理盐水冲洗取得满意的临床效果。朱庆生[4]的动物实验也证实早期外膜切开减压和生理盐水冲洗为有效的方法。伤后6h和24h作外膜切开减压冲洗者，疗效优于伤后4周松解者；6h冲洗组又优于24h组。提示在临床上对中度损伤以上的药物注射伤如能尽快或急诊作神经外膜切开减压及生理盐水冲洗，能取得较好疗效。本组资料显示3个月以内手术36例，疗效优良者29例占80.56%；<6个月65例优良者39例，占55.38%；<12个月11例优良3例，占27.27%；>1年者17例优良2例，占11.76%。手术适应证：(1)药物注射后，临床表现有急性坐骨神经损伤症状者，应争取急诊手术；(2)凡表现有坐骨神经损伤症状，无论时间长短均需手术探查，酌情进行Ⅱ期肌腱转移或关节融合术；(3)足部经久不愈溃疡，坐骨神经分布区长期麻痹不适者。神经松解术可显著改善损伤神经的内、外环境。使受压的神经发挥功能。同时可以改变神经损害的恶性循环。减轻神经损伤的程度。促进神经再生。手术中应尽量保护好正常神经束和神经外膜滋养血管，切除神经干周围疤痕及增厚的神经外膜。上下游离至正常神经干为止。松解束间粘连，但无需作过细的束间分离，以免损伤束间交叉及神经束内血管网。如有神经变性疤痕化应彻底切除疤痕作部分吻合术。若胫后神经束未受累，在松解后无效可Ⅱ期行胫后肌转移。本组20例患者作胫后肌转移获得78.26%的优良率。恢复了部分踝关节功能。对手术误伤及外伤所致的完全性神经损伤，力争尽早作对端吻合术。观察1年无效者可酌情进行关节融合术改善患肢功能(注：本资料来源于第四军医大学西京医院)。
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作者简介：闫乔生(1954-)，男，陕西宝鸡市人，副主任医师。研究方向：臀部坐骨神经损伤及显微外科在创伤骨科中的应用。电话：(0951)4091131-38234
参考文献：
〔1〕 褚晓朝，陆裕朴，黄耀添.正中神经损伤的治疗[J].中华骨科杂志，1989，6:406.
〔2〕 廖亚平.儿童解剖学[M].第一版.上海.上海科学技术出版社，1987，117.
〔3〕 王光林，裴福兴，杨志明.周围神经损伤后HLA-DR抗原的表达[J].中华手外科杂志，1996，12(3):170.
〔4〕 朱庆生，陆裕朴，黄耀添.周围神经药物注射伤的临床与实验研究[J].中华外科杂志，1992，10(9)：522.
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〔5〕 顾玉东.周围神经药物性损伤[J].上海医学，1987，1(7):19.
〔6〕 黄耀添，陆裕朴，朱庆生.儿童医源性周围神经损伤94例报告[J].中华小儿外科杂志，1982，12(6):356.
〔7〕 Yaffe B.Willlimas PEC,Wills W, et al.Periperal nerre in jectionin jury anexperimented pilotstudy oftreatment modalities[J].J Reconstr Micr osurgery,1986;3:33.
〔8〕 戴松茂，董仁章，王信山，等.束膜切开术治疗注射性坐骨神经损伤[J].修复重建外科杂志，1990，4(4)，145.
(收稿：2000-05-08 修回：2000-07-18), 百拇医药
单位：闫乔生 杜鸿章(解放军第5医院手显微外科，银川 750004)；黄耀添 朱庆生(第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安)
关键词：臀；坐骨神经；损伤；儿童
中国矫形外科杂志001206 摘 要 目的：探讨儿童臀部坐骨神经损伤的临床特点及处理。方法：回顾性研究分析139例儿童臀部坐骨神经损伤的临床资料。损伤原因中药物注射伤133例，锐器伤4例，钝器伤1例，手术误伤1例。分别进行神经松解术104例，神经吻合术4例，胫后肌转移2例，胫前肌转移1例，非手术治疗10例。结果：139例中除10例保守治疗者外，139例得到0.5～21年(平均8.4)的随访。神经松解术104例中优良者58例，占55.77%；神经吻合术4例良1例，占25%；肌腱转移术优良者16例，占76.19%。结论：儿童臀部坐骨神经损伤以注射伤为最常见。诊断明确后应尽早手术进行神经探查松解，年龄愈小，手术越早效果越好。对断裂伤应积极认真进行端端吻合。对上述治疗无效者可通过肌腱转移术，对大龄儿童可采用踝关节融合术改善踝关节功能。;
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中图分类号 R745.42 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)12-1164-03
Injury of Sciatic Nerve in the Cluneal Region in Children
YAN Qiao-sheng,HUANG Yao-tian,DU Hong-zhang
(The 5th Hospital of PLA.Ningxia,Yinchuan 750004)
Abstract Objective: To study the clinical characteristics and treatment methods for the injury of sciatic nerve in the cluneal region in children.Methods:The clinical data of 139 cases of sciatic nerve injury in cluneal region of children were analysed retrespeetively.Injection at the wrong site in 133 cases,the injury was caused by cut injury in 4 cases.Contusion: Injury lease,operatiye injury lcase, Neurolysis were done in 104 cases,partial fas cicular anastomosis in 4 cases,By tibialis posteri or muscle transfer in 2 cases,1 case was transfered by musculus tibialis anterior and 10 cases were treated conservatively.Results:129 cases of them were followed up for 0.5～21 3 years(average,8.4 years).The total excellent and good result were obtained in 55.04%.Conclusion:The most common cause of sciatic nerve injury in cluneal region in children is injection injury.Once the diagnosis was established,treatment should be recomended as possible,,which would considerably imtrove the prognosis of the nerve injury in younger children.
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Key words Cluneal Sciatic nerve Injury Children
臀部坐骨神经损伤较为常见，是目前周围神经损伤较难处理问题之一。而儿童臀部坐骨神经损伤又占绝大多数。其中医源性损伤占首位。自1960年8月～1997年5月我科共收治臀部坐骨神经伤164例，得到随访结果139例，本文在应用解剖、组织化学研究基础上，对随访的139例儿童臀部坐骨神经损伤进行回顾性研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组139例，男96例，女43例。年龄：1～3个月1例；<1岁3例；<3岁23例；<6岁67例；<12岁45例。损伤原因：药物注射伤133例，锐器伤4例，钝器伤1例，手术误伤1例。注射药物有青霉素76例，氨基比林20例，氯霉素6例，氨苄青霉素5例，庆大霉素5例，安痛定3例，奎宁2例，药物不详16例。损伤程度：坐骨神经完全性损伤31例，不完全性损伤64例，腓总神经损伤40例，胫神经损伤4例。
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1.2 临床表现 除5例外伤性坐骨神经损伤即刻出现完全性坐骨神经损伤症状外，注射伤症状多在注射后次日或即刻出现哭闹，跛行。腓总神经损伤者出现足下垂，足背伸、伸伸趾活动受限。胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘。坐骨神经损伤后小腿外侧及足部感觉迟钝或消失。大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。诱发电位检查：损伤早期神经传导速度减慢，动作电位波幅降低。
1.3 手术发现 臀部注射伤后12h术中可见坐骨神经出梨状肌下孔以下3cm局部水肿、充血。注射伤后一个月可见局部坐骨神经呈灰白色、质韧及疤痕组织形成，神经外膜增厚、充血、水肿及神经束间广泛粘连。注射伤后2个半月可见梨状肌下坐骨神经严重粘连，神经外膜可见点状淤血，神经质地变硬，梨状肌下缘纤维化，与坐骨神经紧密粘连而形成局部束带状卡压。
1.4 治疗方法及结果 139例患者除10例住院后感觉肌力有部分恢复迹象拒绝手术治疗外，129例患者分别进行神经探查松解术104例(急诊手术1例)，坐骨神经吻合术4例，胫后肌转移20例，胫前肌转移1例。除10例非手术治疗者外，129例得到0.5～21年(平均8.4)的随访。治疗结果按文献[1]标准评定：其中神经松解术104例优良者58例占55.77%；神经吻合术4例良1例占25%；肌腱转移术21例优良者16例占76.19%。另10例保守治疗者8例经3个月门诊随访优良7例。
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2 讨 论
2.1臀部坐骨神经损伤的解剖基础 臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，其穿出部位有变异者占36.21%。然后在其上、下子 子肌、闭孔内肌及股方肌表面、臀大肌深面弧形向外下行走。臀部坐骨神经的体表投影：以坐骨大结节与大粗隆连线中内1/3交点为第1点，以臀部四分法的中点为第2点，髂后上棘为第3点(此点约平第一骶前孔处)，三点的弧形连即为臀部坐骨神经的走行。坐骨神经臀部段无重要分支，位于疏松的脂肪组织中，其梨状肌上、下孔分别有臀上、下动静脉，神经及丰富的毛细血管丛分布，坐骨神经干此段距皮肤最近，加之臀肌发育差，如在光镜下小儿臀大肌纤维直径为7.5～8μm，在成人则87.5μm[2]；因此该部坐骨神经易遭受多种致伤因子的损伤。另外由于此段无较大分支，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，肌肉注射、局部挤压伤等容易造成该段坐骨神经干损伤。加之距髋关节近，损伤的神经自然回缩范围大，出血多、血肿不易吸收。距神经胞体近，损伤后神经生长因子馈乏，加之其断端的HLA-DR抗原表达增强，引起胞体逆行性变性，免疫反应的产生，对神经再生和恢复起抑制作用[3]。疗效差的主要原因与距靶器官远，盆腔内或盆腔出口处克服神经缺损难度大有关。
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2.2 儿童臀部坐骨神经损伤的临床特点 本组儿童臀部坐骨神经损伤的139例中，注射伤133例占95.7%，居第一位。其年龄分布特点为3～6岁67例占50.76%；<12岁45例占34.10%。注射伤主要发生于小儿，与儿童臀肌发育差及注射时患儿欠合作有关。另外注射伤发生率农村高于城市，主要为基层医疗单位未掌握操作常规、违犯操作原则之故。因此应加强预防此类损伤的发生。对注射伤的发生机制尚有不同看法。多数人认为药物本身对神经的毒性作用，是导致臀部坐骨神经损伤的主要因素[4～6]。其次为继发的神经内、外疤痕，微血管通透性改变及针刺损伤。也可以在注射过程中损伤神经干上的营养血管，发生神经血肿，在手术探查中亦可见到。可因药物在神经干周围堆积，影响神经的血供。注射时剧痛不能行走，估计可能为直接刺中神经并将药物注入神经鞘内所致。另所选药物的PH值，渗透压不同均可导致神经纤维变性。因此我们认为引起神经损伤主要因素为药物本身对组织的毒性作用。其次为继发的神经内、外疤痕形成，直接压迫神经纤维，影响神经正常传导功能的发挥。因此注射性坐骨神经损伤是药物的化学作用和物理作用所致。该损伤的主要表现是注射时患儿肢体有放射性疼痛，注射侧肢体剧痛麻木，当即或次日不能行走或跛行，足下垂，出现坐骨神经支配区的运动、感觉、反射障碍。由于腓总神经位于神经干外侧且较浅在，因此注射性坐骨神经损伤以腓总神经受损较为多见。133例注射伤中腓总神经损伤128例占86.24%。诱发电位检查：注射伤表现为早期神经传导速度减慢，动作电位波幅降低。断裂伤的诱发电位检查出现坐骨神经支配肌失神经症。
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2.3 儿童臀部坐骨神经损伤和处理要点 根据对129例手术患儿0.5～21年的随访(平均8.4年)。总优良率为55.04%。我们认为在明确诊断后，应尽早手术探查松解。除非在短期内有明显恢复迹象者或不完全性损伤。yaffe[7]等根据动物实验证明，青霉素注射引起的损伤24h内行神经松解，可大大减轻由于药物引起的损害，由于早期对神经进行松解，使轴突免受压迫。本组1例急诊手术探查、生理盐水冲洗取得满意的临床效果。朱庆生[4]的动物实验也证实早期外膜切开减压和生理盐水冲洗为有效的方法。伤后6h和24h作外膜切开减压冲洗者，疗效优于伤后4周松解者；6h冲洗组又优于24h组。提示在临床上对中度损伤以上的药物注射伤如能尽快或急诊作神经外膜切开减压及生理盐水冲洗，能取得较好疗效。本组资料显示3个月以内手术36例，疗效优良者29例占80.56%；<6个月65例优良者39例，占55.38%；<12个月11例优良3例，占27.27%；>1年者17例优良2例，占11.76%。手术适应证：(1)药物注射后，临床表现有急性坐骨神经损伤症状者，应争取急诊手术；(2)凡表现有坐骨神经损伤症状，无论时间长短均需手术探查，酌情进行Ⅱ期肌腱转移或关节融合术；(3)足部经久不愈溃疡，坐骨神经分布区长期麻痹不适者。神经松解术可显著改善损伤神经的内、外环境。使受压的神经发挥功能。同时可以改变神经损害的恶性循环。减轻神经损伤的程度。促进神经再生。手术中应尽量保护好正常神经束和神经外膜滋养血管，切除神经干周围疤痕及增厚的神经外膜。上下游离至正常神经干为止。松解束间粘连，但无需作过细的束间分离，以免损伤束间交叉及神经束内血管网。如有神经变性疤痕化应彻底切除疤痕作部分吻合术。若胫后神经束未受累，在松解后无效可Ⅱ期行胫后肌转移。本组20例患者作胫后肌转移获得78.26%的优良率。恢复了部分踝关节功能。对手术误伤及外伤所致的完全性神经损伤，力争尽早作对端吻合术。观察1年无效者可酌情进行关节融合术改善患肢功能(注：本资料来源于第四军医大学西京医院)。
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作者简介：闫乔生(1954-)，男，陕西宝鸡市人，副主任医师。研究方向：臀部坐骨神经损伤及显微外科在创伤骨科中的应用。电话：(0951)4091131-38234
参考文献：
〔1〕 褚晓朝，陆裕朴，黄耀添.正中神经损伤的治疗[J].中华骨科杂志，1989，6:406.
〔2〕 廖亚平.儿童解剖学[M].第一版.上海.上海科学技术出版社，1987，117.
〔3〕 王光林，裴福兴，杨志明.周围神经损伤后HLA-DR抗原的表达[J].中华手外科杂志，1996，12(3):170.
〔4〕 朱庆生，陆裕朴，黄耀添.周围神经药物注射伤的临床与实验研究[J].中华外科杂志，1992，10(9)：522.
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〔5〕 顾玉东.周围神经药物性损伤[J].上海医学，1987，1(7):19.
〔6〕 黄耀添，陆裕朴，朱庆生.儿童医源性周围神经损伤94例报告[J].中华小儿外科杂志，1982，12(6):356.
〔7〕 Yaffe B.Willlimas PEC,Wills W, et al.Periperal nerre in jectionin jury anexperimented pilotstudy oftreatment modalities[J].J Reconstr Micr osurgery,1986;3:33.
〔8〕 戴松茂，董仁章，王信山，等.束膜切开术治疗注射性坐骨神经损伤[J].修复重建外科杂志，1990，4(4)，145.
(收稿：2000-05-08 修回：2000-07-18), 百拇医药