非电透监控下经椎弓根内固定应用的早期并发症及防治
作者：左传宏 凤晓翔
单位：安徽省六安地区人民医院骨科， 237005
关键词：脊柱；非电透内固定；并发症防治
中国矫形外科杂志001230 摘 要 目的：探讨非电透下经椎弓根内固定应用的早期并发症及防治措施。方法：共应用Dick棒等椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱共263例，术中均未采用电透监探。结果：出现早期并发症有病椎定位错误4例，螺钉位置不当32例(共58枚)，神经损伤5例，脱位及椎体骨折复位不良20例，硬脊膜撕裂伴脑脊液漏3例。结论：在术中无电透监控下开展经椎弓根内固定各种早期并发症发生率较高，但通过术前以注射针刺入并留置于棘突后摄片以定位病椎，多参照物联合确定进钉点等，可减少并发症的发生率。在基层医院可谨慎开展。
中图分类号 R683.2 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1223-02
, 百拇医药
The Early Stage Complication Supervised down Through the Fixed Application Inside the Vertebra Bow Root of Non-electricity Penetrating and Prevention and Cure
ZUO Chuan-hong FENG Xiao-xiang
经椎弓根短节段内固定器在国内已广泛应用于胸腰椎骨折脱位、腰椎滑脱、脊柱畸形等治疗。由于国内较多基层医院尚不具备术中电透条件，采用这种内固定方法出现各种并发症屡有报道。我院自1991年10月～1998年10月在术中无电透下应用经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱共263例，对其中出现的并发症39例进行分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组263例中，男182例，女81例；年龄17～61岁，平均36岁；胸腰椎骨折脱位241例，其中合并不同程度脊髓损伤198例，均系腰椎不稳定型骨折。损伤部位：胸腰段151例，L3以下47例，累及2个及以上椎体的25例；固定方法：均在术中无X线透视下进行，通过术前反复阅读X线片及定位针确定病变椎体，胸腰段一般以显露第十二肋横关节定位，多参照物联合确定螺钉进钉点。共应用RF系统15例，AF系统14例，其余均应用Dick棒固定；腰椎滑脱22例，其中L4.5滑脱15例，L5S1滑脱7例，采用Steffe钢板10例，RF系统5例。术后立即摄X线片。本组平均住院日17d。
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1.2 并发症 (1)病椎定位错误4例；(2)螺钉位置不当35例(58枚)；(3)神经损伤5例；(4)脱位及椎体高度复位不良22例；(5)硬脊膜撕裂致脑脊液漏3例；(6)本组无死亡及深部感染。
2 讨 论
2.1病椎定位错误 本组4例中3例系螺钉钻入骨折之椎弓根，另外1例为螺钉钻入椎间隙。术后摄片后发现及时取出重新定位安装椎弓根螺钉。定位错误不仅使内固定装置起不到应有的固定作用，而且可使不稳定骨折块移位压迫脊髓和神经根[1]。我们因为条件限制，术中无X线透视，准确的定位更显重要，术前反复阅读X线片，确认病变椎体，术中充分显露椎板，横突及上下关节突，胸腰段摸清第12肋及肋横关节定位T12椎弓根，再依次确定上下椎弓根，一般定位不难。但腰段骨折，特别是后柱无损伤时定位较困难，而显露肋骨及横突创伤较大，在经验不足时，容易出现定位错误。我们采用术前以注射针刺入并留置于棘突后摄片，再通过注射针注入美兰0.5ml，摄片后拔除注射针。采用这种定位方法共30例，无一例出现定位错误。
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2.2 螺钉位置不当 椎弓根螺钉的正确安置是本手术成功的关键，它取决于螺钉进钉点的正确、螺钉置入方向的恰当及进钉深度合适。螺钉位置不当各家均有报道：Roy-Camille[2]报告为10%，Louis[3]为4%，国内徐华梓[4]报告为5.3%。本组263例中出现58枚螺钉位置不当，占5.5%。螺钉位置不当可致神经、血管等损伤或致内固定不牢或失败。如何防治以减少其发生率十分重要。我们认为应从三方面着手：(1)螺钉进钉点的选择。关于进钉点的确认，各作者根据参照物的不同，有几种不同描述。如国外Roy-Camille[2]、 Weinstein[5]等及国内的单云官[6]、郑祖根[7]、杨惠林[1]等均提出各自的定位方法。一般均以横突、关节突或椎板外缘嵴向上与副突间等作为参照物。为了将进钉点错误减少到最低限度，应充分显露与定位相关之参照物，熟练掌握几种方法并反复确认。(2)螺钉进钉方向。螺钉进钉方向错误较多，预防的办法是：一般通过螺钉向内偏斜5°～15°，头尾偏斜则根据术前X线片作适当调整。在无术中X线透视下，进钉手感就显得十分重要，但是由于手术时体位的变化及骨折脱位时脊柱旋转等变化使理论上的进钉方向常变得不可靠。且“手感法”难保万无一失，故术中X线透视监探仍是解决置钉方向错误的根本办法。(3)螺钉进钉的深度：理论上应穿过椎体前侧皮质1mm为最佳，但过深有损伤椎体前方重要组织的危险，故一般认为要求达到椎体前后径的80%，<椎体前后径的50%为过浅[2]。本组19枚钉均为钻入深度过浅。目前椎弓根螺钉设计长度均偏保守，如置钉方向正确，一般不会出现螺钉进入过深问题。
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2.3 神经损伤 本组5例，其中3例为神经根损伤，2例为脊髓损伤加重。原因可能为：(1)螺钉置入位置不当。神经根紧靠椎弓根内缘行走，占据椎间隙前上1/3，椎弓根内侧和下方是钻孔的危险区，而螺钉偏向椎弓根上方或外侧过多，也可能损伤脊神经[7]。(2)复位时的暴力牵拉。我们强调术中掌握准确的复位方法，以减少神经损伤的机会。(3)神经损伤加重也可能与脊髓营养血管损伤或复位时碎骨块刺激有关。椎弓根固定系统本身是不进入椎管的，只要掌握正确的置钉及复位方法，应可大大减少神经损伤的发生。
2.4 脱位及椎体高度恢复不良 本组共有23例，其中包括脱位未完全纠正及椎体前后缘高度恢复不够。原因：(1)复位方式不当。徐华梓等[4]认为，单凭手术器械力量复位效果较差，恢复椎体前柱高度主要应依靠俯卧位胸腰椎过度背伸的力量，内固定器械的力量较为次要。(2)上下钉杆角不合适。杨惠林等[1]认为：上下校正钉杆角之和与骨折后凸畸型的纠正有非常显著相关性，正确的钉杆角是骨折复位的关键，上下校正钉杆角之和≥180°为宜。本组中RF及AF系统复位不良仅2例，Steffe 钢板3例，余均为Dick棒固定所致。
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2.5 硬脊膜撕裂伴脑脊液漏 本组共3例，2例系因椎板骨折嵌插，咬除椎板时不慎撕裂，1例为椎体后缘骨折突入椎管，复位骨折时牵拉所致。所有3例均于术后采用保守治疗，即床尾垫高、俯卧位、抗感染等处理，1～2周后脑脊液漏完全消失。术中出现硬脊膜撕裂时应尽量修补，如术后出现脑脊液漏，一般采用保守治疗大部可治愈。术中无X线监控下经椎弓根内固定应用较易出现各种并发症，其中主要为病椎定位错误及螺钉位置不当等早期并发症。但通过术前以注射针刺入棘突并留置后摄片以确定病椎、多参照物联合确定螺钉进钉点、结合术前X线片调整进钉角度、积累进钉手感经验，可大大减少并发症的发生率，在基层医院可谨慎开展。
作者简介：左传宏(1969-),男，安徽省人，主治医师，学士学位。研究方向：
脊柱、创伤外科。电话：(0564)3338434 E-mail:Zuo 8434@sina.com
参考文献：
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〔1〕 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症分析〔J〕.中华骨科杂志，1996，16：357.
〔2〕 Roy-Camille R,Saillant G,Mazel C.Internal fixatian of the lumbar spine with pedicle screw plating〔J〕.Clin Orthop,1986,203:25.
〔3〕 Louis R.Fusion of the lumbar ancl sacrul spine by internul fixtion with screw plates〔J〕.Clin Orthop,1986,203:18.
〔4〕 徐华梓，池永龙，洪如康.经椎弓根固定矫正脊柱侧凸失误和并发症的预防及处理〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(6)：241.
, 百拇医药
〔5〕 Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram based assessment and surgical factors on successful screw placement〔J〕.Spine,1988,13(9):1?012.
〔6〕 单云官，李俊锁，杨少华，等.椎弓根形态学观测及其临床意义〔J〕.中国临床解剖学杂志，1988，6(4)：219.
〔7〕 郑祖根，唐天驷，董天华，等.52例胸腰椎椎弓根的解剖学研究与Roycamille椎弓根钢板的临床应用〔J〕.中华骨科杂志，1988，8(5)：391.
(收稿：2000-03-06 修回：2000-06-27), 百拇医药
单位：安徽省六安地区人民医院骨科， 237005
关键词：脊柱；非电透内固定；并发症防治
中国矫形外科杂志001230 摘 要 目的：探讨非电透下经椎弓根内固定应用的早期并发症及防治措施。方法：共应用Dick棒等椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱共263例，术中均未采用电透监探。结果：出现早期并发症有病椎定位错误4例，螺钉位置不当32例(共58枚)，神经损伤5例，脱位及椎体骨折复位不良20例，硬脊膜撕裂伴脑脊液漏3例。结论：在术中无电透监控下开展经椎弓根内固定各种早期并发症发生率较高，但通过术前以注射针刺入并留置于棘突后摄片以定位病椎，多参照物联合确定进钉点等，可减少并发症的发生率。在基层医院可谨慎开展。
中图分类号 R683.2 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2000)12-1223-02
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The Early Stage Complication Supervised down Through the Fixed Application Inside the Vertebra Bow Root of Non-electricity Penetrating and Prevention and Cure
ZUO Chuan-hong FENG Xiao-xiang
经椎弓根短节段内固定器在国内已广泛应用于胸腰椎骨折脱位、腰椎滑脱、脊柱畸形等治疗。由于国内较多基层医院尚不具备术中电透条件，采用这种内固定方法出现各种并发症屡有报道。我院自1991年10月～1998年10月在术中无电透下应用经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱共263例，对其中出现的并发症39例进行分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组263例中，男182例，女81例；年龄17～61岁，平均36岁；胸腰椎骨折脱位241例，其中合并不同程度脊髓损伤198例，均系腰椎不稳定型骨折。损伤部位：胸腰段151例，L3以下47例，累及2个及以上椎体的25例；固定方法：均在术中无X线透视下进行，通过术前反复阅读X线片及定位针确定病变椎体，胸腰段一般以显露第十二肋横关节定位，多参照物联合确定螺钉进钉点。共应用RF系统15例，AF系统14例，其余均应用Dick棒固定；腰椎滑脱22例，其中L4.5滑脱15例，L5S1滑脱7例，采用Steffe钢板10例，RF系统5例。术后立即摄X线片。本组平均住院日17d。
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1.2 并发症 (1)病椎定位错误4例；(2)螺钉位置不当35例(58枚)；(3)神经损伤5例；(4)脱位及椎体高度复位不良22例；(5)硬脊膜撕裂致脑脊液漏3例；(6)本组无死亡及深部感染。
2 讨 论
2.1病椎定位错误 本组4例中3例系螺钉钻入骨折之椎弓根，另外1例为螺钉钻入椎间隙。术后摄片后发现及时取出重新定位安装椎弓根螺钉。定位错误不仅使内固定装置起不到应有的固定作用，而且可使不稳定骨折块移位压迫脊髓和神经根[1]。我们因为条件限制，术中无X线透视，准确的定位更显重要，术前反复阅读X线片，确认病变椎体，术中充分显露椎板，横突及上下关节突，胸腰段摸清第12肋及肋横关节定位T12椎弓根，再依次确定上下椎弓根，一般定位不难。但腰段骨折，特别是后柱无损伤时定位较困难，而显露肋骨及横突创伤较大，在经验不足时，容易出现定位错误。我们采用术前以注射针刺入并留置于棘突后摄片，再通过注射针注入美兰0.5ml，摄片后拔除注射针。采用这种定位方法共30例，无一例出现定位错误。
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2.2 螺钉位置不当 椎弓根螺钉的正确安置是本手术成功的关键，它取决于螺钉进钉点的正确、螺钉置入方向的恰当及进钉深度合适。螺钉位置不当各家均有报道：Roy-Camille[2]报告为10%，Louis[3]为4%，国内徐华梓[4]报告为5.3%。本组263例中出现58枚螺钉位置不当，占5.5%。螺钉位置不当可致神经、血管等损伤或致内固定不牢或失败。如何防治以减少其发生率十分重要。我们认为应从三方面着手：(1)螺钉进钉点的选择。关于进钉点的确认，各作者根据参照物的不同，有几种不同描述。如国外Roy-Camille[2]、 Weinstein[5]等及国内的单云官[6]、郑祖根[7]、杨惠林[1]等均提出各自的定位方法。一般均以横突、关节突或椎板外缘嵴向上与副突间等作为参照物。为了将进钉点错误减少到最低限度，应充分显露与定位相关之参照物，熟练掌握几种方法并反复确认。(2)螺钉进钉方向。螺钉进钉方向错误较多，预防的办法是：一般通过螺钉向内偏斜5°～15°，头尾偏斜则根据术前X线片作适当调整。在无术中X线透视下，进钉手感就显得十分重要，但是由于手术时体位的变化及骨折脱位时脊柱旋转等变化使理论上的进钉方向常变得不可靠。且“手感法”难保万无一失，故术中X线透视监探仍是解决置钉方向错误的根本办法。(3)螺钉进钉的深度：理论上应穿过椎体前侧皮质1mm为最佳，但过深有损伤椎体前方重要组织的危险，故一般认为要求达到椎体前后径的80%，<椎体前后径的50%为过浅[2]。本组19枚钉均为钻入深度过浅。目前椎弓根螺钉设计长度均偏保守，如置钉方向正确，一般不会出现螺钉进入过深问题。
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2.3 神经损伤 本组5例，其中3例为神经根损伤，2例为脊髓损伤加重。原因可能为：(1)螺钉置入位置不当。神经根紧靠椎弓根内缘行走，占据椎间隙前上1/3，椎弓根内侧和下方是钻孔的危险区，而螺钉偏向椎弓根上方或外侧过多，也可能损伤脊神经[7]。(2)复位时的暴力牵拉。我们强调术中掌握准确的复位方法，以减少神经损伤的机会。(3)神经损伤加重也可能与脊髓营养血管损伤或复位时碎骨块刺激有关。椎弓根固定系统本身是不进入椎管的，只要掌握正确的置钉及复位方法，应可大大减少神经损伤的发生。
2.4 脱位及椎体高度恢复不良 本组共有23例，其中包括脱位未完全纠正及椎体前后缘高度恢复不够。原因：(1)复位方式不当。徐华梓等[4]认为，单凭手术器械力量复位效果较差，恢复椎体前柱高度主要应依靠俯卧位胸腰椎过度背伸的力量，内固定器械的力量较为次要。(2)上下钉杆角不合适。杨惠林等[1]认为：上下校正钉杆角之和与骨折后凸畸型的纠正有非常显著相关性，正确的钉杆角是骨折复位的关键，上下校正钉杆角之和≥180°为宜。本组中RF及AF系统复位不良仅2例，Steffe 钢板3例，余均为Dick棒固定所致。
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2.5 硬脊膜撕裂伴脑脊液漏 本组共3例，2例系因椎板骨折嵌插，咬除椎板时不慎撕裂，1例为椎体后缘骨折突入椎管，复位骨折时牵拉所致。所有3例均于术后采用保守治疗，即床尾垫高、俯卧位、抗感染等处理，1～2周后脑脊液漏完全消失。术中出现硬脊膜撕裂时应尽量修补，如术后出现脑脊液漏，一般采用保守治疗大部可治愈。术中无X线监控下经椎弓根内固定应用较易出现各种并发症，其中主要为病椎定位错误及螺钉位置不当等早期并发症。但通过术前以注射针刺入棘突并留置后摄片以确定病椎、多参照物联合确定螺钉进钉点、结合术前X线片调整进钉角度、积累进钉手感经验，可大大减少并发症的发生率，在基层医院可谨慎开展。
作者简介：左传宏(1969-),男，安徽省人，主治医师，学士学位。研究方向：
脊柱、创伤外科。电话：(0564)3338434 E-mail:Zuo 8434@sina.com
参考文献：
, http://www.100md.com
〔1〕 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗中的失误和并发症分析〔J〕.中华骨科杂志，1996，16：357.
〔2〕 Roy-Camille R,Saillant G,Mazel C.Internal fixatian of the lumbar spine with pedicle screw plating〔J〕.Clin Orthop,1986,203:25.
〔3〕 Louis R.Fusion of the lumbar ancl sacrul spine by internul fixtion with screw plates〔J〕.Clin Orthop,1986,203:18.
〔4〕 徐华梓，池永龙，洪如康.经椎弓根固定矫正脊柱侧凸失误和并发症的预防及处理〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(6)：241.
, 百拇医药
〔5〕 Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram based assessment and surgical factors on successful screw placement〔J〕.Spine,1988,13(9):1?012.
〔6〕 单云官，李俊锁，杨少华，等.椎弓根形态学观测及其临床意义〔J〕.中国临床解剖学杂志，1988，6(4)：219.
〔7〕 郑祖根，唐天驷，董天华，等.52例胸腰椎椎弓根的解剖学研究与Roycamille椎弓根钢板的临床应用〔J〕.中华骨科杂志，1988，8(5)：391.
(收稿：2000-03-06 修回：2000-06-27), 百拇医药