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编号:10264595
颈外侧部病变的CT诊断和鉴别诊断
http://www.100md.com 《临床放射学杂志》 2000年第7期
     作者:许达生 余深平

    单位:许达生(510080 广州,中山医科大学附属第一医院放射科);余深平(510080 广州,中山医科大学附属第一医院放射科)

    关键词:

    临床放射学杂志000718 1 颈外侧部的CT解剖简介

    颈部CT分为位于中央区的器官部(包括咽、喉、气管、食管、甲状腺和甲状旁腺)、颈后部(包括颈椎、颈髓和周围的肌肉)和双侧颈外侧部4个部分。颈外侧部主要由各侧的颈动脉鞘及其周围的筋膜间隙所组成。颈动脉鞘由颈总动脉(或颈内动脉)、颈内静脉和迷走神经组成。本文介绍的颈外侧部病变,主要来自颈动脉鞘内的各组织,有的则来自颈动脉鞘周围。解剖上颈动脉鞘及其周围,被颈深筋膜分成多个筋膜间隙,即颈动脉间隙、咽后间隙、颈后间隙、咽旁间隙等。上述间隙除颈动脉间隙内主要包含颈动脉鞘的内容物外,其余各间隙内主要包含脂肪组织。因此,CT上正常颈外侧部的颈动脉鞘周围,只见脂肪组织及小的血管影等,而不能显示上述各筋膜间隙的解剖分界。
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    2 CT的检查方法

    颈部CT扫描除平扫外,均应行常规增强扫描,只作平扫易引起漏诊或误诊。

    颈部CT平扫和常规增强扫描,应包括整个颈部的范围。扫描上界一般在舌骨上2cm处,下界在颈下部的颈根部(相当于胸锁乳突肌附着处)。层厚5~10mm连续扫描,以减少漏层。常规增强扫描时经肘静脉快速手推注入对比剂80~100ml后,立即进行全颈范围扫描。螺旋CT扫描时对比剂80~100ml,注射速率2ml/s,注射开始后60秒进行全颈范围扫描。

    3 颈外侧部主要病变的CT诊断

    3.1 颈淋巴管瘤

    颈淋巴管瘤多见于小儿,属先天性脉管畸形。病理上主要是淋巴管扩张、增生和结构紊乱。除颈部软性包块外,无其他临床症状。
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    CT上本病为囊性病变,多囊或单囊,以多囊多见,囊内可有分隔,可广泛波及颈深部至皮下,水样密度,密度均匀,囊内无强化,囊壁可轻度强化(图1)。在多个连续的扫描层面上观察,囊性包块呈上、下连贯或斜行的管形或囊形。囊内易有出血使平扫囊肿密度增高(图1),或出现囊内“液-液平面”征(图2)。本病应与腮裂囊肿鉴别。

    3.2 腮裂囊肿

    由胚胎发育中未完全退化的腮裂组织发育而成,以第2腮裂形成多见,单发较多,也可多发。本病多见于儿童或少年。病理上囊壁为结缔组织,内层衬以鳞状上皮和柱状上皮,囊内有乳状或混浊液体。患者多以一侧性无痛性软性包块就诊。

    CT上相当于胸锁乳突肌上、中1/3交界处内侧或前缘,出现单个囊性病变,圆形,水样均匀密度,边缘清楚。增强后囊壁轻度强化,囊内无强化(图3)。

    本病与淋巴管瘤的主要区别是单个多见,少有出血。而淋巴管瘤则常见多个,可有囊内出血及“液-液平面”征。
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    3.3 颈淋巴结结核

    颈淋巴结结核既可发生于颈外侧部的颈深淋巴结,也可发生于颈浅淋巴结。肿大的淋巴结常多个发生,以一侧多见。就诊时的颈部淋巴结结核,病理上多已有干酪性变。多以颈部结节就诊,无痛,可移动。

    CT平扫见颈部胸锁乳突肌后方或前方,有多个软组织密度的结节状病变,边缘清楚且密度比中央高。增强后多数结节呈边缘性环形强化,中央部不强化,且可见数个环形强化灶融合在一起,最大的病灶一般不大于2cm(图4)。上述结节边缘性环形强化,中央不强化的征象,常提示干酪性结核的存在,有一定的特征性。这是由于临床上颈淋巴结结核患者就诊时,病灶多已发生干酪样变所致。

    3.4 颈淋巴结转移瘤

    颈淋巴结转移性肿瘤多发生于颈外侧部和锁骨上区。原发肿瘤来自鼻咽、甲状腺、喉、肺、乳房等。临床上颈外侧部出现肿大淋巴结,其特点是质硬、多发、结节较固定、无痛。
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    CT上见颈动脉鞘区及其周围多个大小不等的软组织密度结节,有些结节融合成肿块,最大的结节常大于3cm。增强扫描病灶有轻度强化,密度可均匀或略不均匀。有的患者病灶边缘可出现环形强化,其中环形强化的中央部可以是坏死,也可以是实质性肿瘤(图5)。若出现有坏死的结节与无坏死的结节共存(图6),对本病的诊断有重要意义。颈淋巴结转移瘤可侵犯颈内静脉、甲状腺等。

    3.5 颈淋巴瘤

    颈淋巴瘤包括非霍奇金和霍奇金淋巴瘤。临床上青壮年多见,以双侧颈部多发结节或肿块为主诉。患者还可同时有发热、消瘦、乏力等症状。腋窝、腹股沟淋巴结也可增大。肝脾肿大可能是常见的体征。

    CT上见双侧或一侧颈外侧部多个增大淋巴结,软组织密度,均匀,边缘清楚,融合的病灶较大,可达5cm,增强后病灶轻度强化。结节少有坏死是颈淋巴瘤与颈淋巴结转移瘤重要的鉴别点(图7)。

, http://www.100md.com     3.6 颈部脓肿

    颈部脓肿多为一侧,单个多见,也可多个。起病较急,病变处充血、肿胀、压痛,外周白细胞升高。

    图1 囊性淋巴管瘤,多囊状,其中左侧囊内密度均匀性增高(比右侧囊内高),提示该囊内出血

    图2 囊性淋巴管瘤,囊内有分隔及“液-液平面”征(↑)

    图3 左腮裂囊肿

    图4 右侧胸锁乳突肌下方2个淋巴结结核,病灶边缘呈环形强化(↑)
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    图5 左颈部多个淋巴结转移瘤,病灶边缘呈环形强化(↑),其中大的融合灶部分坏死,部分无坏死

    图6 右颈部淋巴结转移瘤,实性结节(↑)与坏死结节共存。右颈总动脉及颈内静脉向内侧移位(^)

    CT平扫见一侧颈外侧部软组织肿物,大小常达4~5cm,密度均匀,边界不清或清楚。增强后见肿物呈边缘性环形强化,中央部不强化。环形强化代表脓腔壁,常较厚,厚度可达5mm。脓肿周围的脂肪间隙模糊,肌肉肿胀,甚至皮下脂肪也可有炎症表现。CT上脓肿周围的这些炎症表现,常提示本病的诊断(图8)。

    3.7 颈动脉体瘤

    颈动脉体瘤是由颈动脉体发生的化学感受器肿瘤。颈动脉体位于颈动脉管腔外,相当于颈总动脉分叉处,发生颈动脉体瘤后,肿瘤可推压颈内、外动脉,多数患者无自觉症状,肿瘤较大时,可压迫颈内、外动脉,导致患者出现晕厥、耳鸣、视力模糊等症状。病理上肿瘤为实质性肿物,内有丰富的血管及血管纤维间隔,肿瘤细胞围绕血管纤维间隔分布排列。
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    CT平扫于颈内、外动脉分叉处或附近,可见椭圆形结节或肿块,密度均匀,边缘清楚。增强后全瘤显著均匀性强化(图9、10),有的患者强化的瘤体内可见多数的高密度强化的条状分隔,为瘤内血管纤维间隔强化而成(图11)。肿瘤可向两侧推压颈内、外动脉,使颈内、外动脉之间的距离加宽(图9、10),这一表现具有重要的诊断价值。

    3.8 颈部血管瘤和颈动脉瘤

    颈部血管瘤多为海绵状血管瘤。病理上由多数性海绵状血窦构成,小儿较为多见。颈动脉瘤则为颈动脉壁局部薄弱扩张所形成,呈囊状或梭状。

    CT上颈部海绵状血管瘤平扫为软组织肿块,边缘清楚,可呈分叶状,有时可见钙化。增强后肿瘤呈明显高密度强化,高密度强化灶可呈多灶性结节状或迂曲的管状(海绵状血窦强化所形成),且强化持续时间较长(图12、13)。

    CT上颈动脉瘤平扫为类圆形软组织肿块,密度均匀,边缘清楚,不分叶。增强扫描后肿瘤呈明显高密度强化,强化程度与同层颈动脉一致。
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    颈部海绵状血管瘤与颈动脉瘤同属CT增强后显著强化的肿瘤,但前者多数呈多结节状高密度强化,后者则呈全瘤明显均匀性强化。

    颈动脉瘤和颈动脉体瘤也同属CT增强后显著强化的肿瘤,强化的密度都可均匀,鉴别诊断主要是颈动脉体瘤因好发于颈内、外动脉分叉处,故可出现颈内、外动脉之间距离加宽的CT特征,若无此特征,CT上两瘤则难以鉴别,此时,必须进一步作颈动脉造影才能鉴别。

    3.9 颈部神经鞘瘤和神经纤维瘤

    颈部神经鞘瘤和神经纤维瘤常发生在颈动脉间隙,单发多见。神经鞘瘤增大后易出现坏死、囊变,神经纤维瘤则少有坏死。临床上两病均好发于成年人,除颈部肿瘤外,多无其他症状。

    CT平扫见肿瘤呈圆形或椭圆形肿块,软组织密度,边界清楚,就诊时肿瘤大小多在3cm以上(图14)。肿瘤较小者密度均匀,增大的神经鞘瘤易出现坏死、囊变(图15)。增强后两病均呈轻度强化,坏死区不强化。瘤灶内出现坏死,尤其是大的坏死区,是神经鞘瘤有别于神经纤维瘤的重要CT表现。
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    4 CT鉴别诊断

    颈外侧部病变以增强扫描后的CT表现为依据,大致可分

    图7 颈部非霍奇金淋巴瘤,右侧多个实性结节,气管左后方也见1个实性结节。双侧结节均无坏死

    图8 右颈部脓肿,周围肌肉及脂肪也有炎症性强化表现(↑)

    图9 左侧颈动脉体瘤,增强扫描明显均匀性强化,(↑)指示左侧颈内、外动脉被推压后距离增宽
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    图10 左侧颈动脉体瘤,增强扫描明显均匀性强化,左侧颈内、外动脉之间距离增宽(↑),左颈内静脉受压呈弧形改变。右颈内、外动脉正常

    图11 左侧颈动脉体瘤,呈不均匀性强化为3类:

    4.1 以囊性为主要表现的病变

    CT上本类病变表现为颈外侧部内有低密度囊性病变,密度均匀,边界清楚,囊壁轻度强化,较大的囊性病变可推压颈动脉鞘的血管,引起血管受压或移位。这类病变主要的病种是淋巴管瘤和腮裂囊肿。此外,颈部神经鞘瘤坏死囊变或颈部脓肿,也可类似囊状病变。CT上常需要进行鉴别。

    上述囊性病变和类似囊状病变的CT鉴别诊断要点如下:(1)临床上腮裂囊肿和淋巴管瘤除主诉颈部软性包块外,无其他临床症状和体征。颈部脓肿则常有急性感染的颈部症状,如颈痛、颈胀、充血、压痛等,起病较急。神经鞘瘤坏死囊变临床上局部包块较硬,非软性包块,可有压痛,但无急性感染临床经过。 (2)腮裂囊肿和淋巴管瘤都属软性薄壁包块,CT上均为囊性低密度病变,囊壁薄而清楚光滑。而神经鞘瘤坏死囊变和颈部脓肿都属于厚壁,且壁欠光滑的病变,区别不难。 (3)淋巴管瘤常多囊发生或囊内出现多个分隔状改变(图1、2);而腮裂囊肿则多为单囊,少有多囊或囊内分隔(图3)。因此,CT上凡颈外侧区发现多囊性病变的,以淋巴管瘤可能性大。如囊内出血,则对淋巴管瘤诊断更有意义。
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    4.2 以边缘部环形强化为主要表现的病变

    CT上本类病变表现为平扫时的结节或肿块性软组织病变,增强扫描后,结节或肿块的边缘出现环形的强化环。这类病变主要的病种是颈淋巴结结核、颈淋巴结转移瘤和颈部脓肿。

    上述环形强化病变的CT鉴别诊断要点如下:(1)临床上颈淋巴结结核和颈淋巴结转移瘤,除主诉颈部无痛性肿块外,无其他症状。而颈部脓肿则起病急,除颈部肿物外,还有局部疼痛、充血、肿胀和压痛等炎症表现。 (2)颈淋巴结结核边缘呈环形强化多见,常多个聚集局限在一处,淋巴结多较小,最大径常小于2cm(图16)。颈淋巴结转移瘤则较少发生环形强化,当有环形强化出现时,病灶也常多个发生,但范围比淋巴结结核广泛,可双侧,最大的常大于2cm(图17)。颈部脓肿常以腔大、壁厚为特征。脓腔大小多在4~5cm,环形强化的脓腔壁比淋巴结结核或淋巴结转移瘤的强化环要厚,可达5mm(图8、18)。 (3)颈部脓肿周围的脂肪间隙模糊或消失,附近肌肉肿大,密度减低,提示脓肿周围有蜂窝织炎。有时附近的皮下也有肿胀(图8)。颈淋巴结结核和颈淋巴结转移瘤则无这些蜂窝织炎的表现。 (4)环形强化所包绕的可以是无强化的坏死组织(淋巴结结核的干酪坏死、淋巴结转移瘤的肿瘤坏死或脓肿的炎性坏死),也可以是有强化的组织(常见是淋巴结转移瘤)。一般来说,当颈部结节或肿块已出现有边缘部环形强化时,若环形强化所包绕的中央部范围内有强化,常提示为颈淋巴结转移瘤。因为颈淋巴结结核或颈部脓肿,若发展到边缘部已有环形强化的阶段时,则中央部都已有坏死而不会强化。 (5)颈部增大淋巴结多个或多处发生,其中部分有边缘部环形强化(提示中央部有坏死),部分边缘部无环形强化(提示中央部尚无坏死),且表现为实性结节与坏死结节共存时,常提示颈淋巴结转移瘤(图5)。若增大淋巴结多个或多处发生,且环形强化灶的中央部密度均匀(即中央部分已坏死),常提示结核可能性大(图19)。 (6)颈淋巴结结核或颈淋巴结转移瘤都可单个发生,当单个发生时,病灶常较小,直径1cm左右,常提示为初期病变。此时,两者的CT鉴别困难。一般来说,若单个淋巴结直径1cm,但已出现边缘部环形强化,则常提示淋巴结结核。因为颈淋巴结结核易出现干酪坏死。文献报道90.6%颈淋巴结结核CT上见干酪坏死。对颈淋巴结转移瘤来说,当其单个较小时,极少发生坏死,也少出现环形强化。当然,小的淋巴结结核也可不发生干酪坏死,而表现为实性结节,在这种情况下,单凭CT难以和单个的淋巴结转移瘤进行鉴别。往往要活检才能决定。 (7)颈淋巴结转移瘤可侵犯颈内静脉,引起颈内静脉癌栓。而颈淋巴结结核和颈部脓肿压迫颈内静脉及颈动脉变凹或移位,但不引起栓塞。
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    图12 右颈后部海绵状血管瘤平扫

    图13 右颈后部海绵状血管瘤增强扫描

    图14 颈部神经纤维瘤推压右颈总动脉和右颈内静脉向前外侧移位(↑),肿瘤密度均匀,无坏死

    图15 左颈部神经鞘瘤,肿瘤轻度强化(↑),中心有较大的坏死区。左颈总动脉及颈内静脉被推压向前移位

    图16 右颈部淋巴结结核,多个病灶融合,最大径未大于2cm(↑),病灶边缘环形强化
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    图17 左颈多个淋巴结转移瘤,融合灶最大径达4cm,呈不均匀性坏死,且坏死灶与实性病灶共存

    图18 右颈多发性脓肿,脓腔壁环形强化显著,壁较厚

    图19 右颈部多个淋巴结结核(↑),均已发生干酪坏死

    图20 左颈部多个非霍奇金淋巴瘤(↑),增强扫描后均未见坏死

    4.3 以实质性强化的结节或肿块为主要表现的病变

    CT上本类病变表现为颈外侧部有结节状或肿块状病变,软组织密度,边缘清楚,增强后结节或肿块有不同程度的实质性强化。这类病变主要的病种是:颈动脉体瘤、颈部血管瘤、颈动脉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈部淋巴瘤和颈淋巴结转移瘤。
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    上述实质性强化病变的CT鉴别诊断步骤和要点如下:(1)以增强后病变强化的程度把上述病变分为2类:①病变显著强化者有颈动脉体瘤、颈部血管瘤和颈动脉瘤;②病变轻度强化者有神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈部淋巴瘤和颈淋巴结转移瘤。 (2)颈动脉体瘤、颈部血管瘤和颈动脉瘤都以单个多见,同属CT增强后显著强化的肿瘤,3种病不同的是:颈动脉体瘤增强后多数呈现均匀性高密度强化,少数病例则因增强后瘤内富含血管的纤维间隔显著强化,故可出现多数性高密度的条状或分隔状强化(图9~11)。颈部血管瘤因多数是海绵状血管瘤,病理上肿瘤由扩张的海绵状血窦所构成。因此,增强后肿瘤血窦呈多数性结节状高密度强化的特征。颈动脉瘤多为均匀性高密度强化,密度与颈动脉一致。此外,颈部海绵状血管瘤平扫时若有钙化,尤其是静脉石样钙化,对其定性也有重要帮助。必须指出:由于颈动脉体瘤和颈动脉瘤增强后都可以出现全瘤均匀性高密度强化,此时,两病的鉴别主要是颈动脉体瘤可引起颈内、外动脉之间距离加宽,而颈动脉瘤则无此表现。鉴别困难的必须作颈动脉造影才能确诊。 (3)在增强后仅有轻度强化的神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈淋巴瘤和颈淋巴结转移瘤中,以下几点有助于它们之间的鉴别:①颈淋巴瘤和颈淋巴结转移瘤常多发(也可单发),而颈神经鞘瘤和神经纤维瘤多为单个。因此,若颈部结节或肿块为多个(尤其是双侧多个),且增强后仅轻度强化,则应考虑是颈淋巴瘤或颈淋巴结转移瘤。颈淋巴瘤很少发生坏死(图20),而颈淋巴结转移瘤较大的可发生坏死(图5)。因此,颈部多发性结节或肿块,增强后多个结节或肿块均无坏死的,则提示颈部淋巴瘤可能性较大,转移瘤的可能性较小。 ②颈外侧部肿物单个且较大(直径>5cm),即“大而单个”,增强扫描仅轻度强化,且同侧颈内静脉和颈总动脉(或颈内、外动脉)被肿物推压向前或前外侧移位者,则应多考虑神经鞘瘤或神经纤维瘤(图14、15)。这是因为颈部的神经鞘瘤和神经纤维瘤,多来自颈部的迷走神经或交感神经。而迷走神经和交感神经分别位于颈总动脉、颈内静脉的内后方或内侧深部所致。此外,神经鞘瘤易出现坏死,甚至囊变,神经纤维瘤则较少坏死。颈淋巴瘤和颈淋巴结转移瘤虽然也可以单个,但当其增大至>5cm时,仍保持单个的少见,且同侧颈内静脉和颈总动脉(或颈内、外动脉)不是向前或前外侧移位,而是多数被肿物推压向内或内后(图6)。这是由于颈深淋巴结主要位于颈内静脉的外侧,因此,淋巴结增大后即从外向内推压颈内静脉所致。 ③当颈外侧部见单个实质性轻度强化的小结节(直径≤3cm)时,鉴别诊断十分困难。此时,神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈淋巴瘤和淋巴结转移瘤均有可能。尽快作结节的切除活检是值得推荐的诊断方法。 ④临床上颈部淋巴瘤除颈部肿物外,部分病例还可以有腋窝、腹股沟淋巴结肿大、肝脾大、不规则发热的表现。其余实质性病变则只有颈部肿物的临床表现。
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    参考文献

    1,Lee YY, Tassel PV, Nauert LB,et al. Lymphomas of head and neck: CT findings at initial presentation. AJR, 1987, 135:665

    2,周茂仪,王仪生.颈动脉体瘤的CT诊断.临床放射学杂志, 1989, 8:124

    3,王弘士,杨天锡,顾雅佳.颈动脉间隙肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志, 1994, 28:667

    4,施子廷,李石乔,梁赵玉,等.颈动脉间隙神经瘤CT评价.临床放射学杂志, 15:82

    5,Chong VFH,N Fan YF. Pictorial review: Radiology of the carotid space. Clin Radiol, 1996, 51:762

    6,许达生,陈君禄,黄兆民,主编.临床CT诊断学—CT诊断要点、少见征象与误诊分析.广州:广东科技出版社, 1998, 104

    7,杜铁桥,梁鸿儒,何悦明.颈动脉间隙占位性病变的影像学分析(附19例分析).中华放射学杂志, 1999, 33:338

    (收稿: 2000-03-14), 百拇医药