颅脑火器伤的急救措施
作者：章 翔 费 舟 易声禹 傅洛安 张志文 张剑宁 顾建文 刘卫平 宋少军 王占祥 贺蛲生 扬利孙
单位：710032 西安，第四军医大学附属西京医院神经外科
关键词：头部损伤；创伤，枪击；急救
中华创伤杂志990402 【摘要】 目的 探讨颅脑火器伤患者的治疗效果。方法 前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为颅脑火器伤的93例患者。全组均系急性颅脑火器伤，其中男81例(87.1%)，女12例(12.9%)；年龄3个月～58岁(平均24.6岁)。损伤类型为颅脑穿透伤，包括：切线伤16例，盲管伤58例和贯通伤19例。损伤特点是：伤情急、创伤重、病情变化快。本组病例均行手术治疗及加强神经外科监护(包括复苏)等围手术期处理。结果 经急救和手术处理后，9例死亡(9.7%)。于3个月时随访研究发现，56例恢复良好(66.7%)；中残、重残及植物生存率分别为19.0%,10.7%和3.6%。长期随访研究(平均5.5年)表明，42例(50.0%)恢复了工作能力。 结论 颅脑火器伤者伤情多较危重，需行紧急救治。在创伤早期采取及时、适度和彻底的清创术，是避免神经系统功能迅速恶化的重要措施。
, 百拇医药
First-aid Measures for Craniocerebral Firearm Wounds
ZHANG Xiang, FEI Zhou, YI Shengyu, et al.
Dept. of Neurosurgery, Xi-Jing Hospital, Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
【Abstract】 Objective To review the outcome of treatment in patients with craniocerebral firearm wound. Methods We prospectively and retrospectively reviewed a series of 93 patients who presented to our hospital with a diagnosis of firearm wound to the head during a 28 year period. Of these, 81 were males (87.1%) and 12 females (12.9%) with the age ranging from 3 months to 58 years (median 24.6 years). The lesion type was penetrating craniocerebral injuries, in which 16 were tangential wounds, 58 tubular wounds and 19 through-and -through wounds. All patients underwent surgical intervention and resuscitative protocols in the neurosurgical intensive care unit. Results After emergency treatment and operation, 9 cases died (9.7%). Follow-up studies of three months showed that 56 cases (66.7%) had made a good recovery. Moderate disability, severe disability and vegetative state in this series were 19.0%, 10.7% and 3.6%, respectively. Long term follow-up studies (median 5.5 years) indicated that 42 cases(50.0%) were able to resume their occupation. Conclusions Craniocerebral firearm wounds are often severe, needing urgent treatment. Timely, adequate and complete initial debridement is crucial to avoid rapid neurological deterioration.
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【Key words】 Head injuries Wounds,gunshot First faid
颅脑火器伤(craniocerebral firearm wounds, CCFW)属于一类严重的创伤性病变，在战争时期较常见，且和平时期亦有发生[1，2]。由于爆炸性飞射物的作用，常引起颅脑结构的直接和间接性损伤。依照Cushing的经验[3]，我们提倡对此类创伤应在早期行坏死组织的彻底清创术，去除所有陷入伤道的异物，严密缝合硬脑膜和修复头皮。采用这些措施使脑脓肿的发生率明显下降，因而也降低了手术死亡率。笔者前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为CCFW 93例的临床救治经验。
资料与方法
1970年7月～1997年7月间，我科共收治93例重型CCFW病人，GCS计分[4]3～8分。本研究的病例均系火器性颅脑穿透伤，最初由现场的医护人员对伤员评判伤情和施行急救复苏处理。本组男81例，女12例；年龄3个月～58岁，平均24.6岁(表1)。
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致伤物类型包括4种：(1)常规武器的枪弹(手枪、步枪和机枪)：弹丸较大，飞射速度快；(2)汽枪：弹丸较小，飞射速度稍慢；(3)猎枪、地雷：弹丸(片)多，飞射速度快；(4)炸弹：手榴弹、迫击炮弹片等(表2)。
按照火器性飞射物作用于头部造成穿透伤的分类标准，表1 93例CCFW年龄分布 年龄(岁)
例数
构成比(%)
≤15
24
25.8
16～30
49
52.7
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31～45
16
17.2
≥46
4
4.3
合计
93
100.0
表2 93例CCFW致伤物类型 致伤物类型
例数
构成比(%)
炸弹片
, http://www.100md.com
28
30.1
常规武器枪弹
34
36.6
鸟枪
23
24.7
汽枪
8
8.6
合计
93
, http://www.100md.com 100.0
我们对本组病例进行了伤情分类。伤员均有头皮损伤和颅骨骨折、硬脑膜破裂及脑组织挫伤，其中43例(46.2%)合并颅内血肿。异物存留的86例(92.5%)中，多为盲管伤的金属异物存留，如猎枪伤者颅内有散在性钢珠弹丸，少者2颗，多者达34颗。6例为贯通伤合并盲管伤，在脑内均有异物存留(表3)。
全组病例均于入院时进行神经系统功能评估及影像学检查，根据投射物进入组织、造成颅内深浅和方向不同的各型创道，在影响区域的横断面上其创伤程度可能要大于致伤物本身的许多倍。因而，常引起创道及其周边区域的较重脑损害，并导致严重的神经功能障碍。
本组74例(79.6%)伤后出现意识障碍，但有19例(20.4%)伤后无意识障碍，这包括汽枪伤的8例和猎枪伤23例中的11例。28例(30.1%)发生偏瘫、失语和去大脑强直。飞射物从颅面部射入的18例中(19.4%)，同时有眼球破裂、额窦或筛窦开放性损伤，以及鼻道破损。并发脑脓肿的5例(5.4%)均系盲管伤异物存留，伤后在当地医院只作了表浅伤口的清理，当转入本院时伤员早已有脑深部脓肿征象，病情严重。此外，癫痫、瞳孔改变和休克的发生率分别为24.7%,19.4%和7.5%。
, 百拇医药
全组均行头颅X线片或CT扫描检查。1980年以前的病例(有23例伤后出现脑受压征象)，采用了脑血管造影及超声波检查。应用影像学检查方法，对脑损伤程度、金属异物或碎骨片的具体位置、以及需行手术清除的颅内血肿等，均作出了正确诊断。
在救治方面，伤员现场或急诊入院时由有经验的专科医师按创伤救治原则进行急救与处理，一般情况下于伤后30分钟内由神经外科医师对伤员施行监护。同时立即作浅表伤口清洁、止血与包扎。对伤情较重者迅速给予镇静、止痛、抗生素及输液等治疗。有失血性休克者予以输血，并注意保持呼吸道通畅。对昏迷伤员或血流动力学有损害者，施行气管内插管和机械辅助呼吸。对有颅内压增高者则注射甘露醇。伤员复苏后迅速行头颅X线及CT扫描检查，以确定脑损伤程度及创道内金属异物或碎骨片存留情况，且能及时发现有无颅内血肿、脑室内血肿等严重合并症。6例伤员来诊时有明显脑受压征象，直接入手术室行急诊开颅术，清除了创道内巨大血肿。
我们通常根据伤员的临床征象和影像学检查结果制定治疗方案。对所有的伤员均尽早进行清创手术，目的是将出血、污染、内有破碎脑组织和各种异物的开放性脑创伤，变成一种止血彻底、清洁、具有生机活力的闭合性伤道。对创口较大或有脑组织膨出者，送至手术室施行以伤口为中心的开颅手术，清除坏死组织和异物，并严密缝合硬脑膜。但若CT扫描显示有远离创口的脑深部血肿，则应行大皮骨瓣开颅术，以便能顺利地清除此类血肿。对于脑深部(如位于丘脑、内囊、基底节区)异物的处理，我们亦主张不宜取出或清除那些于术前CT片上见到的骨片或金属异物，而只能在清创术缓慢灌洗或止血操作时将遇到的异物体清除[3]。术中操作宜轻柔、细致，注意尽量保留正常脑组织。创道内应用双氧水、甲硝唑和等渗盐水反复灌洗。一般引流管于术后24～48小时拔除，但若出现颅内感染，则引流放置时间应长些，例如3～5天。通常清创手术宜在伤后72小时内完成。对于局限于颅顶区的创口或经颅底射入的穿透伤、CT片上无颅内占位病变、且GCS在8分以上者，可行局部伤道清创术。如果GCS为8分以下者，则应作颅骨钻孔、于硬脑膜下置管行持续颅内压(ICP)监护。本组有38例施行了ICP监护术，除ICP值仍维持在高水平者外，一般于72小时拔除导管，撤去监护。
, 百拇医药
本组16例在当地医院作了浅表伤口处理，转入本院时伤口受污染，并已发生颅内感染。其中5例经CT发现为颅内异物合并感染，行后期清创处理，清除了碎骨片、金属或非金属异物和深部脑脓肿。18例飞射物从颅面或颅底射入，造成眼球破裂、颌面及鼻道和副鼻窦损伤，颅底骨折或骨质缺损，在进行清创术同时行颅底修复与重建术，避免了术后CSF漏或脑膨出等并发症。术后常规应用大剂量抗生素治疗7～10天，常用的抗生素为青霉素及甲硝唑，近年来也应用复达欣或凯福隆。并使用神经功能营养剂(如胞二磷胆碱、脑活素等)。病人清醒后加用抗癫痫药物，以预防癫痫发作。
表3 93例CCFW伤情类型与并发症 创伤类型
例数(%)
并发症
血肿
RFB
, 百拇医药
Ⅰ
癫痫
切线伤
16(7.2)
6
9
2
3
盲管伤
58(62.4)
29
58
19
, 百拇医药 8
贯通伤
19(20.4)
8
19
6
12
合计
93(100.0)
43
86
27
23
, 百拇医药 注：(1)RFB：颅内异物存留，包括金属和非金属异物；(2)Ⅰ：颅内感染，其中5例合并脑脓肿结 果
本组术后死亡9例(9.7%)。对存活的84例于术后3个月行随访研究，其疗效根据格拉斯哥疗效评分标准评定。本组治疗结果与伤员损伤类型及被送抵我院时的伤情有重要影响，当时病人若表现双侧瞳孔散大、固定或去大脑强直者，其疗效要比那些单侧瞳孔散大或GCS为8分以上者明显要差。治疗结果为56例恢复良好(66.7%)；中残、重残及植物生存率分别为16例(19.0%)、9例(10.7%)和3例(3.6%)。而且，我们对这些存活病人进行了长期随访(其中75例已出院回家，9例转入康复医院疗养)。随访时间为3～17.8(平均5.5)年，均无神经功能恶化表现，53例(63.1%)生活完全自理，其中42例(50.0%)恢复了工作能力。
讨 论
火器性高速飞射物对颅脑结构常引起直接损害，由于致伤物的穿透作用、瞬间膨胀的空间效应和冲击波的远达效应，可造成头皮撕裂伤，颅骨广泛骨折，严重脑组织挤压伤或挫裂伤，且沿创道常合并颅内血肿。此类损伤既广泛又严重，致残或死亡率较高[5]。有研究认为，火器性致伤物的空腔效应是其本身直径的3～10倍，故损伤的危害性很大[6]。本组伤后出现明显意识障碍者74例(79.6%)，其中28例(30.1%)发生偏瘫、失语和去大脑强直，说明脑损伤程度较重。经影像学检查和手术探查证明，本类伤员的伤情具有如下特点：(1)枪弹或弹片伤(特别是近距离射入)，常引起弥散性脑挫裂伤；(2)猎枪伤的脑多灶性损害，使颅内重要结构(如脑干、丘脑或皮质运动区等)亦同时遭受伤害；(3)伤及脑血管(如动脉、静脉或静脉窦)，可致创伤性颅内血肿或蛛网膜下腔出血；(4)创伤晚期常并发颅内感染和脑脓肿。
, 百拇医药
鉴于CCFW伤情的严重性及迅速发生的神经系统功能恶化，需要进行紧急处理，因此，我们在抢救CCFW伤员时首先应辨明致伤物类型与损伤方式，然后确定损伤的程度、范围、有无合并症存在，以期制定有效的救治方案。
关于CCFW伤员颅内存留异物的处理，通常脑穿透伤者(无论是切线伤、盲管伤或贯通伤)，沿着创道常遗留有某些异物。创伤病理学研究证明，在切线伤或贯通伤者，其异物存留以非金属的为主，主要是枪弹或弹片将伤员的头皮碎屑、毛发和颅骨碎片等带入所致；而盲管伤者，其异物存留则以金属性多见，部分伤员金属和非金属物同时存在。一般认为，异物存留是继发颅内感染的潜在因素[7]。第二次世界大战期间，有研究[8，9]对伤员的颅内异物进行了细菌培养，发现它们大多有细菌生长。Pitlyk等用犬作实验动物，将骨片或异物植入脑皮质内，发现用消毒过的或有污染的两种不同骨植入后脑脓肿的发生率分别为4%和8%[10]。但是若植入带有头皮组织或毛发的颅骨，则脑脓肿的发生率显著上升达70%。Rish等[11]在美军对越南战争期间，对一组伤后5年的伤员进行随访研究，发现了37例脑脓肿，其中11例(29.7%)与残留骨片有关。这些伤员均无引起颅内感染的因素，如颅眶射入伤、CSF漏、伤口并发症，以及长期昏迷或多次手术探查等。
, 百拇医药
本组27例伤后颅内感染，均属伤员送入本院时间较晚，且部分伤员在当地医院清创手术不彻底，致使创道残留异物有关。其中5例脑深部脓肿再次手术清除脓肿时，发现均属残留骨片和毛发等异物引起继发感染。这提示在处理CCFW创道时，应及时、适当、彻底地清除存留的异物，以避免发生此类并发症。经颅眶部或颅底射入的创道，于清创术同时需行颅面整复与颅底重建术，防止发生CSF漏和脑膨出[12]。同样，对CCFW伤员加强术后治疗与护理亦相当重要，常规应用大剂量抗生素预防感染，并加用抗癫痫药物和神经功能营养剂，可促进伤员早日康复。
本组伤员救治过程中采用这些措施，存活率达90.3%，死亡率仅为9.7%，疗效令人满意。
*本课题为国家自然科学基金资助项目(No.39170730)
参考文献
1 Grahm TW, Williams FC, Harrington T, et al. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. Neurosurgery, 1990, 27∶696.
, 百拇医药
2 Kaufman HH. Cilivian gunshot wound to the head. Neurosurgery, 1993, 32∶962.
3 Brandvold B, Levi L, Feinsod M, et al. Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985. Analysis of a less aggressive surgical approach. J Neurosurg, 1990, 72∶15.
4 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practicl scale. Lancet, 1974, 2∶81.
, 百拇医药
5 Levy ML, Masri LS, Lavine S, et al. Outcome prediction after penetrating craniocerebral injury in a civilian population: aggressive surgical management in patients with admission Gasgow Coma Scale scores of 3, 4, or 5. Neurosurg， 1994, 35∶77-84.
6 Duan GS. Mechanisms of traumatic cerebral injury. In: craniocerebral traumatology. Beijing： Medicl PLA Publishing， 1992. 84-92.
7 Kelly AJ, Pople I, Cummins BH. Unusual craniocerebral penetrating injury by a power drill: cases report . Surg Neurol, 1992， 38∶471.
, 百拇医药
8 Levy ML, Masri LS, Levy KM, et al. Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshot wounds: gang-related injury in children and adolescents. Neurosurg, 1993, 33∶1018.
9 Zukiel R, Tokarz F. Clinical assessment of the severity of craniocerebral injury. Neurol Neurochir Pol, 1994, 28∶891.
10 Zhang X, Yi SY, Liu WP, et al. Principles for managing penetrating craniocerebral injuries caused by firearm missiles. J Clin Neuroscience, 1996, 3∶229.
, 百拇医药
11 Rish BL, Caveness WF, Dillon JD, et al. Analysis of brain abscess after penetrating craniocerebral injuries in Vietnam. Neurosurgery, 1981, 9∶535.
12 Levy ML, Masri LS, Levy KM, et al. Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshots wounds: gang-related injury in children and adolescents. Neurosurgery, 1993, 33∶1018-1025.
收稿日期：1999-04-10, 百拇医药
单位：710032 西安，第四军医大学附属西京医院神经外科
关键词：头部损伤；创伤，枪击；急救
中华创伤杂志990402 【摘要】 目的 探讨颅脑火器伤患者的治疗效果。方法 前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为颅脑火器伤的93例患者。全组均系急性颅脑火器伤，其中男81例(87.1%)，女12例(12.9%)；年龄3个月～58岁(平均24.6岁)。损伤类型为颅脑穿透伤，包括：切线伤16例，盲管伤58例和贯通伤19例。损伤特点是：伤情急、创伤重、病情变化快。本组病例均行手术治疗及加强神经外科监护(包括复苏)等围手术期处理。结果 经急救和手术处理后，9例死亡(9.7%)。于3个月时随访研究发现，56例恢复良好(66.7%)；中残、重残及植物生存率分别为19.0%,10.7%和3.6%。长期随访研究(平均5.5年)表明，42例(50.0%)恢复了工作能力。 结论 颅脑火器伤者伤情多较危重，需行紧急救治。在创伤早期采取及时、适度和彻底的清创术，是避免神经系统功能迅速恶化的重要措施。
, 百拇医药
First-aid Measures for Craniocerebral Firearm Wounds
ZHANG Xiang, FEI Zhou, YI Shengyu, et al.
Dept. of Neurosurgery, Xi-Jing Hospital, Fourth Military Medical University,Xi'an 710032
【Abstract】 Objective To review the outcome of treatment in patients with craniocerebral firearm wound. Methods We prospectively and retrospectively reviewed a series of 93 patients who presented to our hospital with a diagnosis of firearm wound to the head during a 28 year period. Of these, 81 were males (87.1%) and 12 females (12.9%) with the age ranging from 3 months to 58 years (median 24.6 years). The lesion type was penetrating craniocerebral injuries, in which 16 were tangential wounds, 58 tubular wounds and 19 through-and -through wounds. All patients underwent surgical intervention and resuscitative protocols in the neurosurgical intensive care unit. Results After emergency treatment and operation, 9 cases died (9.7%). Follow-up studies of three months showed that 56 cases (66.7%) had made a good recovery. Moderate disability, severe disability and vegetative state in this series were 19.0%, 10.7% and 3.6%, respectively. Long term follow-up studies (median 5.5 years) indicated that 42 cases(50.0%) were able to resume their occupation. Conclusions Craniocerebral firearm wounds are often severe, needing urgent treatment. Timely, adequate and complete initial debridement is crucial to avoid rapid neurological deterioration.
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【Key words】 Head injuries Wounds,gunshot First faid
颅脑火器伤(craniocerebral firearm wounds, CCFW)属于一类严重的创伤性病变，在战争时期较常见，且和平时期亦有发生[1，2]。由于爆炸性飞射物的作用，常引起颅脑结构的直接和间接性损伤。依照Cushing的经验[3]，我们提倡对此类创伤应在早期行坏死组织的彻底清创术，去除所有陷入伤道的异物，严密缝合硬脑膜和修复头皮。采用这些措施使脑脓肿的发生率明显下降，因而也降低了手术死亡率。笔者前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为CCFW 93例的临床救治经验。
资料与方法
1970年7月～1997年7月间，我科共收治93例重型CCFW病人，GCS计分[4]3～8分。本研究的病例均系火器性颅脑穿透伤，最初由现场的医护人员对伤员评判伤情和施行急救复苏处理。本组男81例，女12例；年龄3个月～58岁，平均24.6岁(表1)。
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致伤物类型包括4种：(1)常规武器的枪弹(手枪、步枪和机枪)：弹丸较大，飞射速度快；(2)汽枪：弹丸较小，飞射速度稍慢；(3)猎枪、地雷：弹丸(片)多，飞射速度快；(4)炸弹：手榴弹、迫击炮弹片等(表2)。
按照火器性飞射物作用于头部造成穿透伤的分类标准，表1 93例CCFW年龄分布 年龄(岁)
例数
构成比(%)
≤15
24
25.8
16～30
49
52.7
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31～45
16
17.2
≥46
4
4.3
合计
93
100.0
表2 93例CCFW致伤物类型 致伤物类型
例数
构成比(%)
炸弹片
, http://www.100md.com
28
30.1
常规武器枪弹
34
36.6
鸟枪
23
24.7
汽枪
8
8.6
合计
93
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我们对本组病例进行了伤情分类。伤员均有头皮损伤和颅骨骨折、硬脑膜破裂及脑组织挫伤，其中43例(46.2%)合并颅内血肿。异物存留的86例(92.5%)中，多为盲管伤的金属异物存留，如猎枪伤者颅内有散在性钢珠弹丸，少者2颗，多者达34颗。6例为贯通伤合并盲管伤，在脑内均有异物存留(表3)。
全组病例均于入院时进行神经系统功能评估及影像学检查，根据投射物进入组织、造成颅内深浅和方向不同的各型创道，在影响区域的横断面上其创伤程度可能要大于致伤物本身的许多倍。因而，常引起创道及其周边区域的较重脑损害，并导致严重的神经功能障碍。
本组74例(79.6%)伤后出现意识障碍，但有19例(20.4%)伤后无意识障碍，这包括汽枪伤的8例和猎枪伤23例中的11例。28例(30.1%)发生偏瘫、失语和去大脑强直。飞射物从颅面部射入的18例中(19.4%)，同时有眼球破裂、额窦或筛窦开放性损伤，以及鼻道破损。并发脑脓肿的5例(5.4%)均系盲管伤异物存留，伤后在当地医院只作了表浅伤口的清理，当转入本院时伤员早已有脑深部脓肿征象，病情严重。此外，癫痫、瞳孔改变和休克的发生率分别为24.7%,19.4%和7.5%。
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全组均行头颅X线片或CT扫描检查。1980年以前的病例(有23例伤后出现脑受压征象)，采用了脑血管造影及超声波检查。应用影像学检查方法，对脑损伤程度、金属异物或碎骨片的具体位置、以及需行手术清除的颅内血肿等，均作出了正确诊断。
在救治方面，伤员现场或急诊入院时由有经验的专科医师按创伤救治原则进行急救与处理，一般情况下于伤后30分钟内由神经外科医师对伤员施行监护。同时立即作浅表伤口清洁、止血与包扎。对伤情较重者迅速给予镇静、止痛、抗生素及输液等治疗。有失血性休克者予以输血，并注意保持呼吸道通畅。对昏迷伤员或血流动力学有损害者，施行气管内插管和机械辅助呼吸。对有颅内压增高者则注射甘露醇。伤员复苏后迅速行头颅X线及CT扫描检查，以确定脑损伤程度及创道内金属异物或碎骨片存留情况，且能及时发现有无颅内血肿、脑室内血肿等严重合并症。6例伤员来诊时有明显脑受压征象，直接入手术室行急诊开颅术，清除了创道内巨大血肿。
我们通常根据伤员的临床征象和影像学检查结果制定治疗方案。对所有的伤员均尽早进行清创手术，目的是将出血、污染、内有破碎脑组织和各种异物的开放性脑创伤，变成一种止血彻底、清洁、具有生机活力的闭合性伤道。对创口较大或有脑组织膨出者，送至手术室施行以伤口为中心的开颅手术，清除坏死组织和异物，并严密缝合硬脑膜。但若CT扫描显示有远离创口的脑深部血肿，则应行大皮骨瓣开颅术，以便能顺利地清除此类血肿。对于脑深部(如位于丘脑、内囊、基底节区)异物的处理，我们亦主张不宜取出或清除那些于术前CT片上见到的骨片或金属异物，而只能在清创术缓慢灌洗或止血操作时将遇到的异物体清除[3]。术中操作宜轻柔、细致，注意尽量保留正常脑组织。创道内应用双氧水、甲硝唑和等渗盐水反复灌洗。一般引流管于术后24～48小时拔除，但若出现颅内感染，则引流放置时间应长些，例如3～5天。通常清创手术宜在伤后72小时内完成。对于局限于颅顶区的创口或经颅底射入的穿透伤、CT片上无颅内占位病变、且GCS在8分以上者，可行局部伤道清创术。如果GCS为8分以下者，则应作颅骨钻孔、于硬脑膜下置管行持续颅内压(ICP)监护。本组有38例施行了ICP监护术，除ICP值仍维持在高水平者外，一般于72小时拔除导管，撤去监护。
, 百拇医药
本组16例在当地医院作了浅表伤口处理，转入本院时伤口受污染，并已发生颅内感染。其中5例经CT发现为颅内异物合并感染，行后期清创处理，清除了碎骨片、金属或非金属异物和深部脑脓肿。18例飞射物从颅面或颅底射入，造成眼球破裂、颌面及鼻道和副鼻窦损伤，颅底骨折或骨质缺损，在进行清创术同时行颅底修复与重建术，避免了术后CSF漏或脑膨出等并发症。术后常规应用大剂量抗生素治疗7～10天，常用的抗生素为青霉素及甲硝唑，近年来也应用复达欣或凯福隆。并使用神经功能营养剂(如胞二磷胆碱、脑活素等)。病人清醒后加用抗癫痫药物，以预防癫痫发作。
表3 93例CCFW伤情类型与并发症 创伤类型
例数(%)
并发症
血肿
RFB
, 百拇医药
Ⅰ
癫痫
切线伤
16(7.2)
6
9
2
3
盲管伤
58(62.4)
29
58
19
, 百拇医药 8
贯通伤
19(20.4)
8
19
6
12
合计
93(100.0)
43
86
27
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, 百拇医药 注：(1)RFB：颅内异物存留，包括金属和非金属异物；(2)Ⅰ：颅内感染，其中5例合并脑脓肿结 果
本组术后死亡9例(9.7%)。对存活的84例于术后3个月行随访研究，其疗效根据格拉斯哥疗效评分标准评定。本组治疗结果与伤员损伤类型及被送抵我院时的伤情有重要影响，当时病人若表现双侧瞳孔散大、固定或去大脑强直者，其疗效要比那些单侧瞳孔散大或GCS为8分以上者明显要差。治疗结果为56例恢复良好(66.7%)；中残、重残及植物生存率分别为16例(19.0%)、9例(10.7%)和3例(3.6%)。而且，我们对这些存活病人进行了长期随访(其中75例已出院回家，9例转入康复医院疗养)。随访时间为3～17.8(平均5.5)年，均无神经功能恶化表现，53例(63.1%)生活完全自理，其中42例(50.0%)恢复了工作能力。
讨 论
火器性高速飞射物对颅脑结构常引起直接损害，由于致伤物的穿透作用、瞬间膨胀的空间效应和冲击波的远达效应，可造成头皮撕裂伤，颅骨广泛骨折，严重脑组织挤压伤或挫裂伤，且沿创道常合并颅内血肿。此类损伤既广泛又严重，致残或死亡率较高[5]。有研究认为，火器性致伤物的空腔效应是其本身直径的3～10倍，故损伤的危害性很大[6]。本组伤后出现明显意识障碍者74例(79.6%)，其中28例(30.1%)发生偏瘫、失语和去大脑强直，说明脑损伤程度较重。经影像学检查和手术探查证明，本类伤员的伤情具有如下特点：(1)枪弹或弹片伤(特别是近距离射入)，常引起弥散性脑挫裂伤；(2)猎枪伤的脑多灶性损害，使颅内重要结构(如脑干、丘脑或皮质运动区等)亦同时遭受伤害；(3)伤及脑血管(如动脉、静脉或静脉窦)，可致创伤性颅内血肿或蛛网膜下腔出血；(4)创伤晚期常并发颅内感染和脑脓肿。
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鉴于CCFW伤情的严重性及迅速发生的神经系统功能恶化，需要进行紧急处理，因此，我们在抢救CCFW伤员时首先应辨明致伤物类型与损伤方式，然后确定损伤的程度、范围、有无合并症存在，以期制定有效的救治方案。
关于CCFW伤员颅内存留异物的处理，通常脑穿透伤者(无论是切线伤、盲管伤或贯通伤)，沿着创道常遗留有某些异物。创伤病理学研究证明，在切线伤或贯通伤者，其异物存留以非金属的为主，主要是枪弹或弹片将伤员的头皮碎屑、毛发和颅骨碎片等带入所致；而盲管伤者，其异物存留则以金属性多见，部分伤员金属和非金属物同时存在。一般认为，异物存留是继发颅内感染的潜在因素[7]。第二次世界大战期间，有研究[8，9]对伤员的颅内异物进行了细菌培养，发现它们大多有细菌生长。Pitlyk等用犬作实验动物，将骨片或异物植入脑皮质内，发现用消毒过的或有污染的两种不同骨植入后脑脓肿的发生率分别为4%和8%[10]。但是若植入带有头皮组织或毛发的颅骨，则脑脓肿的发生率显著上升达70%。Rish等[11]在美军对越南战争期间，对一组伤后5年的伤员进行随访研究，发现了37例脑脓肿，其中11例(29.7%)与残留骨片有关。这些伤员均无引起颅内感染的因素，如颅眶射入伤、CSF漏、伤口并发症，以及长期昏迷或多次手术探查等。
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本组27例伤后颅内感染，均属伤员送入本院时间较晚，且部分伤员在当地医院清创手术不彻底，致使创道残留异物有关。其中5例脑深部脓肿再次手术清除脓肿时，发现均属残留骨片和毛发等异物引起继发感染。这提示在处理CCFW创道时，应及时、适当、彻底地清除存留的异物，以避免发生此类并发症。经颅眶部或颅底射入的创道，于清创术同时需行颅面整复与颅底重建术，防止发生CSF漏和脑膨出[12]。同样，对CCFW伤员加强术后治疗与护理亦相当重要，常规应用大剂量抗生素预防感染，并加用抗癫痫药物和神经功能营养剂，可促进伤员早日康复。
本组伤员救治过程中采用这些措施，存活率达90.3%，死亡率仅为9.7%，疗效令人满意。
*本课题为国家自然科学基金资助项目(No.39170730)
参考文献
1 Grahm TW, Williams FC, Harrington T, et al. Civilian gunshot wounds to the head: a prospective study. Neurosurgery, 1990, 27∶696.
, 百拇医药
2 Kaufman HH. Cilivian gunshot wound to the head. Neurosurgery, 1993, 32∶962.
3 Brandvold B, Levi L, Feinsod M, et al. Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985. Analysis of a less aggressive surgical approach. J Neurosurg, 1990, 72∶15.
4 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practicl scale. Lancet, 1974, 2∶81.
, 百拇医药
5 Levy ML, Masri LS, Lavine S, et al. Outcome prediction after penetrating craniocerebral injury in a civilian population: aggressive surgical management in patients with admission Gasgow Coma Scale scores of 3, 4, or 5. Neurosurg， 1994, 35∶77-84.
6 Duan GS. Mechanisms of traumatic cerebral injury. In: craniocerebral traumatology. Beijing： Medicl PLA Publishing， 1992. 84-92.
7 Kelly AJ, Pople I, Cummins BH. Unusual craniocerebral penetrating injury by a power drill: cases report . Surg Neurol, 1992， 38∶471.
, 百拇医药
8 Levy ML, Masri LS, Levy KM, et al. Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshot wounds: gang-related injury in children and adolescents. Neurosurg, 1993, 33∶1018.
9 Zukiel R, Tokarz F. Clinical assessment of the severity of craniocerebral injury. Neurol Neurochir Pol, 1994, 28∶891.
10 Zhang X, Yi SY, Liu WP, et al. Principles for managing penetrating craniocerebral injuries caused by firearm missiles. J Clin Neuroscience, 1996, 3∶229.
, 百拇医药
11 Rish BL, Caveness WF, Dillon JD, et al. Analysis of brain abscess after penetrating craniocerebral injuries in Vietnam. Neurosurgery, 1981, 9∶535.
12 Levy ML, Masri LS, Levy KM, et al. Penetrating craniocerebral injury resultant from gunshots wounds: gang-related injury in children and adolescents. Neurosurgery, 1993, 33∶1018-1025.
收稿日期：1999-04-10, 百拇医药