简明国际神经精神访谈中文版的临床信效度(2)
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2 结 果
2.1 效度
2.1.1 效标效度
本研究仅评价了抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍4类疾病。MINI和SCID-P的效标效度的Kappa值在0.764～0.880之间,表明MINI和SCID-P的诊断有非常高的一致性。
注:① MINI:简明国际神经精神访谈;SCID-P:定式临床检查病人版。②a:SCID-P诊断为阳性、MINI诊断为阳性的例数;b:SCID-P诊断为阴性、MINI诊断为阳性的例数;c:SCID-P诊断为阳性、MINI诊断为阴性的例数;d:SCID-P诊断为阴性、MINI诊断为阴性的例数。
MINI诊断的4类精神障碍的灵敏度为91.2%~100%,平均(94.2±4.0)%;精神分裂症、焦虑障碍的特异度较高,分别是96.4%和96.3%,抑郁障碍、物质依赖仅有中度特异度,分别是86.0%和85.7%。精神分裂症、物质依赖的阳性预测值较高,分别是95.4%和100%,抑郁障碍和焦虑障碍的阳性预测值分别为84.3%和70.3%。抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍的阴性预测值均很高(93.1%~99.1%),平均(97.4±2.7)%(见表1)。
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2.1.2 与专家意见的一致性
本研究的152名抑郁障碍、精神分裂症、物质依赖、焦虑障碍4类疾病的患者,均经过临床专家的临床诊断,所有患者的MINI主要诊断结果均与临床诊断结果一致,MINI对共病(定义为同时存在符合各自诊断标准的疾病状态)的诊断较专家诊断更为详细。
2.1.3 诊断差异
7例SCID-P诊断为调查对象共患有抑郁障碍,其中6例为与精神分裂症或焦虑障碍共病,但MINI仅给出了精神分裂症或焦虑障碍的诊断、而未给出抑郁障碍的诊断;1例SCID-P诊断为抑郁障碍、广泛焦虑,但MINI未给出任何诊断,表现为假阴性。考虑由于MINI的描述症状的条目较简洁,未及SCID-P症状描述条目丰富,故导致漏诊。
8例SCID-P诊断为非抑郁障碍,仅给出精神分裂症或焦虑障碍的诊断,但MINI还给出了与SCID-P诊断判断的疾病共病的抑郁障碍诊断。考虑与MINI仅用抑郁障碍的数个核心症状的症状描述信息及单一的病程描述有关,导致其做出的诊断较SCID-P更宽松。
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2.2 信度
2.2.1 评定者之间信度
配对一致性kappa值为0.94(Z=2.84,P<0.01)。其中1例患者有2个临床诊断(抑郁和自杀风险),如果排除这个患者,则配对一致性kappa值为1.00,(Z=2.84,P<0.01)。4类精神障碍的评定者信度的Kappa值皆为1.00。
2.2.2 重测信度
4类精神障碍的重测信度kappa值为0.97～1.00之间(P<0.01),其中焦虑障碍的重测信度为0.97(Z=3.51,P<0.01),抑郁障碍的重测信度为0.98(Z=3.13,P<0.01),物质依赖及精神分裂症的重测信度均为1.00(P<0.01)。
2.2.3两次简明国际神经精神访谈检查诊断的一致性
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所有患者接受7~14天间隔的MINI检查。其两次诊断结果Kappa值在0.861～1.00之间,有非常高的诊断一致性,即两次诊断结果稳定(表2)。
2.3 简明国际神经精神访谈和定式临床检查病人版访谈时间比较
MINI检查所需时间短于SCID-P检查所需时间[(23.3±11.6)min vs.(103.7±30.3)min,t=30.5,P<0.001]。各病种分性别的测查时间,以及同一名患者在2周前后重测的测查时间比较结果见表3。表3显示:各病种之间MINI所用时间差异无统计学意义(F=1.729,P=0.164);各病种之间SCID-P差异有统计学意义(F=6.860,P<0.001),耗时最短的为精神分裂症及物质依赖,抑郁障碍耗时最长。
3 讨 论
在目前的临床实践中,精神科医生主要通过临床访谈进行诊断分类,尽管有一些定式诊断问卷,如SCID-P,但是这类定式诊断工具内容太长,在实践中不便于操作。MINI出现后,广泛用在各种药物研究和临床实践中,访谈平均花费时间不超过18分钟,适合在临床实践中使用[9],不会引起患者的烦躁情绪[10],并且英文版SCID-P和MINI之间有很好的一致性[5-7]。MINI在中国尚未系统使用,本研究首次评估了中文版MINI在4个诊断:精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍和物质依赖的信效度,评价152例患者的MINI诊断与SCID-P及专家诊断的效度,结果显示MINI对这4类精神障碍均有很好的效标效度,并且花费时间较短。
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在本研究中,焦虑障碍的阳性预测值为中度,这一结果与英文版和日本版MINI的测试结果相似[11-12]。分析原因主要是因为焦虑障碍症状的广谱性和异质性。首先焦虑障碍共病抑郁障碍、物质依赖和躯体疾病等的风险极高,并且高共病率常使焦虑障碍的临床特征和诊断更为复杂化,治疗和预后不佳[13]。其次,焦虑障碍包括一组焦虑谱系疾病,DSM-IV中,将其分为广泛性焦虑障碍、惊恐障碍(伴或不伴广场恐怖)、特定恐怖症、社交恐怖症、强迫障碍和急性应激障碍,这些不同亚型的焦虑障碍共病率较高,并且互相变迁,进一步增加了临床特征和诊断的复杂化[14]。当Sheehan等在开发MINI 时,就决定将这一模块设计为“过诊断(overinclusive)”,允许假阳性存在,以保证不漏诊患者[5-7]。
比较MINI诊断与临床诊断,发现在主要诊断上MINI诊断与临床诊断结果一致,但是比临床诊断结果更详细,并且可以筛查出共病,患者共病2种以上诊断者较多。可能原因是在临床实践中,专家习惯于根据自己的临床经验给予患者一个诊断,很少会逐条参考诊断标准条目对患者进行共病诊断,因此在MINI诊断和专家诊断一致性研究方面结果存在差异 [7,15]。SCID-P的某些章节,如临床和人口学部分、躯体形式障碍和适应障碍,没有包括在MINI中,在信度效度测试时,为了两者的诊断结果可以对应,在检查时跳过SCID-P的这些章节,人为地缩短了SCID-P的检查时间。比较MINI诊断与SCID-P诊断的区别,发现在抑郁障碍中假阴性和假阳性出现的比例,高于焦虑障碍,后者又高于物质依赖和精神分裂症,但MINI的诊断结果与SCID-P诊断有非常高的一致性;而且,MINI花费时间明显较SCID-P缩短,可见在临床应用中MINI具有比SCID-P实用性更强的特点。
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本研究通过对同一患者间隔2周进行2次MINI检查,发现其诊断结果稳定,表明MINI的条目设计合理、能简洁而稳定地描述这4类精神障碍的核心症状。该结果提示,通过对患者治疗前后两次MINI检查所用时间进行比较,对协助低年资临床医师进行鉴别诊断、估计治疗效果及预测疾病转归可能有一定帮助。
本研究结果提示中文版MINI在精神分裂症、抑郁障碍、焦虑障碍和物质依赖的诊断方面有很好的信度和效度,尤其适合于临床研究中对这4类诊断过程的标准操作。本研究的不足之处是:只验证了在常见的4类精神障碍诊断方面中文版MINI的信效度,将来的研究需要就MINI所包含的16类精神障碍诊断全部进行验证,便于在临床实践中进行推广。本研究仅探讨了MINI临床信度效度,MINI在社区流行病学研究中使用的信度效度,有待后续研究证实。, 百拇医药(司天梅 舒 良 党卫民 苏允爱 陈景旭 董问天 孔庆梅 张卫)