血压多少才是最安全的
最新中国心血管病报告显示，全国已有近3亿高血压患者，约占全球高血压总人数的1/5。由于其高发病率、高致残率、高死亡率和低知晓率、低治疗率、低控制率，已成为重大的社会公共卫生问题，更是多种慢性疾病的根源所在，是导致心脑血管事件和死亡的首要危险因素，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。
众多循证医学证据表明，降压这件事，失之毫厘差以千里。发表于Lancet的荟萃分析显示，收缩压每升高20毫米汞柱，心脑血管死亡风险倍增；严格控制收缩压在140毫米汞柱以下，可降低心血管风险14%，心梗风险13%，卒中风险22%。《中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血二级预防指南2010》指出，血压下降幅度与卒中预后密切相关，血压每下降1毫米汞柱，都代表着心脑血管的获益。所以，对于降压这件事必须严格达标，每1毫米汞柱血压的下降都代表着生命的挽救。
什么样的血压水平是安全的
高血压存在“J型曲线”，血压过高过低都不合适。2016年的CLARIFY研究显示，血压>140/80或<120/70毫米汞柱均增加心血管风险。PROVE IT-TIMI22研究是一项多国家、多中心的双盲随机对照试验，纳入≥18岁因急性冠脉综合征入院的患者4 162例，平均随访2年，旨在评估强化降压对心血管事件的影响；主要终点为全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院、30天后血管重建术及卒中复合终点。研究发现，血压控制在136/85毫米汞柱获益最大，存在J型曲线。后续分析显示，高危心血管病患者(约50%伴冠心病)强化降至收缩压<130毫米汞柱，卒中风险进一步降低。
ACCORD研究纳入4 733例高血压合并2型糖尿病患者，随机分为强化降压组(目标收缩压<120毫米汞柱，2 362例)和标准降压组(目标收缩压<140毫米汞柱，2 371例)，平均随访4.7年；主要终点是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡复合终点。结果显示，与标准降压(收缩压<140毫米汞柱)相比，强化降压(收缩压<120毫米汞柱)并未带来主要终点获益。
CSPPT(中国卒中一级预防试验)是一项多中心、随机、对照试验，纳入20 702例45～75岁、既往无卒中或心脏病病史的高血压患者；随机分配接受依那普利10毫克和叶酸0.8毫克单片复方制剂( 10 348例)，或依那普利10毫克单药(10 354例)治疗，中位随访4.5年；主要终点为首发致死或非致死性卒中(缺血性或出血性)，旨在评估治疗后收缩压与卒中风险的相关性。研究结果显示，不伴心血管疾病、糖尿病和肾功能不全的患者，收缩压降至120～130毫米汞柱，卒中发生风险最低。
近年来，多个国家或地区制定的高血压指南均将<140/90毫米汞柱作为多数高血压患者的降压目标值。2013年底颁布的JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化，建议≥60岁的患者血压目标值为<150/90毫米汞柱，<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90毫米汞柱。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90毫米汞柱。
但2015年SPRINT研究结果的公布，对高血压防治领域产生巨大冲击。SPRINT研究是一项多中心、随机、对照试验；共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9 361例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者；随机分为强化降压组(收缩压<120毫米汞柱，4 678例)和标准降压组(收缩压<140毫米汞柱，4 683例)，中位随访3.26年；主要终点为首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡复合终点。研究发现，高危高血压患者(30%伴慢性肾病)强化降至收缩压<120毫米汞柱，可以降低心血管风险25%。
2016年起，加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为<120/80毫米汞柱，标志着SPRINT研究结论对该指南发挥了明显影响。
美国高血压诊断标准前移
2017美国心脏协会年会上，高血压指南的诊断标准前移，即≥130/80毫米汞柱。这首先基于一些重要的研究，如SPRINT试验。《美国医学会杂志》(JAMA)的Meta分析公布，高危高血压患者强化降压可以带来更多心血管获益，所以很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。
新指南提示，我们不仅要对>140/90毫米汞柱人群给予强化血压控制，还要意识到130～139/80～89毫米汞柱人群心血管风险已升高，应采取适当措施干预。
我国提倡高血压个体化诊治
根据我国目前国情及高血压现状，我们不可能照搬美国指南。中国指南的更新还需要中国证据支持。对于国外的指南，我们可以讨论，可以争鸣，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。中国指南充分考虑我国实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压的防治。
我国高血压防治指南指出，高血压患者治疗不能“一刀切”，应采取分而治之的个体化治疗策略。
⒈对患者进行全面评估：在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外，更重要的是要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需治疗应选择适当的起始治疗时间。
⒉制定个体化治疗方案：应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异，可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病(如哮喘、心律失常、代谢异常等)，因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标，制定适合的治疗计划。
例如一些循证医学研究证实，钙通道阻滞剂(CCB)能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此应慎用。
⒊制定个体化降压目标：在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群<140/90毫米汞柱，伴糖尿病、肾病者应<130/80毫米汞柱，蛋白尿>1克/日患者的血压目标值为<125/75毫米汞柱，65岁以上老年人的收缩压目标值为<150毫米汞柱。
上述目标是针对大多数高血压患者而言的，在某些特殊情况下还要考虑患者的个体因素。例如，老年患者如果在降压治疗时舒张压已<60毫米汞柱，而收缩压依然>160毫米汞柱(并未达到《指南》要求的降压目标)，此时若再继续降压，有可能带来更大的心血管風险。再如，在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%；迅速降压可能骤然降低脑灌注量，导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血。对这类患者应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压，逐渐达标。
为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要针对患者的不同情况，慎重选择降压药，控制降压速度和幅度，这样降压治疗才能获得更大益处。 (薛超)
众多循证医学证据表明，降压这件事，失之毫厘差以千里。发表于Lancet的荟萃分析显示，收缩压每升高20毫米汞柱，心脑血管死亡风险倍增；严格控制收缩压在140毫米汞柱以下，可降低心血管风险14%，心梗风险13%，卒中风险22%。《中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血二级预防指南2010》指出，血压下降幅度与卒中预后密切相关，血压每下降1毫米汞柱，都代表着心脑血管的获益。所以，对于降压这件事必须严格达标，每1毫米汞柱血压的下降都代表着生命的挽救。
什么样的血压水平是安全的
高血压存在“J型曲线”，血压过高过低都不合适。2016年的CLARIFY研究显示，血压>140/80或<120/70毫米汞柱均增加心血管风险。PROVE IT-TIMI22研究是一项多国家、多中心的双盲随机对照试验，纳入≥18岁因急性冠脉综合征入院的患者4 162例，平均随访2年，旨在评估强化降压对心血管事件的影响；主要终点为全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院、30天后血管重建术及卒中复合终点。研究发现，血压控制在136/85毫米汞柱获益最大，存在J型曲线。后续分析显示，高危心血管病患者(约50%伴冠心病)强化降至收缩压<130毫米汞柱，卒中风险进一步降低。
ACCORD研究纳入4 733例高血压合并2型糖尿病患者，随机分为强化降压组(目标收缩压<120毫米汞柱，2 362例)和标准降压组(目标收缩压<140毫米汞柱，2 371例)，平均随访4.7年；主要终点是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡复合终点。结果显示，与标准降压(收缩压<140毫米汞柱)相比，强化降压(收缩压<120毫米汞柱)并未带来主要终点获益。
CSPPT(中国卒中一级预防试验)是一项多中心、随机、对照试验，纳入20 702例45～75岁、既往无卒中或心脏病病史的高血压患者；随机分配接受依那普利10毫克和叶酸0.8毫克单片复方制剂( 10 348例)，或依那普利10毫克单药(10 354例)治疗，中位随访4.5年；主要终点为首发致死或非致死性卒中(缺血性或出血性)，旨在评估治疗后收缩压与卒中风险的相关性。研究结果显示，不伴心血管疾病、糖尿病和肾功能不全的患者，收缩压降至120～130毫米汞柱，卒中发生风险最低。
近年来，多个国家或地区制定的高血压指南均将<140/90毫米汞柱作为多数高血压患者的降压目标值。2013年底颁布的JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化，建议≥60岁的患者血压目标值为<150/90毫米汞柱，<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90毫米汞柱。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90毫米汞柱。
但2015年SPRINT研究结果的公布，对高血压防治领域产生巨大冲击。SPRINT研究是一项多中心、随机、对照试验；共纳入来自全美和波多黎各100多个医疗机构、9 361例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者；随机分为强化降压组(收缩压<120毫米汞柱，4 678例)和标准降压组(收缩压<140毫米汞柱，4 683例)，中位随访3.26年；主要终点为首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡复合终点。研究发现，高危高血压患者(30%伴慢性肾病)强化降至收缩压<120毫米汞柱，可以降低心血管风险25%。
2016年起，加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为<120/80毫米汞柱，标志着SPRINT研究结论对该指南发挥了明显影响。
美国高血压诊断标准前移
2017美国心脏协会年会上，高血压指南的诊断标准前移，即≥130/80毫米汞柱。这首先基于一些重要的研究，如SPRINT试验。《美国医学会杂志》(JAMA)的Meta分析公布，高危高血压患者强化降压可以带来更多心血管获益，所以很多学者倾向于更为严格的进行血压管理。
新指南提示，我们不仅要对>140/90毫米汞柱人群给予强化血压控制，还要意识到130～139/80～89毫米汞柱人群心血管风险已升高，应采取适当措施干预。
我国提倡高血压个体化诊治
根据我国目前国情及高血压现状，我们不可能照搬美国指南。中国指南的更新还需要中国证据支持。对于国外的指南，我们可以讨论，可以争鸣，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。中国指南充分考虑我国实际情况与临床研究证据，因而最适合于我国高血压的防治。
我国高血压防治指南指出，高血压患者治疗不能“一刀切”，应采取分而治之的个体化治疗策略。
⒈对患者进行全面评估：在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水平及危险分层不同外，更重要的是要考虑到每例患者伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的可能。根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需治疗应选择适当的起始治疗时间。
⒉制定个体化治疗方案：应考虑到不同患者对各类降压药的治疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异，可能伴有与某种降压药作用相对抗的疾病(如哮喘、心律失常、代谢异常等)，因此临床医师应根据每例患者不同的降压目标，制定适合的治疗计划。
例如一些循证医学研究证实，钙通道阻滞剂(CCB)能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此应慎用。
⒊制定个体化降压目标：在制定患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求降压治疗数周后的高血压控制目标是：一般人群<140/90毫米汞柱，伴糖尿病、肾病者应<130/80毫米汞柱，蛋白尿>1克/日患者的血压目标值为<125/75毫米汞柱，65岁以上老年人的收缩压目标值为<150毫米汞柱。
上述目标是针对大多数高血压患者而言的，在某些特殊情况下还要考虑患者的个体因素。例如，老年患者如果在降压治疗时舒张压已<60毫米汞柱，而收缩压依然>160毫米汞柱(并未达到《指南》要求的降压目标)，此时若再继续降压，有可能带来更大的心血管風险。再如，在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%；迅速降压可能骤然降低脑灌注量，导致缺血性脑卒中、心肌梗死或加重梗死区域的缺血。对这类患者应先度过急性危险期，待病情稳定后再缓慢降压，逐渐达标。
为了最大限度地发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要针对患者的不同情况，慎重选择降压药，控制降压速度和幅度，这样降压治疗才能获得更大益处。 (薛超)