多发伤的院前急救
[中图分类号] R197.61 [文献标识码]B [文章编号]1001—8271(2009)—01—085—02
随着社会的进步和医学的发展，院前急救已成为急救医学的首要环节，是保证急危重症患者在发病期就能得到及时、有效救治的前提。特别是严重多发伤的特点是伤情重、变化快，稍一延误即可造成伤员的死亡。院前急救护理是院前急救的重要组成部分，如何在最短的时间内正确判断患者的病情，掌握相关的重要信息，调度相应的专业人员迅速赶赴现场，在快速询问、检查的同时，对急危重症病人积极进行生命支持等及时、正确的抢救、治疗及转运是急救医学急需解决的问题。总结3年来抢救严重多发伤患者78例的经验，认为在抢救过程中，实施对严重多发伤患者的科学规范化、程序化的急救护理措施，使多发伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为患者争取急诊手术赢得了宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基础。护士采取主动、及时、有效的护理配合对抢救工作成功起到至关重要的作用。
1 急救评估
, 百拇医药
1.1 接听 120急救电话时的初步评估及指导除问清患者姓名、年龄、详细地址及联系方式外，要重点询问病人的主要症状、发病诱因、既往病史，因专业人员到场需要十多分钟甚至更长时间。因此，要特别叮嘱现场“第一目击者”首先要评估现场情况，注意安全，对伤员所处的状态进行判断，并询问与生命体征相关的重要表现，如神志是否清醒，呼吸是否平稳，脉搏是否可触及等，是否有活动性出血，并根据情况，指导现场人员进行紧急处理。
1.2 调度人员、器材及赶赴现场过程中的评估及指导 接听120电话后，迅速调度人员及器材，保证在3min内出车，10～15min内到达20km内的现场。期间院前急救护士应与现场保持联系，确保迅速、准确赶赴现场，随时询问病人情况，指导现场人员进行安慰病人、控制出血、流通空气、松解衣带、人工呼吸、心脏按压、运用急救药品等现场急救。
1.3 翻达现场的评估
1.3.1 原则 果断迅速，分秒必争。护士到达现场后应保持镇定，细心负责，理智科学地配合医生分清轻重缓急，先救命后治伤迅速对患者判断有无威胁生命的征象，在急救现场应及时检查与优先处理以下存在的危险因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困难，反常呼吸，骨折。询问、检查、评估、抢救、治疗、转运，同步进行。
, 百拇医药
1.3.2 程序 ①询问病史：简明扼要，重点突出地询问主诉、发病时间、诱因、意识、面色、肢体运动等。②护理体检：通过视、触、叩、听等物理手段，了解病人的意识、瞳孔及对光反射、血压、脉搏、呼吸、皮肤温湿度，以及有无四肢活动障碍、活动性出血、开放性骨折等情况。常规测定血氧饱和度，必要时行心电图检查。③护理诊断：综合分析，针对患者最主要的问题，提出护理诊断，首先关注与生命体征相关的护理问题：①与意识相关的问题：病人是否有语言障碍，有无感知异常，有无身体活动能力减退，有无尿失禁；②与呼吸相关的问题：能否有效清理呼吸道，能否有效地进行呼吸，气体交换功能是否受损；③与循环相关的问题：心搏输出量是否不足，液体量是否不足，组织灌注是否异常。有无高血压、冠心病史等；④其它问题：有无外伤，有无剧烈疼痛，是否配合，有无恐惧、悲哀、烦扰，是否服从，有无暴力倾向等。
2 临床资料
本组78例，男55例，女27例，年龄最大6s岁，最小4岁，平均年龄40岁。车祸伤48例，坠落伤14例，刀砍伤10例。受伤时间为10min～30min，现场心跳呼吸停止7例，处于濒死状态19例，其他多处于休克状态。
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3 紧急救护措施
3.1 一般急救护理措施吸氧，平卧，保暖，保持呼吸道通畅；车速要平稳，不要急刹车或突然提速，途中保持输液通畅，及时补充血容量，备好抢救药品和器械。严密观察生命体征，发现问题及时处理。可能的情况下，尽量采取措施减轻伤员的痛苦。为快速有效的争取时间可充分利用可支配的人力、物力协助救护，如帮助夹板固定，抬高肢体等。
3.2 准确判断伤情。迅速处理致命伤 不但应迅速明确损伤部位，还应确定其损伤是否直接危及患者的生命，为节省时间减少抢救的盲目性，应首先考虑是否需优先处理。不管伤轻伤重，甚至对大出血、严重撕裂伤、内脏损、颅脑损伤伤者，如果未经检伤和任何医疗急救处置就急送医院，后果十分严重，必须先进行伤势检查有威胁生命的应就地抢救。应坚持先救命后治伤的原则。如颈椎骨折应立即给予颈托固定并按脊柱骨折搬运法转运以免途中救护车摇晃或不恰当的搬运法导致伤情加重或呼吸骤停。如呼吸心跳骤停应立即现场心肺复苏；开放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口。
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3.3 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应及时迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量4～6L/min。本组19例行气管插管，呼吸机辅助呼吸，7例因伤情严重，抢救无效死亡。16例生命体征稳定，现场行伤处固定加压包扎止血后，及时转送人院送创伤中心进一步救治。
3.4 建立静脉通道，维持循环稳定 快速补充血容量加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。本组56例患者现场血压测不到或收缩压低于S0mm~舒张压低于50-mmHg，给予留置针建立双静脉通道，以保证大量输液。维持血压。
3.5 及时控制出血 严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此。我们对开放性骨折、活动性出血患者等紧急情况，应立即给予止血和用无菌敷料加压包扎、夹板固定、搬运等技术。有3例重型多处刀砍伤患者，头部，肩部，背部，臀部都有活动性出血，其中头部有一约10cm长裂口出血呈喷射样涌出。，现场立即打开清创包给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接转送入院手术。
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4 及时转运确保途中安全，提高生存质量
经过现场紧急处理后，使患者呼吸道通畅和适当的体位。休克得到基本纠正的情况下，立即转回医院抢救。
4.1 转运途中及时监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼、血氧饱和度。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。如呼吸、循环异常应随时准备抢救。
4.2 在转运途中持续生命支持。给氧，输液进一步检查，途中可进行病史采集，通过询问护送人员，事故目击者了解受伤机制。以发现一些隐蔽部位的伤情，进一步处理，减轻患者伤情，进一步为患者赢得抢救时机。
4.3 确实保障途中安全，提高患者生存质量转运途中，应严密观察生命体征。神志瞳孔以及骨折固定部位的末梢循环情况等，以便及早发现问题，及早做出相应的处理。对于多发性骨折的患者，为避免途中骨折断端移动临近血管、神经再次损伤，用夹板或石膏托暂时固定，搬运时要小心，以免诱发更多出血。颅脑损伤伴昏迷患者易将异物吸入呼吸道导致窒息，在途中应让患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物或血凝块，切忌头后仰造成窒息。对脊椎损伤患者，首先复位固定按脊柱损伤的原则搬运处理。对颈椎损伤的患者现场颈托固定，以免再次损伤脊髓，造成严重的呼吸肌麻痹。转运途中一旦出现心搏停止，立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转运以致失去抢救时机。做好护理记录及初步检查记录，途中及时通知院内领导和相关科室，畅通绿色通道，作好抢救工作，到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明负伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
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5 护理体会
科学规范的院前急救护理是提高院前抢救成功率的保证，我们根据创伤患者病情重、院前抢救环条件又有限的特点，特别精挑细选有高度责任心，业务技能水平高，有丰富护理临床经验的护士担任院前抢救工作，确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。
熟练的业务技能是抢救成功的关键。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保院前抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸道梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。
重视心理护理，消除伤员的精神创伤。一切有生命威胁的刺激对人都能引起强烈的心理效应，进而影响行为活动。严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，将给今后的学习和工作带来困难，影响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤。所以对伤员的救护除现场救护及早期治疗外，尽可能减轻其精神上的创伤。应及时了解心理状态，做好思想工作，以高度同情心和责任心，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。, http://www.100md.com(王月萍)
随着社会的进步和医学的发展，院前急救已成为急救医学的首要环节，是保证急危重症患者在发病期就能得到及时、有效救治的前提。特别是严重多发伤的特点是伤情重、变化快，稍一延误即可造成伤员的死亡。院前急救护理是院前急救的重要组成部分，如何在最短的时间内正确判断患者的病情，掌握相关的重要信息，调度相应的专业人员迅速赶赴现场，在快速询问、检查的同时，对急危重症病人积极进行生命支持等及时、正确的抢救、治疗及转运是急救医学急需解决的问题。总结3年来抢救严重多发伤患者78例的经验，认为在抢救过程中，实施对严重多发伤患者的科学规范化、程序化的急救护理措施，使多发伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为患者争取急诊手术赢得了宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基础。护士采取主动、及时、有效的护理配合对抢救工作成功起到至关重要的作用。
1 急救评估
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1.1 接听 120急救电话时的初步评估及指导除问清患者姓名、年龄、详细地址及联系方式外，要重点询问病人的主要症状、发病诱因、既往病史，因专业人员到场需要十多分钟甚至更长时间。因此，要特别叮嘱现场“第一目击者”首先要评估现场情况，注意安全，对伤员所处的状态进行判断，并询问与生命体征相关的重要表现，如神志是否清醒，呼吸是否平稳，脉搏是否可触及等，是否有活动性出血，并根据情况，指导现场人员进行紧急处理。
1.2 调度人员、器材及赶赴现场过程中的评估及指导 接听120电话后，迅速调度人员及器材，保证在3min内出车，10～15min内到达20km内的现场。期间院前急救护士应与现场保持联系，确保迅速、准确赶赴现场，随时询问病人情况，指导现场人员进行安慰病人、控制出血、流通空气、松解衣带、人工呼吸、心脏按压、运用急救药品等现场急救。
1.3 翻达现场的评估
1.3.1 原则 果断迅速，分秒必争。护士到达现场后应保持镇定，细心负责，理智科学地配合医生分清轻重缓急，先救命后治伤迅速对患者判断有无威胁生命的征象，在急救现场应及时检查与优先处理以下存在的危险因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困难，反常呼吸，骨折。询问、检查、评估、抢救、治疗、转运，同步进行。
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1.3.2 程序 ①询问病史：简明扼要，重点突出地询问主诉、发病时间、诱因、意识、面色、肢体运动等。②护理体检：通过视、触、叩、听等物理手段，了解病人的意识、瞳孔及对光反射、血压、脉搏、呼吸、皮肤温湿度，以及有无四肢活动障碍、活动性出血、开放性骨折等情况。常规测定血氧饱和度，必要时行心电图检查。③护理诊断：综合分析，针对患者最主要的问题，提出护理诊断，首先关注与生命体征相关的护理问题：①与意识相关的问题：病人是否有语言障碍，有无感知异常，有无身体活动能力减退，有无尿失禁；②与呼吸相关的问题：能否有效清理呼吸道，能否有效地进行呼吸，气体交换功能是否受损；③与循环相关的问题：心搏输出量是否不足，液体量是否不足，组织灌注是否异常。有无高血压、冠心病史等；④其它问题：有无外伤，有无剧烈疼痛，是否配合，有无恐惧、悲哀、烦扰，是否服从，有无暴力倾向等。
2 临床资料
本组78例，男55例，女27例，年龄最大6s岁，最小4岁，平均年龄40岁。车祸伤48例，坠落伤14例，刀砍伤10例。受伤时间为10min～30min，现场心跳呼吸停止7例，处于濒死状态19例，其他多处于休克状态。
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3 紧急救护措施
3.1 一般急救护理措施吸氧，平卧，保暖，保持呼吸道通畅；车速要平稳，不要急刹车或突然提速，途中保持输液通畅，及时补充血容量，备好抢救药品和器械。严密观察生命体征，发现问题及时处理。可能的情况下，尽量采取措施减轻伤员的痛苦。为快速有效的争取时间可充分利用可支配的人力、物力协助救护，如帮助夹板固定，抬高肢体等。
3.2 准确判断伤情。迅速处理致命伤 不但应迅速明确损伤部位，还应确定其损伤是否直接危及患者的生命，为节省时间减少抢救的盲目性，应首先考虑是否需优先处理。不管伤轻伤重，甚至对大出血、严重撕裂伤、内脏损、颅脑损伤伤者，如果未经检伤和任何医疗急救处置就急送医院，后果十分严重，必须先进行伤势检查有威胁生命的应就地抢救。应坚持先救命后治伤的原则。如颈椎骨折应立即给予颈托固定并按脊柱骨折搬运法转运以免途中救护车摇晃或不恰当的搬运法导致伤情加重或呼吸骤停。如呼吸心跳骤停应立即现场心肺复苏；开放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口。
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3.3 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应及时迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量4～6L/min。本组19例行气管插管，呼吸机辅助呼吸，7例因伤情严重，抢救无效死亡。16例生命体征稳定，现场行伤处固定加压包扎止血后，及时转送人院送创伤中心进一步救治。
3.4 建立静脉通道，维持循环稳定 快速补充血容量加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。本组56例患者现场血压测不到或收缩压低于S0mm~舒张压低于50-mmHg，给予留置针建立双静脉通道，以保证大量输液。维持血压。
3.5 及时控制出血 严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此。我们对开放性骨折、活动性出血患者等紧急情况，应立即给予止血和用无菌敷料加压包扎、夹板固定、搬运等技术。有3例重型多处刀砍伤患者，头部，肩部，背部，臀部都有活动性出血，其中头部有一约10cm长裂口出血呈喷射样涌出。，现场立即打开清创包给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接转送入院手术。
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4 及时转运确保途中安全，提高生存质量
经过现场紧急处理后，使患者呼吸道通畅和适当的体位。休克得到基本纠正的情况下，立即转回医院抢救。
4.1 转运途中及时监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼、血氧饱和度。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。如呼吸、循环异常应随时准备抢救。
4.2 在转运途中持续生命支持。给氧，输液进一步检查，途中可进行病史采集，通过询问护送人员，事故目击者了解受伤机制。以发现一些隐蔽部位的伤情，进一步处理，减轻患者伤情，进一步为患者赢得抢救时机。
4.3 确实保障途中安全，提高患者生存质量转运途中，应严密观察生命体征。神志瞳孔以及骨折固定部位的末梢循环情况等，以便及早发现问题，及早做出相应的处理。对于多发性骨折的患者，为避免途中骨折断端移动临近血管、神经再次损伤，用夹板或石膏托暂时固定，搬运时要小心，以免诱发更多出血。颅脑损伤伴昏迷患者易将异物吸入呼吸道导致窒息，在途中应让患者平卧，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物或血凝块，切忌头后仰造成窒息。对脊椎损伤患者，首先复位固定按脊柱损伤的原则搬运处理。对颈椎损伤的患者现场颈托固定，以免再次损伤脊髓，造成严重的呼吸肌麻痹。转运途中一旦出现心搏停止，立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转运以致失去抢救时机。做好护理记录及初步检查记录，途中及时通知院内领导和相关科室，畅通绿色通道，作好抢救工作，到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明负伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
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科学规范的院前急救护理是提高院前抢救成功率的保证，我们根据创伤患者病情重、院前抢救环条件又有限的特点，特别精挑细选有高度责任心，业务技能水平高，有丰富护理临床经验的护士担任院前抢救工作，确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。
熟练的业务技能是抢救成功的关键。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保院前抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸道梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。
重视心理护理，消除伤员的精神创伤。一切有生命威胁的刺激对人都能引起强烈的心理效应，进而影响行为活动。严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，将给今后的学习和工作带来困难，影响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤。所以对伤员的救护除现场救护及早期治疗外，尽可能减轻其精神上的创伤。应及时了解心理状态，做好思想工作，以高度同情心和责任心，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。, http://www.100md.com(王月萍)