全麻联合硬膜外阻滞中硬膜外腔不同给药方法对心率及血压的影响
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全麻联合硬膜外阻滞有其优越性，已经得到较为广泛的应用，为探讨全麻联合硬膜外阻滞时硬膜外腔给药的合适方法，于全麻联合硬膜外阻滞时硬膜外应用微量注射泵持续推注与间断推注相同剂量的局麻药，观察对患者心率及血压的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年12月至2004年5月期间ASAⅠ～Ⅱ级，拟行胃癌根治术、小肝癌切除术的患者40例，男24例，女16例；平均年龄(46±12)岁；平均体重(58±10)kg。其中行胃癌根治术者23例，行小肝癌切除术者17例。所有患者术前无高血压、心脏病史，术前检查肝功能、肾功能、心电图(ECG)、胸片、电解质、蛋白质等均未见明显异常，随机分为A、B两组(n=20)，A组术中以微量注射泵持续硬膜外腔推注局麻药，B组硬膜外腔间隔1 h单次注射同等量的局麻药(两组局麻药均为1%利多卡因和0.25%丁卡因，丁卡因为浙江邦而康药业生产的冻干粉制剂)。
1.2 方法 所有患者在进入手术室前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，在硬膜外腔用药前输入平衡液8 ml·kg-1·h-1，两组患者均选T8～9间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管3.5 cm，穿刺成功后给予局麻药5 ml为试验量，观察5 min无腰麻征象、毒性反应出现，确定麻醉平面后开始全麻诱导。两组患者诱导药物相同，为芬太尼3 μg/kg、依托咪酯乳剂0.32 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg。气管插管成功后，吸入1.2%安氨烷，A组以微量注射泵持续硬膜外腔推注局部麻药5 ml/h，B组硬膜外腔间隔1 h单次注射同等量的局麻药。术中血压上升超过基础值20%时静注芬太尼，降低超过20%时静注麻黄碱，心率低于50次/min时静注阿托品。硬膜外用药后输液速率为10 ml·kg-1·h-1，术中输注胶体液500～1 000 ml，均未输血。
1.3 监测指标 术中使用美国太空监测仪，连续监测ECG、BP、SpO2、HR、PETCO2。麻醉结束后记录术中平均动脉压(MAP)、HR波动超过基础值20%的发生情况及麻黄碱、阿托品的用量，记录术中按需追加芬太尼的量及术后24 h随访有无术中知晓的发生。
1.4 统计学处理 计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验或U检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者年龄性别比、体重身高比、术前血压蛋白量、血浆蛋白量、手术时间、术中出血量和输液量差异无显著性(P>0.05)，A组MAP降低及HR增加超过基础值的20%，术中麻黄碱和芬太尼的用量低于B组(P<0.05及0.01)，B组MAP变化在推注局麻药5～10 min时最明显，HR增加在推注局麻药后40～45 min时明显；MAP值：A组为(76±12)mm Hg，B组为(62±11)mm Hg，两组比较，差异有显著性(P<0.05)，见表1。麻黄碱的使用总量：A组3例共用130 mg，B组9例共用130 mg；阿托品的使用情况：A组2例共0.7 mg，B组4例共1.5 mg；芬太尼用量：A组为(0.35±0.064)mg，B组为(0.44±0.072)mg，两组比较，差异有显著性(P<0.05)。术后24 h随访两组均无术中知晓发生。所有患者手术过程中ECG正常，无早搏、室速等，SpO2为99%～100%，PETCO在正常范围内。
表1 两组患者心率、血压波动情况(略)
注：与B组比较，*P<0.05，**P<0.01
3 讨论
全麻联合硬膜外阻滞被认为是目前临床上针对手术创伤的高危患者一种有效的围手术期麻醉方法，旨在减少手术应激反应、有利于术后镇痛和术后肠道功能恢复[1]。上腹部手术选用单纯硬膜外阻滞不能阻断全部来自上腹部的传入神经冲动，麻醉有时不够满意；而全麻只能抑制大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，容易引起应激反应使血流动力学发生明显变化[2]。本研究表明，B组血压下降和心率上升超过基础值的20%和麻黄碱、芬太尼的用量均明显高于A组。通过术后随访所有患者均无术中知晓，说明术中麻醉深度满意，同时两组患者输液速率相同，排除了硬膜外阻滞之外因素如输液量的影响。这主要是由于持续推注避免单次推注局麻药量大对循环的影响，同时避免单次用药间隔期局麻药作用强弱交替导致血压和心率的明显波动。因此全麻联合硬膜外阻滞硬膜外持续给药与单次推注给相同量局麻药相比更有利于维持血流动力学稳定。
参考文献
1 Buggy DJ,Smith G.Epidural anesthesia and analgesia:better outcome after major surgery growing evidence suggests so.BMJ,2000,319:530531.
2 季煊，陈昆洲，杨晏芳.硬膜外阻滞和气管内全麻于全胃切除术的对比研究.中华麻醉学杂志，1995,15:74.
作者单位： 350002 福建省福州市，南京军区福州总院第476医院麻醉科
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