胎盘部位滋养细胞肿瘤合并子宫粘膜下肌瘤1例
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胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)是一种极罕见的滋养细胞肿瘤,主要见于育龄妇女，也有绝经后病例报道，妊娠合并此病较少见。我们在临床遇见1例，报告如下。
1 临床资料
患者37岁，因“月经量增多，经期下腹部持续性疼痛3年”于2004年11月25日入院，3年前无明显诱因出现月经量增多，经期延长，周期缩短(3/28～7/18)，经期下腹部持续性疼痛，并伴有恶心及肛周左腿内侧放射性疼痛。2004年9月20日B超示：子宫粘膜下肌瘤，行宫腔镜检示：宫腔7 cm于左后壁宫底处有一4 cm×5 cm×4 cm有血运的肌瘤样组织，行诊刮送病检示：宫内容物符合胎盘部位滋养细胞肿瘤。患者17岁结婚,G5P4,人工流产1次,末次产为1992年人工流产，未避孕。入院查体：心肺未闻及明显异常，妇检：外阴已婚已产型，阴道畅，粘膜光滑，宫颈光滑，口闭，无举痛，无紫蓝色结节，子宫中位，正常大小,质地软，表面光滑，活动可，无压痛，双附件未及明显包块。辅助检查：血清HCG为阴性。血清E2、T、FSH、LH、P、PRL，肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA153、CA199均在正常值范围内。胸片未见明显异常。B超子宫后壁肌层及宫腔内回声分布不均，宫腔中部可见一3 cm×2 cm×2 cm中等回声、边界清、血流丰富的肿块。子宫后方及左侧宫旁周围组织可见低回声。于12月8日行手术，术中见子宫饱满略大、质软、表面光滑，子宫后壁与直肠粘连，左侧附件粘连于子宫左侧后壁，双侧附件外观形态正常，活检为正常卵巢组织，故行全子宫切除术。术后切开子宫，于宫底部可见一5 cm×4 cm×3 cm大小暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚,未见侵犯肌层, 病理检查：胎盘部位滋养细胞肿瘤及子宫粘膜下平滑肌瘤。术后随诊。
2 讨论
PSTT一般呈良性经过,约10%～15%表现为恶性，病死率约20%[1]，临床主要症状为闭经和阴道出血,发生率分别为74%和78%,闭经1个月至1年不等,出血多为少量连续出血,半数以上子宫增大[2]。本例合并子宫粘膜下肌瘤出现月经量增多。在PSTT的影像学诊断上以B超检查应用最广,一般显示:子宫增大,腔内未见胚囊,肌层内多个囊性结构或类似子宫肌瘤的回声,或腔内见光点紊乱区。彩超显示子宫和病灶血流丰富,低阻抗血流图像是PSTT的一个特点[3]，本病例符合其特点。诊断必须根据病理检查结果，肿瘤细胞起源于中间型滋养细胞，镜下细胞形态较复杂,呈圆形、多角形或梭形,胞浆丰富,呈异染性。核分裂相计数平均为2/10个高倍视野,异型核分裂相极少找到。免疫组化染色HPL呈弥漫性表达，强于HCG的表达，P53基因产物、EGF2R(上皮生长因子受体)和Ki67增殖，相关抗原高表达,bcl2无表达[4]。PSTT对化疗和放疗不敏感,以手术治疗为主,化疗为辅。原则切除所有病灶，因病变多局限在子宫，大部分行经腹的全子宫切除术和(或)单侧的输卵管卵巢切除,术中肉眼观察若卵巢正常可保留。若患者有生育要求，病变局限在子宫尤其是突向宫腔的息肉型，如各项预后指标提示无高危因素，经反复刮宫血，HCG可降到正常范围以下，且患者能密切随访可行刮宫保留子宫，如血HCG不能迅速下降则切除子宫。因各项预后指标的意义并非十分肯定，且PSTT的细胞分化行为难以预测，故应慎重选择。化疗与放疗在转移与复发病例中可能起重要作用, EMA/CO与EMA/EP为目前首选化疗方案。PSTT一般预后良好，但也有少数复发转移者,预后不良。治疗体会：(1)应提高对胎盘部位滋养细胞肿瘤的认识,特别是要与绒癌、超常胎盘部位反应(合体细胞子宫内膜炎) 鉴别。(2)对胎盘部位滋养细胞肿瘤患者应高度重视，严密随访,及时发现可能发生的转移。
参考文献
1 King LA,Okagaki T,Twiggs LB.Resolution of pulmonary metastases with chemotherapy in a patient with placental site trophoblastic tumor.Int J Gynecol Cancer，1992，2:328331.
2 曹泽毅.中华妇产科学.第1版北京:人民卫生出版社,1999.2044.
3 Sumi Y,Ozaki Y,Shindoh N,et al.Placental site trophoblastic tumor:imaging findings.Radiat Med，1999，17:427430.
4 Vardar MA,Altintas AL.Placental site trophoblastic tumor1 Principles of diagnosis,clinical behaviour and treatment.Eur J Gynaecol Oncol,1995，16:290295.
作者单位： 830001 乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院妇科
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