老年胃十二指肠穿孔53例外科诊治分析
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我院外科1995～2004年共收治胃十二指肠急性穿孔的老年患者53例，其中行手术治疗52例，死亡5例，现将诊治情况分析报告如下。
1 临床资料
本组53例中，男48例，女5例，年龄60～88岁，平均69.2岁。其中胃溃疡穿孔15例，十二指肠溃疡穿孔26例，胃癌穿孔12例。本组病例中，31例有上腹部慢性疼痛史，19例曾行内窥镜检查，发现胃十二指肠溃疡16例，胃癌2例。本组病例均以程度不同的腹痛就诊，无突发疼痛史18例(34%)，全腹压痛并有“板样”肌卫28例(52.8%)，有休克表现5例(9.4%)。血白细胞计数低于10×109/L 26例(49%)，腹部透视显示隔下有游离气体12例(79.2%)。入院诊断明确者44例，诊断不明或误诊9例(17%)，4例以急性阑尾炎急诊手术，另有5例分别以急性胆囊炎、急性胰腺炎和肺部感染住院，6～12 h后修正诊断。本组病例伴有1种以上的并存病36例(64.1%)，其中慢性支气管炎、肺气肿21例，高血压15例，冠心病13例，糖尿病11例，脑血管意外2例。53例中1例因入院前已确诊胃癌晚期拒绝手术，52例行手术治疗，其中行穿孔修补术24例，胃部分切除术28例。术后并发上消化道出血4例，吻合口漏和十二指肠残端漏各1例，急性功能性胃肠排空障碍4例，隔下感染2例，肺部感染3例，切口裂开2例，多系统器官衰竭3例。死亡5例，病死率9.4%，3例死于MOSF，1例死于十二指肠残端瘘，1例死于肺部感染。
2 讨论
上消化道急性穿孔是常见的外科急腹症之一，发作突然，程度剧烈，腹膜炎体征明显，诊断一般不困难。但老年人机体反映差，对疼痛感觉相对迟钝，且腹壁肌肉萎缩，当穿孔引发急性腹膜炎时，部分患者的临床表现可不典型，且年龄越大，比率越高。同时由于机体对炎症的应激反应差，炎症的程度与白细胞的升高不成比例，本组患者血白细胞计数低于10×109/L者占49%，如腹部透视未见隔下有游离气体，容易造成诊断不明或误诊。此外，并存病多也是导致老年人上消化道急性穿孔容易出现误诊的另一原因。本组病例有9例误诊，误诊率达17%。腹部透视是本病必要的检查，但部分病例可无气腹出现，对于高度怀疑病例，可自胃管注气500 ml，本组有6例使原无气腹者显现隔下有游离气体。此外B超检查、腹腔穿刺对明确诊断都有帮助。只要我们对老年人急腹症有深入的认识，态度慎重，检查仔细，就能显著降低本病的误诊率。关于手术方式的选择，目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔多采用穿孔修补术或胃大部分切除术，对癌性穿孔原则上行胃大部分切除术。本组36例十二指肠溃疡穿孔有8例(31%)，15例胃溃疡穿孔有13例(87%)，12例胃癌穿孔有11例(91%)，均行胃大部分切除术。对于老年人上消化道穿孔，作者认为术式的选择以下几点值得考虑：(1)病灶的大小和深度：大而深的溃疡，纤维组织增生多，单纯修补难以缓解术后疼痛及并发症的再发生；(2)从穿孔发生至就诊的时间超过8 h则腹腔感染逐渐加重，术式选择以修补为妥；(3)穿孔的部位：由于胃壁肌层较厚，发生穿孔常提示局部病变严重，而且约有5%的胃溃疡有发生恶变的可能性，临床上部分胃溃疡与溃疡型胃癌也难以鉴别，故如条件许可，胃穿孔应行胃大部分切除术；(4)老年人由于并存病多，器官功能下降，创伤修复能力减退，术者必须树立强烈的安全意识，要尽可能清除腹腔的污染，又要尽量减轻对腹腔脏器的侵扰，防止随便扩大手术。总之，对术式的选择应体现个性化，因人而异。患者从穿孔发生至手术治疗的时间是决定疾病预后的最重要因素之一。穿孔时间越长，腹腔感染越严重，全身中毒情况也越深，容易发生休克。此类休克往往是大量体液丢失、感染中毒和老年人心肺功能降低所产生的综合因素所致，治疗困难。本组病例死亡5例，病死率9.4%，其中4例术前有休克表现。本组资料还显示，穿孔时间超过24 h以上的患者，如吻合口出血、十二指肠残端瘘、腹腔残余感染、胃排空障碍、切口裂开、肺不张、肺部感染等术后并发症也明显增多。因此，尽早明确诊断，及时手术治疗，是改善本病预后的关键。年龄大、并存病多都不应成为手术绝对禁忌证。当然，选择合理的术式、加强围手术期重要脏器的功能监护及并存病的治疗，正确使用抗生素和加强营养支持治疗也是减少并发症降低病死率的重要因素。
作者单位： 750001 宁夏回族自治区银川市第二人民医院
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