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编号:11093472
急诊绿色通道在抢救急性心肌梗死患者中的应用
http://www.100md.com 2006年2月1日 何晓兰
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    参见附件(89KB,1页)。

     急性心肌梗死是急诊科的常见疾病,病情危急,病死率高。近年来急性心肌梗死的治疗取得了令人瞩目的进展,治疗的“时间窗”对挽救濒死心肌具有重要意义。因此,在抢救过程中需要有一套有别于其他急诊抢救的程序以减少诊断、治疗过程中不必要的时间浪费。我科自2003年以来,结合我院的实际情况确定专门的急性心肌梗死绿色通道,该通道24 h开放,实施以来,共抢救急性心肌梗死53例,报告如下。

     1 资料及方法

    1.1 一般资料 自2003年1月至2005年6月在我科确诊的急性心肌梗死患者共53例,其中男41例,女12例;年龄42~89岁,平均年龄65.5岁。即往有冠心病史39例,高血压病史31例,糖尿病史10例。表现为心前区及胸骨后疼痛者38例,急性左心功能紊乱者11例,出现心跳骤停者3例,出现各种室性心律失常,需要紧急处理者11例;心源性休克8例,表现为不典型症状者5例。发病至达到医院急诊科时间:2 h以内者9例,2~6 h以内者39例,6~12 h者5例。

    1.2 急性心肌梗死的诊断标准 根据WHO的标准心肌梗死的诊断必须具备下列3项中的2项:(1)胸痛或不适的临床表现。(2)连续的心电图演变。(3)心肌损伤标志物的升高。

    1.3 急性心肌梗死的治疗方法 采用静脉溶栓或急诊经皮冠状动脉内成形术(PTCA)。

    1.4 溶栓治疗适应证 (1)持续性胸痛大于0.5 h,含服硝酸甘油症状不缓解。(2)相邻两个或多导联ST段抬高,在肢体导联大于0.1 mV,胸导大于0.2 mV。(3)发病小于或等于6 h者。(4)若患者来院已发病6~12 h,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。(5)年龄小于70岁。70岁以上的高龄患者,应根据梗塞范围,一般情况,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异谨慎选择。

    1.5 急诊PTCA的适应证 (1)持续性胸痛超过30 min。(2)胸痛发作在24 h内。(3)心电图成组导联ST段抬高。(4)梗死相关血管的心肌梗死溶栓(TIMI)血流小于2级。

    1.6 急诊绿色通道的特点 (1)心内科或重症监护病房24 h无条件收治急性心肌梗死患者,心导管室24 h待命。(2)各项检查立即进行。(3)先预交部分费用。病情危急、确实是需要立即救治者,由医院总值班鉴定认可后进行。(4)在急性重症监护室或心导管室内直接进行。(5)急诊科与心内科协同抢救。

    1.7 该方案具体运作包括以下两个阶段 (1)第一阶段为诊断阶段:所有缺血性胸痛患者到急诊科后立即给予吸氧,建立静脉通路及持续心电监测,15 min内完成心电图检查报告及病史的采集,静脉滴注硝酸甘油,采集血液标本。如果通过病史和心电图可以明确诊断,则进入第二阶段(治疗阶段)。如果还不能明确诊断则等待心肌标志物检测结果,包括心肌酶和肌钙蛋白Ⅰ,同时动态观察心电图;若仍不能明确诊断,则继续复查心肌酶和心电图,同时观察患者病情变化,直到明确或排除诊断。(2)第二阶段为治疗阶段:诊断一旦明确,立即予以阿司匹林0.3 g嚼服,疼痛剧烈者予以止痛。同时向患者家属交待病情,将准备采取的治疗方法交代清楚。根据患者情况,分别采取急诊PTCA加冠脉支架植入术、静脉溶栓或保守治疗。导管室工作人员必须15 min内到位,静脉溶栓转入急诊ICU或心内科病房进行。

     2 结果

    2.1 诊断情况 53例患者,入院后0.5 h以内确诊者9例,在~2 h确诊者20例,~6 h确诊者17例,~12 h确诊者4例,12 h以上者3例。

    2.2 治疗情况 53例患者在到达医院后2 h内得到治疗者7例,~6 h得到治疗者37例,~12 h得到治疗者5例,>12 h得到治疗者4例,其中接受急诊PTCA、加冠脉内支架植入术者12例,无1例死亡,急诊静脉内溶栓37例,死亡2例,保守治疗4例,死亡2例。

     3 讨论

    冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,根据动物实验,这一时间窗大约为6 h,在该时间窗内使冠状动脉再通可挽救濒临坏死的缺血心肌,可明显降低急性心肌梗死的病死率,而目前急性心肌梗死的再灌注治疗:如溶栓治疗、介入治疗疗效确实。在临床症状出现后越早进行再灌注治疗,患者的治愈率越高。我科制定的急性心肌梗死绿色通道,目的就是尽最大可能减少心肌梗死患者在诊断、转运、治疗过程中时间的浪费,使心肌梗死患者在可救治的“时间窗”内及时得到救治。该通道的建立,强化了急诊医护人员在急诊心肌梗死诊断治疗的时间观念,将以最快的速度明确或排除心肌梗死的诊断,并以最迅速的方式使大部分患者得到有效治疗。急性心肌梗死绿色通道在急诊医学中的应用,对探索一种既符合国情,又结合医院实际情况的急救模式,维护医院的急诊医疗秩序起着一定的积极作用。我们提倡开放急性心肌梗死诊断治疗绿色通道,借鉴急性心肌梗死绿色通道开放的成功经验,可使其它急危重症亦得到有效治疗。

    作者单位: 410006 湖南省长沙市第四人民医院急诊科

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