丁丙诺啡联合氟哌利多应用于术后硬膜外镇痛的体会
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硬膜外患者自控镇痛(PCEA)已在临床广泛应用，但其价格昂贵，在基层医院应用较为困难，我院于2003年1月至2004年1月，选择43例患者应用丁丙诺啡联合氟哌利多进行术后镇痛，其价格能为大众接受，效果较满意，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、无心肺等器官病史患者43例，年龄16～65岁，体重40～65 kg。胆囊切除胆总管切开管引流术3例，胆囊切除术2例，剖宫产15例，子宫全切10例，混合痔外剥内扎术6例，肛周脓肿切开引流术5例,右股骨干囊性骨瘤切除术1例，胃癌根治术1例。
1.2 方法 连续硬膜外阻滞38例，全麻+硬膜外阻滞5例。药液配制：2%利多卡因2 ml+氟哌利多2.5 mg+丁丙诺啡0.15 mg，术毕或硬膜外末次应用局麻药30 min后硬膜外一次性注入以上药液。
1.3 镇痛标准及观察内容 疼痛程度评价采用视觉模拟评分(visual analog scale,VAS):0～2分为优，术后患者切口无疼痛；3～4分为良，有时切口轻度疼痛，但无需增加镇痛药物；5～6分为差，切口疼痛剧烈，需追加剂量或肌肉注射镇痛剂；大于7分为无效，需改用其他镇痛方法。记录6、12、24及48 h镇痛疗效，同时观察记录出现的副反应，如：心率、恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡、面色潮红、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。
1.4 镇痛效果 VAS评分0～2分25例，3～4分18例，没有差、无效病例，所有患者术后镇痛均达到基本满意水平。评分3～4分的9例患者均为肛周手术后患者，术后换药时切口处疼痛，但均能耐受，无需追加剂量和应用其他镇痛剂。观察心率、血压无明显变化，无呼吸抑制发生。有1例出现锥体外系症状，经肌肉注射安定后好转。
2 讨论
丁丙诺啡为蒂巴因的半合成衍生物，是一种μ受体的激动剂，对μ受体的亲和力为吗啡的5倍，亲脂性高，其脂溶性为吗啡的50倍，进入体内后迅速分布到脑和其他组织，与血浆蛋白结合率为96%，生物利用度接近100%，消除半衰期3 h，故其作用时间长，至少维持6～8 h。用于硬膜外术后镇痛，其强度为吗啡的8倍，有较强的镇痛作用[1]。在肝内几乎完全代谢，经胆汁排泄，随粪便排出。此药可使呼吸抑制、心率减慢、血压轻度下降，但对心排出量和外周阻力无明显影响。观察未见明显心率减慢、血压变化、呼吸抑制、恶心、呕吐。丁酰苯类药物，是强效镇静镇吐药，具有多巴胺及5HT3受体拮抗作用，其镇吐作用是氯丙嗪的700倍，作用机制是通过阻滞中枢神经系统的多巴胺受体，其硬膜外给药抑制恶心、呕吐效果优于静脉给药[2]。但该药可产生嗜睡及锥体外系症状等副作用，与剂量有关。目前，为减少镇痛引起恶心呕吐发生率的新途径是将抗吐药与阿片类镇痛药同时经硬膜外给药，研究表明可降低恶心呕吐的发生率。本组有1例子宫全切的患者术中应用氟哌利多5 mg，术后镇痛硬膜外追加1次，共计10 mg，出现锥体外系症状，给予安定10 mg肌肉注射后好转。锥体外系症状的发生可能是因为进入脑脊液，经过循环在中枢神经的浓度大大提高，阻滞黑质纹状体通路的多巴胺受体，使纹状体乙酰胆碱功能占优势，引起锥体外系症状。应用安定、东莨菪碱等药物可以在中枢神经系统阻断胆碱能受体，减弱纹状体内胆碱能神经元的作用，迅速逆转锥体外系症状。未插尿管行硬膜外镇痛易发生尿潴留，以下肢手术和老人发病率高。本组肛周脓肿及混合痔手术的患者有4例出现尿潴留，分析原因可能由于精神过于紧张或硬膜外麻醉后骶部副交感神经被阻滞；另外阿片类激动剂可增加输尿管张力，并使膀胱括约肌收缩，导致排尿反射性障碍或肛门部手术疼痛刺激，敷料填塞过紧压迫尿道引起不同程度的尿潴留。该4例均导尿治疗。其他7例肛周手术后患者可自行排尿，其余患者均于手术前、后置尿管。丁丙诺啡联合氟哌利多应用于术后硬膜外镇痛效果满意，且副作用小，患者易于接受，临床应用有一定价值，但老弱患者、颅脑损伤、呼吸抑制患者慎用。本组临床观察的病例较少，故有待于进一步深入研究。
参考文献
1 孙定人，张石荣，梁之江，主编.国家临床新药集.第1版.北京:中国医学科技出版社，2001.85.
2 孙红斌,顾恩华.PCA镇痛的相关药理学进展.中国疼痛医学杂志,2003,3:167169.
作者单位： 072750 河北省涿州市华丰医院麻醉科
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